СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ: БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД

Аннотация:

Резюме: Работа посвящена изучению предикторов формирования суицидального поведения у психически больных с позиции биопсихосоциального подхода. В исследовании представлено всестороннее рассмотрение факторов, взаимосвязанных с формированием суицидального поведения на клинико-психопатологическом, социально-психологическом, семейно-средовом и психодинамическом уровнях. Проведено исследование 103 стационарных больных эндогенными психозами (27 чел. с суицидальными попытками в анамнезе и 76 чел., никогда не проявлявших суицидального поведения). Сопоставлены результаты исследования трех групп характеристик - клинико-психопатологических, социально-психологических и психодинамических, в двух сравниваемых группах. Для объективизации результатов использовался комплекс экспериментально-психологических методик (7 тестов). Полученные результаты подтверждают многофакторный генез суицидального поведения у больных эндогенными психозами; значительное влияние семейно-средовых, морбидных и глубинно-психологических факторов в формировании суицидального поведения, что требует комплексного терапевтического подхода. Факт суицидальной попытки в анамнезе, должен рассматриваться как важнейший фактор риска суицида в дальнейшем. Представлены психотерапевтические рекомендации. Ключевые слова: психодинамические факторы суицидального поведения, факторы риска суицида, суицид у психически больных. Первые исследования в области суицидального поведения у лиц (из общей популяции) связаны с именем Э.Дюркгейма, автора социокультуральной концепции, постулирующей зависимость совершения суицида от степени интеграции индивида в какую-либо общественную структуру или от состояния интеграции самого общества, резкая болезненная трансформация которого, может сопрягаться с ответными всплесками суицидальной активности. Эти выводы были признаны хотя и подтвержденными, но имеющими достаточно односторонний характер. В дальнейшем был выдвинут ряд концепций, опирающихся на тот или иной теоретический подход к проблеме, который получил освещение в работе В.А.Руженкова и соавт., представивших анализ основных концепций - психологических, анатомо-антропологических, генетических, биохимических, психопатологических, интегративных. Продолжение исследований в этой области проходило в русле уточнения и детализации факторов риска суицида. Выявлено значение индивидуально-психологических особенностей в виде повышенной тревожности, агрессивности, склонности к делинквентности и алкоголизации индивидуумов, снижения у них толерантности к эмоциональным нагрузкам, нарушения самооценки и коммуникативных структур, нарушения восприятия ценности жизни и дезадаптивного характера механизмов психологической защиты. Выделены общие эмоциональные, когнитивные и поведенческие паттерны, характеризующие суицидную попытку или суицид. При этом, согласно точке зрения Э.С.Шнейдман, цель суицида - нахождение решения проблемы; задача суицида - прекращение её осознавания; стимул к суициду - невыносимая душевная боль; стрессор при суициде - фрустрированные психологические потребности; доминирующие чувства - беспомощность и безнадежность; амбивалентность внутреннего отношения к суициду; сужение когнитивной сферы, преобладание копинг-стратегии «бегство»; наличие искаженной коммуникации для сообщения о своем намерении; соответствие суицидального поведения общему стилю поведения в жизни. В последнее время суицидальное поведение рассматривается рядом авторов как непрерывный процесс, в основе которого лежит наследственная предрасположенность к нему, реализуемая через воздействие комплекса различных средовых и субъективно значимых факторов. При этом некоторые исследователи придают большее значение генетическому фактору, рассматривая суицидальное поведение как суицидальный процесс со своей динамикой и этапностью развития. Другие авторы считают более значимыми средовые факторы, рассматривая индивидов с суицидальным поведением из популяции в целом как лиц с непсихотическими психическими расстройствами многофакторного генеза, проявляющиеся либо в острой форме - «реакции короткого замыкания», либо в пролонгированной форме -«реакции дезадаптации». В современных концепциях суицидального поведения, признающих его многофакторный (биологический, социальный и индивидуально-психологический) характер, наибольшее значение придается социально-экономической и психологической дезадаптации личности в усложняющихся условиях жизни. В отечественной суицидологической практике разработаны многоступенчатые мероприятия по превенции, медикации, психотерапии и реабилитации лиц с суицидальным поведением (из общей популяции), что предполагает совместную скоординированную работу многих специалистов и служб. Иная ситуация складывается, когда речь идет о пациентах-суицидентах с психическими расстройствами психотического уровня. Суицидальные попытки у психически больных традиционно включаются в общую картину психоза и рассматриваются исключительно как корреляты тяжести психического заболевания, осложняющие прогноз и почти неизбежно приводящие к госпитализации, а также к интенсификации лекарственной терапии. Так, Э.