ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ КАК ПРЕДИКТОР ФОРМИРОВАНИЯ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

Аннотация:

Резюме: В последние годы в России и в мире наблюдается значительный рост психической патологии у детей, в большинстве случаев приводящей к формированию стойкой социальной дезадаптации и инвалидизации. Цель исследования: определение предикторов формирования инвалидизирующих психических расстройств у детей в аспекте выявления проблем и трудностей ранней диагностики и качества оказания психиатрической помощи в детском возрасте. Выделены группы детей с умственной отсталостью, органическими психическими расстройствами, ранним детским аутизмом. Анализу подвергались медицинские карты больных. Выявлялось соответствие диагностических и лечебных мероприятий рекомендациям клинических протоколов и стандартов, сроки установления диагноза психических расстройств в раннем возрасте, а также эффективность и комплексность реабилитации. Выводы. Факторами, утяжеляющими состояние детей и проводящими к росту инвалидности среди выделенных групп исследования являются: гиподиагностика и продолжительное наблюдение детей с неправомочными диагнозами; недостаточный объем диагностических мероприятий; лечение, не соответствующее утвержденным стандартам и клиническим протоколам, недифференцированный подход к терапии без учета коморбидной патологии и сложной структуры дефекта, неполный объем реабилитации и психолого-педагогической коррекции. Психические расстройства у детей представляют собой актуальную в социальном и медицинском аспектах проблему. Ее клинико-социальная значимость обусловлена значительным ростом в последние годы у детей психической патологии, в большинстве случаев приводящей к формированию стойкой социальной дезадаптации и инвалидизации. В России, как и во всем мире, в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа детей-инвалидов, что приобретает масштабный общенациональный характер. За период с 1999 по 2015 год число детей-инвалидов (0-17 лет) по причине психической патологии увеличилось с 87 329 до 130 788 (на 49,8%), а показатель инвалидности в расчете на 100 тысяч детского населения вырос с 255,8 до 461,2 (на 80,3%). Общепризнано, что на увеличение числа инвалидизирующих психических расстройств влияют не только комплексные социально-экологические, наследственные и врожденные факторы, но и негативные тенденции в оказании профилактической, ранней и адекватной помощи на каждом этапе. В связи с этим становится еще более актуальным вопрос об обеспечении качества оказания комплексной психиатрической помощи, и важнейшими задачами (по данным доклада ВОЗ) являются внедрение психиатрической помощи в первичное звено, междисциплинарное взаимодействие, а также соответствие всех видов помощи стандартам и клиническим рекомендациям. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения исследования с целью выявления проблем, возникающих на каждом этапе диагностики и лечения и установления причин, приводящих к росту инвалидизирующих психических расстройств в детском возрасте. Целью и задачами исследования являлось определение предикторов формирования инвалидизирующих психических расстройств у детей в аспекте выявления проблем и трудностей ранней диагностики и качества оказания психиатрической помощи. Материал и методы исследования Исследование проводилось клинико-катамнестическим, клинико-психопатологическим и статистическими методами среди 1 886 пациентов, наблюдавшихся в раннем возрасте с диагнозом задержка психического развития и верифицированными диагнозами психического расстройства к 14 годам. 