КЛИНИКА ПАМЯТИ - ИННОВАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С МЯГКИМ КОГНИТИВНЫМ СНИЖЕНИЕМ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ

Аннотация:

В статье представлена модель реабилитационной медико-психологической помощи пожилым людям с мягким когнитивным снижением. Для описания методики использован опыт работы «Клиники памяти» нового формата в условиях отделения дневного пребывания. Приведено краткое изложение структуры комплексной программы нейро-когнитивной реабилитации. В демографической структуре большинства стран происходят существенные изменения: увеличивается продолжительность жизни и, как следствие, растет доля пожилых людей в обществе. В связи с этим появляется необходимость привлечения дополнительных ресурсов оказания медицинской помощи данной группе населения. Качество жизни стареющего человека в значительной степени зависит от степени сохранности его психических функций. Потому проблема когнитивной недостаточности, нарастающей тяжести когнитивного дефицита, развивающейся на фоне старения, - одна из центральных в современной медицине. Когнитивные нарушения выявляются примерно у 25% людей пожилого возраста, в том числе у 6-8% -диагностируется деменция, а у 16-19% - легкие и умеренные когнитивные нарушения. Проблема восстановления когнитивных функций у стареющего человека приобретает особую актуальность. Впервые «Кабинеты памяти», «Клиники памяти» (Memory clinic) появились в странах Западной Европы, США, Австралии примерно в 70-е годы прошлого века. Основной задачей этих структур была диагностика деменций и назначение медикаментозной терапии. На сегодняшний день Клиники памяти имеют большую распространенность в Западных странах. Например, в Великобритании Клиники памяти закреплены за Национальной службой здравоохранения (National Health Service) и являются первичным звеном в обширной программе социальной помощи пациентам с деменциями, направленной на максимально длительное удержание больных в социуме. Что касается непосредственно когнитивной реабилитации, в Великобритании и ряде других стран Европы применяется когнитивный тренинг Cognitive Stimulation Therapy (CST). Продолжительность данного тренинга составляет 10,5 часов (два 45-минутных занятия в нед.). При проведении когнитивно-терапевтической сессии особое внимание тренера фокусируется на поддержании доброжелательной атмосферы в группе. Большая часть времени на занятии уходит на обсуждение новостных тем из газет, теленовостей или совместное пение, танцы, прослушивание музыкальных произведений. Нейропсихологическая составляющая сессии представлена простыми играми-головоломками, работой с пазлами, кроссвордами. Группы для проведения CST формируются смешанные, в основном из пациентов с легкой и умеренной деменцией. В России в 90-е годы прошлого века некоторое время существовал проект по организации «Кабинетов памяти» в амбулаторной сети. Тогда появилась возможность впервые оказывать помощь пожилым людям с легкими когнитивными нарушениями. К сожалению, после закрытия проекта пациенты с додементными расстройствами вновь выпали из поля зрения специалистов. В основном в настоящее время специализированная помощь оказывается людям с тяжелыми и зачастую необратимыми формами когнитивных нарушений. Учитывая высокую востребованность специализированной помощи пожилым людям с легкими когнитивными нарушениями, и предшествующий опыт работы подобных структур, в 2015 году было принято решение организовать «Клинику памяти» на базе медико-реабилитационного отделения ПНД №15. Главной задачей, поставленной перед клиникой, была разработка нового формата помощи пациентам с когнитивными нарушениями, а именно формирование комплексной медико-психологической программы нейро-когнитивной реабилитации. Программа нейро-когнитивной реабилитации, разработанная в нашей Клинике памяти, значительно отличается от специализированных реабилитационных мероприятий для пациентов с когнитивными расстройствами, которые имеются в настоящее время в США, странах Европы и др. За рубежом основной акцент «Клиник памяти», «Кабинетов памяти» сделан на диагностику и медикаментозную терапию пациентам с уже сформировавшейся деменцией. Реабилитационные мероприятия, как правило, представляют собой социальную поддержку и