Дюркгейм рассматривал варианты суицидов у психически больных только в рамках психопатологических переживаний (маниакальное самоубийство, то есть обусловленное бредом или галлюцинациями; самоубийство меланхоликов; самоубийство одержимых навязчивыми идеями; автоматическое или импульсивное самоубийство). Позднее эта классификация была существенно переосмыслена и расширена, в связи с чем выделены следующие основные варианты: 1) психогенный суицид (непсихотический, реалистический); 2) психотический суицид; 3) аутистически-рационалистический (обусловленный нарастающей аутизацией, негативными личностными изменениями); 4) смешанный тип суицида. Н.И.Распопова, наблюдая пациентов, госпитализированных впервые в стационар по поводу суицидальной попытки, значительно детализировала и расширила эту классификацию за счет включения личностных и ситуационных факторов. Тем не менее, следует отметить, что, несмотря на прояснение ведущих элементов механизма суицидального поведения в рамках концепции «синдром-личность-ситуация», в практической деятельности психиатров сохраняется невысокая возможность прогнозирования суицидального поведения психически больных в условиях длительного течения психического заболевания. Это связано с тем обстоятельством, что суицидальные попытки часто совершаются вне собственно психотических проявлений заболевания, во внешне нейтральной ситуации, неожиданно для ближайшего семейного окружения и медицинских работников, что делает очевидной необходимость не только комплексного подхода к изучению суицидального поведения этой группы больных, но и его понимания с позиции психодинамически ориентированного психологического подхода. При этом следует учитывать, с одной стороны, специфику психопатологической симптоматики и личностных реакций, имеющих прямое отношение к суициду, а с другой стороны - особенности имеющегося у больного преломления и личностной переработки болезненных переживаний и реальных обстоятельств, а также субъективные искажения в восприятии значимых для него отношений. Это требует всестороннего рассмотрения факторов, взаимосвязанных с формированием суицидального поведения, на клинико-психопатологическом, социально-психологическом, семейно-средовом и психодинамическом уровнях. Не случайно многие авторы считают, что в рамках глубинно- психологического (психодинамического) подхода возможно более глубокое понимание как психического функционирования больных эндогенными психозами в целом, так и более полное раскрытие внутренних (включая суицидальных) мотивов поведения, что, безусловно, может способствовать разработке эффективных интегративных стратегий оказания лечебной и профилактической помощи этим пациентам. Цель исследования - изучение роли морбидных, семейно-средовых и глубинно-психологических факторов, взаимосвязанных с суицидальным поведением больных эндогенными психозами. Материал и методы исследования: В работе использовались клинический, клинико-психологический и статистический методы. Для объективации результатов использовался комплекс экспериментально-психологических методик: 1) шкала оценки психопатологических симптомов, включающая 18 биполярных характеристик для регистрации негативных и позитивных симптомов, с градацией каждого признака в диапазоне от 1 до 6 баллов; 2) «Гиссенский личностный тест»; 3) тесты SBAK [self-assessment of defense concepts, German version, SBAK] и FKBS [defense mechanisms test, German version, FKBS], отражающие динамику защитных психологических механизмов; 4) копинг-тесты Lazarus'а и SVF [coping mechanisms inventory, German version, SVF], отражающие динамику совладающего поведения в затруднительных жизненных ситуациях; 5) тест GAF [Global Assessment of Functioning Scale] - оценка социально психологической адаптации в трех сферах: учебно-производственной, семейной и индивидуально-психологической. Статистическая проверка проводилась методом сравнения средних при помощи Т-критерия при предварительной проверке выборок на гомогенность дисперсий при разночисленных выборках. Обследовано 103 больных, проходивших лечение в психиатрическом отделении НИПНИ им. В.М.