426 пациентов находились под личным наблюдением. В результате исследования были выделены 4 группы: I группа у детей пациенты с умственной отсталостью (УО) легкой степени (n=327), II группа - пациенты с умственной отсталость умеренной степени (n=445; 23,6%), III группа-пациенты с диагнозом органическое психическое расстройство (ОПР) - (n=596; 31,6%) и IV - группа детей с ранним детским аутизмом (РДА) - (n=518; 27,5%). На различных этапах исследования анализу подвергались медицинские карты пациентов и выявлялись соответствие проведенных диагностических и лечебных мероприятий рекомендациям клинических протоколов и стандартов, сроки установления диагноза психических расстройств в раннем возрасте, а также некоторые аспекты полноты, эффективности и своевременности комплексной реабилитации. Статистическая обработка результатов производилась при помощи пакетов «Stats» и «Fifer». Для сравнения признаков между собой применялись параметрические и непараметрические методы оценки нулевой гипотезы. Различия между сравниваемыми группами считались статистически значимыми при р<0,001. Результаты исследования и выводы В группе детей с УО легкой степени на период катамнестического исследования трансформация диагнозов от первичного обращения за помощью до верифицированной диагностики была представлена следующим образом. Как видно, в раннем детском возрасте (до 4 лет) под наблюдением находились 327 детей данной группы, что составило 17,3% от общей выборки. При первичном обследовании всем пациентам был выставлен диагноз задержка психического развития (ЗПР). Необходимо отметить, что в возрастном периоде от 4 до 7 лет были заметны особые трудности при первичной диагностике. Так, в этой возрастной группе, по данным экспериментально-психологического исследования (ЭПИ), проведенного в 6,5-7 лет, диагноз УО легкой степени в 7 лет был выставлен только 22 детям, что составило 6,7% от выборки детей с УО легкой степени; 73,7% (n=241) детей продолжали наблюдаться с диагнозом ЗПР. В остальных случаях (n=263; 19,6%) диагнозу умственной отсталости предшествовал другой диагноз (ОПР, задержка речевого развития, ММД, неврозоподобное расстройство или специфические нарушения школьных навыков). По данным нашего исследования, пик диагностики УО легкой степени в данной группе приходился на период обучения в начальной школе, когда детям предъявлялись повышенные требования к интеллекту и определенному типу поведения (n=269; 82,3%). У детей этой группы наблюдались академическая неуспеваемость, дублирование классов, отказ посещать школу, гипердинамическое поведение. Достоверно чаще (р<0,001) причиной обращения к психиатру (n=185; 56,5%) были не проблемы нарушения когнитивных функций, а различные поведенческие расстройства, а в сочетании они имели место у 15% (n=49) обследованных детей. Собственно интеллектуальные нарушения у детей беспокоили родителей только в 14,1% (n=46) случаев. Важно отметить, что именно наличие нарушений поведения при УО легкой степени достоверно чаще (р<0,001) затрудняло диагностику и приводило к выставлению иного диагноза. В группе с УО умеренной степени (n=445) состояние детей в необходимые сроки было нозологически правильно квалифицировано только у 17 детей (3,8%), вероятно, из-за видимого сочетания со сложной структурой дефекта (патологией других органов и систем), 65,4% (n=291) детей наблюдались с диагнозом задержка психического развития, а 30,8% - резидуально-органическое поражение ЦНС (РОПЦНС). Первичное выявление УО умеренной степени было отмечено в возрастной период с 4-х до 7 лет (45,4%), но также более 50% детей до 7 лет наблюдались неврологом с диагнозами ЗПР и РОПЦНС, а к возрасту 14 лет все 445 пациентов состояли на психиатрическом учете с диагнозами F71-72. Интересен тот факт, что у 113 детей (25,3% случаев) в возрасте 6-7 лет в амбулаторных картах отмечалось «сосуществование» двух диагностических заключений - умственной отсталости и органического поражения ЦНС. Возрастная диагностика УО умеренно-тяжелой степени (n=445) представлена. В группе детей с ОПР правильный диагноз в возрасте до 3 лет был выставлен только 15 детям (2,5%). Остальные 581 (97,5%) наблюдались неврологом с диагнозом ЗПР. С учетом того, что психическая патология у обследованных была обусловлена патологией раннего периода развития, подтвержденной данными нейросонографии, электроэнцефалограммы, результатами КТ и МРТ, можно предположить гиподиагностику начальных ее проявлений. Этому могли способствовать пограничный уровень формирующейся патологии и игнорирование родителями таких проблем у детей, как отставание в развитии основных моторных функции и задержка речевого развития. В возрасте от 4 до 6 лет диагноз изменился в 55,9% случаев, а к началу периода обучения в начальной школе (7-10 лет) - в 7,4%. Диагноз УО легкой степени устанавливался, несмотря на имеющиеся с раннего детства грубые неврологические симптомы в сочетании с выраженной задержкой речевого развития, в 29,9% -УО умеренно-тяжелой степени. Окончательная трансформация диагнозов у обследованных нами детей данной группы на диагноз РОНПР происходила в возрасте после 10 лет в связи с изменением поведения детей (обучение в школе, расширение социальных контактов, повышение требований к ребенку). Чаще всего в этом возрасте дети обращались к психиатру по направлению педагогов и психологов школы в связи с психопатоподобным поведением, и в 43 (7,2%) наблюдениях детям был выставлен диагноз психоорганический синдром, формирующееся расстройство личности. В данной группе также прослеживается тенденция к длительной диагностике задержки психического развития. Трансформация диагноза на верифицированный диагноз ОПР происходила с констатацией органической патологии по данным MPT, КТ и ЭЭГ и выраженных нарушений в развитии всех психических функций. Возрастная диагностика в группе ДА Несмотря на признание факта, что развитие ребенка с аутизмом с самого начала своеобразно, большинство врачей первичного звена (педиатры, неврологи) и даже врачи-психиатры не всегда могли точно установить хронологию появления тех или иных признаков, характеристик и особенностей раннего развития из-за отсутствия достаточных знаний, кратковременности общения врачей с родителями на приеме, не полного сбора анамнеза, а так же игнорирования родителями нарушений в развитии ребенка. Данные возрастной диагностики ДА и трансформация диагнозов представлены. Средний возраст первого обращения именно за психиатрической помощью составил 5,3±0,5 года (до этого возраста дети наблюдались неврологом, педиатром, консультировались у психологов, или вообще не обращались за медицинской помощью). По нашим данным, основная часть исследуемых детей попадала впервые на консультации и коррекционные занятия в возрасте старше 5 лет, когда синдром ДА наблюдался уже в своем сформированном виде. Максимальная выявляемость ДА пришлась на возраст от 5 до 7 лет -277 наблюдений (53,5%), а минимальная - на возраст от 3 до 5 лет - 86 детей (16,6%). В возрастной группе от рождения до 3-х лет диагноз РДА был выставлен только 7 детям, находившимся под личным наблюдением. Отмечено 2 возрастных пика первичной обращаемости за психиатрической помощью среди исследуемого контингента - в периоды после 3-х лет и в 6-7 лет, то есть в первые годы посещения дошкольного учреждения и при поступлении ребенка в школу. Постановка диагноза ДА запаздывала от первичного обращения в среднем на 2-4 года, следовательно, задерживалось назначение лечения в виде адекватной медикаментозной терапии и психолого-педагогической коррекции. Настоящий факт можно объяснить трудностью диагностики ДА и недостаточным уровнем подготовки детских психиатров и врачей первичного звена в этой области. Возраст больных к моменту манифестации процесса варьировал в нашем исследовании в интервале от 15±3-х месяцев до 36 месяцев, составив в среднем 18,4±5,0 мес.. В большинстве случаев (81%) манифестация при ДА приходилась на второй год жизни (в среднем в 1год 8 мес.). По результатам проведенного исследования группы больных с верифицированным диагнозом ДА мы пришли к выводу, что актуальной и трудной задачей являлась как своевременная диагностика самого ДА, так и дифференциальная диагностика между основными подгруппами (СК, ИП, OA), результатом чего становились поздняя психолого-педагогическая коррекция и ошибочная и необоснованная психофармакотерапия. Ранняя и своевременная диагностика ДА (до 3-х лет, согласно МКБ-10) достоверно значимо (р<0,001) в 100% наблюдений была проблематичной, несмотря на характерную клиническую картину и соответствие клинических симптомов критериям МКБ-10 и DSM-IV. Оценка качества оказания психиатрической помощи и соответствия ее клиническим протоколам Для выявления причин и оценки качества оказания (или неоказания) соответствующей медицинской помощи и реабилитационных мероприятий нами была использована экспертная карта В.