СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПО ИХ ВЛИЯНИЮ НА КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМ ДЕПРЕССИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ

Аннотация:

Резюме: Большое депрессивное расстройство представляет собой состояние, при котором нередко отмечается когнитивная дисфункция. С целью оценки сравнительной эффективности антидепрессантов на когнитивную функцию у больных с большим депрессивным расстройством был проведен систематический обзор литературы и мета-анализ. Поиск осуществлялся в базах данных MEDLINE, Embase, Cochrane, CDSR, PsychlNFO и касался клинических исследований и абстрактов конференций, отражающих результаты рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих влияние антидепрессантов/плацебо на когницию. Поиск в базах данных выявил 11337 публикаций, из которых 103 соответствовали критериям включения и отражали результаты 72 рандомизированных контролируемых исследований. Было выявлено 86 когнитивных тестов, применяемых для оценки влияния антидепрессантов на когнитивное функционирование. Однако только Digit Symbol Substitution Test, который способен оценивать ряд доменов когниции и их изменения, использовался во всех 12 включенных в анализ рандомизированных контролируемых исследованиях, позволяя смоделировать стабильную сеть, пригодную для сетевого мета-анализа. Используемые препараты включали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и другие неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина/серотонина-норадреналина. Сетевой мета-анализ, использующий тест замены цифровых символов, продемонстрировал, что вортиоксетин является единственным антидепрессантом, который уменьшает когнитивные нарушения по сравнению с плацебо: стандартизированная разница средних 0,325 (95% ДИ=0,120; Р=0,009). По сравнению с другими антидепрессантами вортиоксетин был статистически значимо более эффективным при оценке с помощью теста замены цифровых символов по сравнению с эсциталопрамом, нортриптилином, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и трициклическими антидепрессантами. Заключение: исследование выявило значительную вариабельность в инструментах для оценки когнитивных функций. Тест замены цифровых символов показал различное влияние антидепрессантов на улучшение когниции у больных с большим депрессивным расстройством. Во введении авторы подчеркивают, что согласно данным Всемирной организации здравоохранения большое депрессивное расстройство является одним из наиболее часто встречающихся психических заболеваний, которым страдает более чем 350 миллионов человек во всем мире и которое является второй по частоте причиной снижения трудоспособности. Депрессия оказывает негативное влияние на соматическое здоровье, снижает качество жизни, ухудшает когнитивные функции и обуславливает более низкую продолжительность жизни по сравнению с лицами без депрессивных расстройств (как за счет соматической заболеваемости, так в связи с суицидами у 4-15% пациентов). Отмечается, что у больных с депрессией ухудшается когнитивное функционирование, включая память, внимание, скорость обработки информации, исполнительные функции и способности к обучению. Величина когнитивного дефицита при большом депрессивном расстройстве составляет 0,2-0,7 стандартного отклонения от нормы - в зависимости от состояния больного и изучаемых когнитивных доменов. Для сравнения, при болезни Альцгеймера когнитивное снижение обычно значительно более выражено и достигает нескольких стандартных отклонений. Мета-анализ 22 исследований пациентов с большим депрессивным расстройством показал, что отклонение от нормативных значений в этих случаях составляет для теста замены цифровых символов (Digit Symbol Substitution Test - DSST; тест, который тесно связан с уровнем функционирования в учебной, трудовой и бытовой деятельности) - 0,55 стандартного отклонения. При этом когнитивные нарушения выявляются не только до и в период наличия депрессивной симптоматики, но и после ее купирования - в ремиссии, что может иметь негативные экономические и психосоциальные последствия, включая невыходы на работу, снижение академической успеваемости и затруднения при выполнении повседневной деятельности. Авторы отмечают, что в значительном числе клинических исследований показано улучшение когнитивной функции, наблюдаемое у больных с депрессией при назначении антидепрессантов, однако остается открытым вопрос об особенностях действия данного класса препаратов и их преимуществах друг перед другом. Указывается, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), включая дулоксетин, а также другие антидепрессанты (вортиоксетин, бупропион, моклобемид) могут улучшать когнитивную функцию при депрессии. В частности, вортиоксетин - новый антидепрессант с мультимодальной активностью демонстрирует очевидные преимущества в отношении влияния на когнитивные нарушения у больных большим депрессивным расстройством. Целью данной работы было определение сравнительной эффективности воздействия различных антидепрессантов на когнитивные нарушения у пациентов с большим депрессивным расстройством путем обзора литературных данных и осуществления сетевого мета-анализа. Для оценки когнитивной функции был выбран DSST, позволяющий оценить исполнительную функцию, скорость обработки информации, внимание и рабочую память и широко применяемый в нейрокогнитивных исследованиях, в том числе с целью определения динамики расстройств