Бехтерева. Распределение обследованных больных по типу течения заболевания представлено. У 43,7% обследованных больных выявлена наследственная отягощенность теми или иными психическими заболеваниями, у 11,8% больных отмечено наличие суицидов в роду. Длительность заболевания по группе в целом составила 51,1±5,0 мес. Начало заболевания было острым у 45,6% больных, постепенным у 54,4%. Наличие провоцирующих факторов в развитии заболевания отмечалось у 43,7% больных. Каждый больной в среднем перенес 2,4±0,2 приступа или обострения заболевания, среднее число госпитализаций составило 2,0±0,2. Среди обследованных пациентов 27 человек (26,2%) имели суицидальные попытки в анамнезе (основная группа) и 76 человек (73,8%) никогда не обнаруживали суицидального поведения (группа сравнения). Все совершенные суицидальные попытки у больных основной группы имели место в состоянии ремиссии, то есть не могли быть отнесены к психотическому варианту суицидального поведения. Экспериментально-психологическое исследование больных проводилось дважды: при поступлении и при выписке из стационара. Результаты В соответствие с задачами исследования были сопоставлены результаты исследования трех групп характеристик: морбидных (клинико-психопатологических), семейно-средовых и глубинно-психологических (психодинамических) в основной группе (больные с суицидальными попытками в анамнезе) и сравнительной группе (больные без суицидального поведения в анамнезе). Анализ клинико-психопа-тологических характеристик проводился на основании тщательного изучения истории заболевания пациентов, наследственной отягощенности той или иной психической патологией, клинической оценки тенденций течения заболевания и ведущих психопатологических синдромов, характеризующих активный период заболевания. Для объективизации данных, отражающих психическое состояние пациентов в момент исследования, использовалась модифицированная «Оценочная психопатологическая шкала». Не выявлено статистически достоверных различий в двух сравниваемых группах по возрасту (23,6±1,0 и 27,2±0,9), степени наследственной отягощенности психическими заболеваниями, в том числе заболеваниями депрессивного спектра, а также по факту совершения суицидов среди ближайших родственников. Средняя длительность заболевания в основной и сравнительной группе составила 49,4±8,3 мес. и 51,7±6,1 мес., число госпитализаций 2,4±0,4 и 1,8±0,3, среднее число перенесенных приступов 2,7±0,4 и 2,3±0,3. Суммарная оценка психопатологической симптоматики в баллах при поступлении и при выписке в двух сравниваемых группах не имела достоверных различий; также не было выявлено различий по уровню депрессивной симптоматики при выписке. Однако анализ алгоритма лечения в двух сравниваемых группах выявил определенные различия, хотя они и не достигали уровня статистической значимости. В частности, интенсивность лечения антидепрессантами, транквилизаторами, использования электро-судорожной терапии были несколько выше в группе больных с суицидальным поведением в анамнезе, а в сравнительной группе несколько чаще применялись нейролептики, тимостабилизаторы и ноотропы. В то же время выявлены статистически достоверные различия показателей в двух сравниваемых группах больных по следующим шкалам оценочной психопатологической шкалы: «дереализация-деперсонализация», «повышенное настроение», «нарушение сна», «нарушение аппетита», «нарушение мышления», «ипохондричность», «отсутствие интереса к работе», «упрямство» и «конфликтность». Так, в основной группе (наличие суицидального поведения в анамнезе) при поступлении выявлены более высокие показатели дереализации-деперсонализации (р<0,01), а при выписке - более высокие показатели по шкалам «отсутствие интереса к работе» (р<0,02), «повышенный аппетит» (р<0,02), «дереализация-деперсонализация» (р<0,01), а также «патологическое упрямство, внутреннее противодействие внешним влияниям» (р<0,04) и «склонность к конфликтам» (р<0,01). У больных сравнительной группы (без суицидального поведения в анамнезе) при поступлении более высокие показатели были по шкалам «повышенное настроение» (р<0,02), «нарушение сна» (р<0,05), «нарушение мышления» (р<0,02), «ипохондричность» (р<0,03). Комплаенс (в отношении лекарственной терапии) в группе больных с суицидальным поведением в анамнезе был достоверно ниже (р<0,01), но, одновременно, эти пациенты были более мотивированы на психотерапию, в связи с чем в этой группе несколько чаще дополнительно проводилась индивидуальная психотерапия, в то время как в сравнительной группе психотерапевтические занятия ограничивались групповыми их формами. Таким образом, у больных основной группы преобладала депрессивно-дереализационно-деперсонализационная симптоматика, имеющая «сквозной» характер на всем протяжении лечения с незначительной динамикой в процессе психофармакотерапии, имела место тенденция к неполным ремиссиям, дезадаптивным особенностям поведения и более низкому комплаенсу. Для больных сравнительной группы характерно преобладание дисгармоничных маниакально-подобных синдромов с нарушениями мышления, ипохондричностью при поступлении, тенденцией к инверсии аффекта с формированием субдепрессивной симптоматики на этапе выписки. Иными словами, в первом случае доминировала тенденция к затяжному или непрерывному течению с ведущим синдромом деперсонализации- дереализации, а во втором случае - тенденция к биполярности, фазности аффекта, что априорно соотносится с более благоприятным прогнозом. Особенности терапевтической мотивации и психотерапевтических предпочтений пациентов двух сравниваемых групп были, возможно, обусловлены большей выраженностью у пациентов с суицидами в анамнезе психологических проблем и личностной неудовлетворенностью. Анализ семейно-средовых факторов позволил увидеть, что одинокое проживание составило 7,4% и 9,2% в сравниваемых группах, что свидетельствует об отсутствии между ними различий по данному показателю. Сравниваемые группы не имели также достоверных различий по факту перенесенных острых стрессов (1,5 и 1,4 соответственно). В то же время статистически достоверные различия были по показателю семейного статуса: проживали с родителями 88,9% больных основной группы и 57,9% больных сравнительной группы; только 3,7% больных основной группы имели свою семью по сравнению с 32,9% больных без суицидального поведения в анамнезе. Помимо этого, выявлены статистически достоверные различия показателей по двум характеристикам семейной атмосферы: «эмоциональная поддержка» и «неприятие больного». У больных основной группы выявлен более низкий уровень эмоциональной поддержки в семье (р<0,05) и более высокий уровень показателя «неприятие больного» в семье (р<0,03). Таким образом, можно предположить меньший уровень зрелости и самостоятельности у больных основной группы, что проявляется в неготовности создать собственную семью и, одновременно, меньшем уровне принятия и поддержки в родительской семье. При использовании теста GAF выявлены статистически достоверные различия показателей социально-психологической адаптации в двух сравниваемых группах. В основной группе выявлены более низкие показатели адаптации в семейной сфере при поступлении (р<0,01), более низкие показатели адаптации в индивидуально-психологической сфере («самоконтроль», «принятие себя») при поступлении и при выписке (р<0,01), а также более низкие показатели адаптации в учебно-производственной сфере при поступлении и при выписке (р<0,01). При анализе копинг-поведения больных в двух сравниваемых группах выявлены статистически достоверные различия показателей по шкале «самоконтроль» (копинг-тест Lazarus'а), а также по шкалам «снижение масштаба переживаний» и «отвлечение от ситуации» (копинг-тест SVF). У больных основной группы выявлены более низкие, чем в сравниваемой группе, показатели по шкале «самоконтроль» (р<0,04), что свидетельствует о недостаточности усилий по регулированию своих чувств и действий, тенденции к несоблюдению социальных норм. Это согласуется с выявленным у больных основной группы более низким показателем комплаенса (р<0,01) при выписке. В основной группе выявлен также более низкий рейтинг копинг-стратегий «снижение масштаба переживаний» (р<0,02) и «отвлечение от ситуации» (р<0,01), что свидетельствует о повышенной фиксации на фрустрирующих факторах и обстоятельствах. Таким образом, копинг-поведение больных основной группы характеризовалось сочетанием низкого самоконтроля с повышенной фиксацией на травмирующих факторах, нарушением комплаенса, что способствовало более быстрой разрядке у них аффективных импульсов, детерминирующих суицидальное поведение. Анализ глубинно-психологических (психодинамических) показателей включал исследование психодинамических конфликтов и защитно-приспособительного профиля у больных двух сравниваемых групп. Типология и описание основных психодинамических конфликтов у больных эндогенными психозами подробно изложены в литературе. У больных основной группы достоверно чаще выявлялся конфликт «симбиоз-враждебность» (30,8% больных основной группы и 6% больных сравнительной группы, соответственно; р<0,01). Не выявлено статистически достоверных различий показателей функционирования защитных механизмов у больных в двух сравниваемых группах (как при поступлении, так и при выписке). Однако сквозной характер феномена дереализации-деперсонализации, часто рассматриваемый как имеющий защитный психологический характер, возможно интерпретировать как маркер длительной и выраженной интрапсихической проблематики, как проявление большей напряженности механизмов психологической защиты у больных основной группы. Обсуждение и выводы: По данным проведенного исследования, суицидальное поведение больных эндогенными психозами было обусловлено сочетанием нескольких групп факторов: морбидных (клинико-биологических), семейно-средовых и глубинно-психологических (психодинамических). При этом социально-психологические и психодинамические детерминанты суицидального поведения у больных эндогенными психозами в значительной степени схожи с таковыми у здоровых лиц. Ведущими морбидными факторами являлись тенденции затяжного или непрерывного течения заболевания с преобладанием менее острой, чем у больных сравниваемой группы, психопатологической симптоматики и последующими неполными ремиссиями с проявлениями деперсонализации-дереализации. Не нашло подтверждения влияние наследственной отягощенности заболеваниями депрессивного спектра на формирование суицидального поведения. Не установлено также влияние острого внешнего стресса на формирование суицидального поведения. Ведущими семейно-средовыми факторами, сопряженными с суицидальным поведением, являлись отсутствие эмоциональной поддержки в семье и неприятие больного ближайшим семейным окружением, а также