И.Сабанова, усовершенствованная и расширенная применительно к данному исследованию, состоящая из блоков, отражающих диагностические и лечебно-консультационные мероприятия, постановку диагноза, преемственность и междисциплинарное взаимодействие, результаты лечения и реабилитации. По каждому из разделов рассчитывался показатель, который представлял собой среднюю арифметическую оценку и вычислялся интегрированный показатель оценки качества помощи, то есть сумма всех оценок, разделенных на количество разделов из экспертной документации. Полученный показатель (М±щ) характеризовался следующими границами: «М±m» от 0,80 до 1 - «хорошо» (соответствует 70% и >); «М±m» от 0,79 до 0,60 - «удовлетворительно» (соответствует 25-69%); «М±m» ниже 0,60 - «неудовлетворительно» (соответствует <25%). Сбор информации проводился из выборки данных из истории развития ребенка (учетная форма № 112/у), карт диспансерного наблюдения (учетная форма №30/у), анкетирования родителей. В выборку вошли карты 1 886 детей, находящихся на диспансерном (n=882; 67,4%) и консультативном (426; 35,4%) наблюдении, из которых 1 308 детей (69,4%) являлись «инвалидами детства» (n=1 308; 69,4%). Оценка полученных данных проводилась путем сравнения с утвержденными нормативами, стандартами и клиническими рекомендациями в процентах по отношению к общему числу проанализированных показателей, представленных на рисунке. По разделу «своевременная диагностика» достоверно чаще (р<0,001) показатель «хорошо» (М=0,82±0,04) и «удовлетворительно» (М=0,74±0,07) встречался в группах УО легкой и умеренно-тяжелой степени и среди детей с ОПР: 197 (60,2%), 344 (77,3%) и 438 (73,5%) соответственно, и между собой не имел достоверно статистически значимых различий (р=0,766). В группе детей с ДА (по сравнению с другими группами сравнения) нами было зарегистрировано высоко статистически достоверное отличие (р=0,000) и показатель своевременной диагностики был признан неудовлетворительным (М=0,33±0,06). Показателен тот факт, что именно в группе пациентов с ДА отмечается длительное (более Зх лет от манифестации заболевания) и неправомочное наблюдение таких детей (421; 81,2%) с диагнозами ЗПР - 327 (63,1%) и РОПЦНС- 138 (26,6%). Раздел «Диагностические мероприятия» были нами оценен «неудовлетворительно» (М=0,48±0,02) в группах УО легкой степени (124; 37,9%), УО умеренно тяжелой степени (103; 23,1%) и ДА (43; 8,3%), что достоверно статистически значимо (р<0,001) отличало выделенные группы от пациентов из группы ОПР (423; 71%). Следует обратить внимание на то, что в группах, представленных УО различных степеней, не назначались необходимые, рекомендованные стандартами дополнительные методы исследования (ЭЭГ, проведение ЭПИ с определением коэффициента интеллекта по методике Векслера, генетическое исследование и нейропсихологическое тестирование) в установленные сроки, следствием чего являлся выбор неправильного образовательного маршрута (поступление детей в массовые школы и позднее начало психолого-педагогической и дефектологической коррекции). В группе детей с ДА достоверно чаще (р<0,001) нами были выявлены необоснованные назначения (MPT, КТ в 414 наблюдений,79,9%) без обязательных показаний. В то же время, при наличии таких особенностей раннего развития, как отсутствие лепета и гуления, указательного жеста, контактов, регресса приобретенных ранее речевых навыков и других значимых симптомов в раннем возрасте (до 24 мес.) практически в 100% наблюдений врачами первичного звена (педиатрами и неврологами, педагогами и психологами) перед поступлением в ДДУ не проводилось подробное анкетирование родителей для выявления особенностей развития ребенка, первичный скрининг по шкале М-СНАТ и дети не направлялись на консультацию к психиатру. Однако, и в дальнейшем, при диспансерном наблюдении ребенка участковым психиатром, нами также зарегистрированы значительные нарушения ведения таких пациентов: редкое назначение визитов, недостаточное отражение динамики состояния и результатов лечения и реабилитации при последующих