при проведении терапии. Поиск осуществлялся в следующих базах данных: Embase, MEDLINE, MEDLINE In-Process, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Cochrane Database for Systematic Reviews (CDSR) и PsychlNFO на 13 ноября 2014 года и дополнялся «ручным» поиском в тезисах конференций и регистрах клинических исследований. Для систематического обзора литературных источников отбирались публикации, отражающие результаты рандомизированных контролируемых исследований - РКИ (вне зависимости от их «ослепления») по терапии пациентов с большим депрессивным эпизодом селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, тетрациклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, а также другими антидепрессантами. С целью сравнительной оценки эффективности различных антидепрессантов был осуществлен сетевой мета-анализ, позволяющий свести результаты отдельных исследований воедино, сопоставив как отдельные группы препаратов, так и сами препараты между собой. Первоначальный скрининг литературы позволил авторам идентифицировать 11337 статей, из которых 103 соответствовали критериям включения и отражали результаты 72 рандомизированных контролируемых исследований. Было выявлено 86 когнитивных тестов, применяемых для оценки влияния антидепрессантов на когнитивное функционирование. Однако только DSST, который способен оценивать ряд доменов когниции и их изменения, использовался во всех 12 включенных в анализ рандомизированных контролируемых исследованиях, позволяя смоделировать стабильную сеть, пригодную для сетевого мета-анализа. В отобранных исследованиях применялись СИОЗС (пароксетин, сертралин, флувоксамин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам), СИОЗСН (венлафаксин, дезвенлафаксин, дулоксетин и левомилнаципран), ингибиторы МАО (фенелзин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, тримипрамин и тианептин), тетрациклические антидепрессанты (миансерин, миртазапин) и антидепрессанты других классов (агомелатин, бупропион, вортиоксетин, ребоксетин). Следует указать на некоторую гетерогенность выборок в отобранных исследованиях (что отмечается и авторами как определенное ограничение проведенного анализа): так, количество пациентов колебалось от 27 до 602, средний возраст - от 36,6 до 79,6 лет, количество мужчин - от 24% до 58%; нейропсихологическое обследование проводилось через 3-24 недели от «исходной точки». Наибольшая выборка лечилась вортиоксетином - 725 чел.; дулоксетин получали 707 пациентов, циталопрам - 84 больных, эсциталопрам - 54 чел., флуоксетин -127 чел., сертралин - 240 чел., фенелзин - 28 чел., дезипрамин - 9 чел., нортриптилин - 102 чел. Полученные данные продемонстрировали, что при применении трициклических антидепрессантов (ТЦА), СИОЗС и ингибиторов МАО показатели DSST были хуже по сравнению с плацебо при наиболее выраженных отрицательных результатах в группе ТЦА. Наоборот, вортиоксетин и СИОЗСН имели преимущества по сравнению с плацебо. При анализе эффективности в отношении изучаемых показателей в случаях использования отдельных препаратов улучшение по сравнению с плацебо отмечалось помимо вортиоксетина, также и при назначении дулоксетина и сертралина, причем только для вортиоксетина эти различия были статистически значимыми (р=0,009). При сравнении препаратов друг с другом по изменению показателей теста DSST от исходного уровня нарушений, вортиоксетин был значительно эффективнее других, включенных в анализ антидепрессантов (таблица). Для СИОЗС стандартизованная разница средних составляла 0,423 (95% доверительный интервал - ДИ=0,147; р=0,006), для трициклических антидепрессантов - 0,722 (95% ДИ=0,316; р=0,002); при сопоставлении отдельных препаратов отмечались преимущества вортиксетина по сравнению с эсциталопрамом (стандартизированная разница средних - 0,579 (95% ДИ=0,117; р=0,021) и нортриптилином - 0,691 (95% ДИ=0,165; р=0,017). В разделе «Дискуссия» авторы указывают, что результаты осуществленного мета-анализа подтвердили данные о том, что различные антидепрессанты и классы антидепрессантов в разной степени влияют на когнитивную функцию, причем вортиоксетин обнаруживал наиболее выраженное действие, что согласуется с ранее проведенными исследованиями; кроме того, вортиоксетин оказался единственным антидепрессантом, который продемонстрировал статистически значимые отличия по этому показателю от плацебо. Данные особенности объясняются авторами уникальным фармакологическим профилем вортиоксетина, включая увеличение глютаматной нейротрасмиссии и нейропластичности в гиппокампе и префронтальной коре. Кроме того, когнитивное улучшение при использовании вортиоксетина может быть связано с прямым и/или непрямым влиянием, вовлекающим серотонинергическую, норадренергическую, допаминергическую, холинергическую и гистаминергическую системы. В то же время авторы подчеркивают, что необходимы дальнейшие исследования для определения фармакологических различий антидепрессантов, касающихся их воздействия на отдельные когнитивные показатели. В заключении высказывается точка зрения, что, основываясь на результатах проведенного мета-анализа, вортиоксетин в настоящее время является единственным антидепрессантом, имеющим доказанное статистически значимое влияние на DSST по сравнению с плацебо и другими включенными в анализ антидепрессантами.

Авторы:

Издание: Социальная и клиническая психиатрия
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.45-49. Библ. 43 назв.
Просмотров: 71