изоляция пациента в семье. Среди личностно-поведенческих характеристик наибольшее значение имело сочетание низкого самоконтроля, импульсивности и повышенной фиксации на фрустрирующих обстоятельствах, низкие адаптивные возможности, наличие психодинамических конфликтных констелляций по типу «симбиоз-враждебность» и формирование защитного феномена дереализации-деперсонализации. Наш психотерапевтический опыт работы с пациентами исследуемой группы позволяет следующим образом описать ведущий психодинамический конфликт. Основу составляют противоречивые тенденции: с одной стороны - потребность в зависимости, привязанности, опеке и любви, а с другой - блокировка этой потребности страхом излишнего контроля и «поглощения со стороны объекта». В связи с этим попытки со стороны значимого для пациента объекта проявлять заботу о нем - вызывают враждебность и недоверие, воспринимаются как внешний контроль, вызывают желание соблюдать дистанцию. Одновременно попытки со стороны объекта принять в отношении больного дистанцию и поощрять его самостоятельность вызывают отчаяние и гнев, так как расцениваются как отвержение и отказ в любви. В этой противоречивой констелляции симптом болезни часто создает некий баланс этих противоречивых отношений и активно, хотя бессознательно, поддерживается пациентами в целях сохранения такого неустойчивого равновесия. Можно предположить, что у больных эндогенными психозами, склонных к суицидальному поведению, формируется своеобразный «порочный круг»: недостаточно осознаваемые интрапсихические конфликтные переживания способствуют поддержанию и стойкости развившегося психопатологического синдрома дереализации-деперсонализации, который носит, в целом, защитный характер, хотя и имеет лишь частичный эффект, камуфлируя конфликт и заменяя его болезненными переживаниями. В результате происходит некоторое снижение тревоги и дискомфорта, однако, без улучшения адаптации. При этом отмеченные выше особенности приспособительного поведения в сочетании с характеристиками семейной атмосферы приводят к усилению явного семейного конфликта, который приводит к ещё большему отчуждению, отторжению больного и углублению его внутриличностной проблематики. Исходя из этих представлений, суицидальное поведение больных эндогенными психозами может рассматриваться как деструктивная попытка решения имеющихся у них затруднений, возникающих на фоне неблагоприятных тенденций заболевания и семейного окружения, а также дезадаптивных личностных и поведенческих характеристик. Таким образом, при психических расстройствах подтвержден многофакторный генез суицидального поведения, определяющийся сочетанием морбидных, семейно-средовых и индивидуально-психологических факторов. Безусловно, в каждом конкретном случае вклад и соотношение различных факторов может быть неодинаковым, что необходимо учитывать при планировании стратегии и объема психиатрической и психотерапевтической помощи. Однако сам факт суицидальной попытки в анамнезе, должен рассматриваться как важнейший фактор риска суицида в дальнейшем. В отличие от проведенных ранее исследований, не подтвердилось значение таких факторов, как влияние наследственной отягощенности заболеваниями депрессивного спектра, большом уровне суицидов среди ближайших родственников, факторе одиночества, роли острого стресса. В проведенном исследовании новым аспектом в изучении проблемы суицидального поведения психически больных явилось рассмотрение взаимовлияния семейно-средовых и личностных факторов с психодинамических позиций и их соучастие в механизмах суицидального поведения. Полученные результаты позволяют рекомендовать для данной категории больных обязательное детальное изучение морбидных, семейно-средовых и индивидуально-психологических факторов в генезе суицидального поведения, подчиненных задачам разработки оптимальных лечебных стратегий, а также эффективных методов превенции. В этом случае проведение работы с семьей пациента предполагает осуществление на первых этапах психообразовательных программы для родственников и пациентов, а в дальнейшем - семейной психотерапии, целью которой является улучшение у родственников понимания мотивации поведения пациентов, коррекция нарушенных внутрисемейных отношений, формирование достаточной эмоциональной поддержки. Задачи групповой психотерапии должны быть сфокусированы на опознании больными дезадаптивных личностных характеристик и стереотипов поведения и их коррекции. Задачи индивидуальной психотерапии должны быть сфокусированы на осознании и принятии факта болезни с имеющимися ограничениями в социальном функционировании, опознании внутренних мотивов суицидального поведения, повышении устойчивости к стрессу, формировании комплаенса, улучшении аффективной регуляции и коммуникативных возможностей, повышении способности тестирования реальности, что суммируется в повышении адаптационных возможностей в целом.

Авторы:

Издание: Социальная и клиническая психиатрия
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.5-11. Библ. 30 назв.
Просмотров: 283