осмотрах, неиспользование утвержденных шкал (ADOS, CARS) для оценки состояния, определения тяжести нарушений и динамики процесса. По блоку «лечение и реабилитация» достоверно чаще (р<0,001) «удовлетворительные» показатели (М=0,53±0,07) получены только в группах УО легкой степени (177; 54,1%) и ОПР ( 338; 56,7%), между которыми не были выявлены статистически значимые различия (р=0,882), тогда как неудовлетворительные значения (М=0,27±0,02) достоверно чаще (р<0,001) зарегистрированы в группах УО умеренно тяжелой степени и ДА. По данным медицинских записей в картах, детям с УО умеренно тяжелой степени лечение проводилось нерегулярно. Не учитывались сопутствующие заболевания (сложная структура дефекта), психиатрические синдромы, утяжеляющие состояние (астенический, депрессивный, психопатоподобный), объем реабилитационных и психолого-педагогических коррекционных мероприятий был явно недостаточным. В группе детей с ДА исследуемый показатель оказался самым низким (М=0,18±0,01), что явилось высоко статистически значимым отличием (р<0,001) от других групп сравнения. Основными причинами низкого качества оказания помощи в данной группе были: длительное наблюдение детей непрофильными специалистами (педиатрами неврологами, психологами) с диагнозами ЗПР, РОПЦНС, СДВГ; недифференцированный подход внутри самой нозологической группы (синдром Каннера, органический аутизм, инфантильный психоз) и как следствие, неправильный выбор тактики медикаментозной коррекции; несоответствие назначения препаратов и сроков лечения утвержденным стандартам, недостаточный объем психолого-педагогической коррекции и отсутствие диагностики развития, направленной на выявление индивидуальных особенностей ребенка и характеристику его коммуникационных возможностей, При изучении раздела «Достижение результатов» учитывались такие показатели (в ходе лечения и реабилитации), как сформированность навыков самообслуживания и простых бытовых навыков, умение обходиться без посторонней помощи, степень социальной адаптации. Самый высокий показатель среди всех групп (М=0,81±0,01) был нами определен в группе детей с УО легкой степени (р<0,001); в данной группе дети (236; 72,2%) были хорошо социально адаптированы, большинство из них в дальнейшем было трудоустроено, они могли обходиться без посторонней помощи и жить самостоятельно. Пациенты из группы ОПР обнаруживали данные навыки только в 197; 33% наблюдений и имели удовлетворительный показатель (М=0,65±0,04). Достоверно значимыми (р<0,001) оказались показатели в группах УО умеренно тяжелой степени и ДА (М=0,11±0,04 и М=0,23±0,01 соответственно), что являлось высоко статистически значимым отличием (р=0,000) их от других групп сравнения. Большинство детей были дезадаптированы, не овладели навыками опрятности и самообслуживания и нуждались в постоянной помощи взрослых. Выводы: Таким образом, в результате проведенного анализа было выявлено, что немаловажными факторами, утяжеляющими состояние детей и приводящими к росту инвалидности среди выделенных групп исследования являются (по усредненным данным): - гиподиагностика и продолжительное наблюдение детей с неправомочными диагнозами - (58,3%); - недостаточный объем диагностических мероприятий - 56%; - лечение, не соответствующее утвержденным стандартам и клиническим протоколам (недифференцированный подход без учета коморбидной патологии, сложной структуры дефекта) - 52,7%; - проведение комплексной реабилитации и психо-лого-педагогической коррекции не в полном объеме - 68,4%. Высокий и качественный уровень профилактических мероприятий при оказании психиатрической помощи детям с психическими расстройствами, соответствие ее утвержденным стандартам и клиническим протоколам, своевременное установление диагноза, адекватная медицинская и психолого-педагогическая коррекция, а также соответствующий заболеванию выбор образовательного маршрута должны приводить к уменьшению числа детей-инвалидов, улучшению их социальной адаптации и интеграции в общество.

Авторы:

Издание: Социальная и клиническая психиатрия
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.18-24. Библ. 15 назв.
Просмотров: 27