мониторинг пребывания пациентов в социуме. В нашей Клинике памяти участниками комплексной программы нейро-когнитивной реабилитации являются в первую очередь пациенты с мягким когнитивным снижением (MCI). Участники программы в течение реабилитационного цикла получает в совокупности более 100 часов занятий с четким принципом поступательного усложнения для восстановления всех составляющих высших психических функций. Ниже мы постараемся изложить структуру программы. При формировании программы нейро-когнитивной реабилитации мы полагались на фундаментальные достижения отечественной и зарубежной науки. Апробация программы проходила на базе медико-реабилитационного отделения «Клиника Памяти», ПНД№ 15 ГБУЗ ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева, в 2016-2017 годах. Описание работы «Клиники памяти» в формате отделения дневного пребывания Отделение рассчитано на 50 человек. Курс нейрокогнитивной реабилитации в отделении проходят пациенты среднего, пожилого и старческого возраста (по периодизации ВОЗ) с первичными жалобами на снижение памяти. Длительность пребывания в программе составляет шесть недель. В комплексную программу нейро-когнитивной реабилитации включены специально разработанные психотерапевтические и психологические тренинги, занятия Адаптивной физической культурой (АФК), медикаментозная терапия при необходимости. Первая неделя. Пациентам, прошедшим процедуру приема проводится психологическое исследование с применением диагностических шкал и оценочных тестов, применяемых в гериатрической психиатрии. Батарея тестов включает Минимальную оценку психического состояния (MMSE), Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (МоСа), тест рисования часов (CDT), «10 слов» А.Р.Лурия, Модифицированную шкалу оценки ишемии (MHIS), Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). Группы участников реабилитационного процесса формируются с учетом возрастных, когнитивных, поведенческих особенностей личности. Всего на период Программы формируется шесть групп по 8-9 человек. Первая неделя начинается с цикла занятий «Психообразование для пожилых людей». В доступной форме (учебные фильмы о работе мозга, другие наглядные материалы) пациентов информируют о современных методах сохранения памяти (социально-практических, нейропсихологических медикаментозных). Цикл занятий направлен на расширение представлений о работе головного мозга, о тесной взаимосвязи процессов памяти с другими психическими процессами. Задачей тренинга является формирование у пациентов мотивации на целенаправленное участие в Программе нейро-когнитивной реабилитации. Со второй по шестую неделю пациенты активно включены в медико-реабилитационный процесс. Ежедневно с участниками проводятся занятия «Адаптивной физической культурой». Длительность занятия 30 минут. Нагрузка на занятиях зависит от возраста, физического состояния, перенесенных травм и заболеваний у пациента. На основании шкалы Бартела занятия проводятся в щадяще-тренирующем (85—102 балла) либо в щадящем режиме (70-85 баллов). В начале каждого занятия специалист по АФК осуществляет подсчет пульса. Затем проходит вводная часть занятия: это дыхательные упражнения, направленные на активизацию тонуса коры головного мозга. Далее начинается основная часть занятия, которая включает в себя комплекс упражнений на поддержание оптимального функционального состояния органов и систем организма: это упражнения направленные на улучшение подвижности в мелких и средних суставах; на укрепление мышц рук и плечевого пояса; на укрепление мышц ног и мышц тазового дна; на укрепление мышечного корсета; на укрепление сердечной мышцы; на укрепление мышц брюшного пресса. Заканчивается занятие выполнением дыхательных и статических упражнений. По окончании осуществляется повторный подсчет пульса. Нейро-когнитивные тренинги проводятся дважды в день. Длительность одного занятия 60 минут. Тренинги сформированы с акцентом на конкретную психическую функцию: память, внимание, мышление, воображение, пространственное восприятие, речь. При этом в каждом занятии предусматриваются упражнения на все основные психические функции. Занятие нейро-когнитивного тренинга состоит из четырех блоков. БЛОК-1. Стабилизация и активация энергетических процессов организма. БЛОК-2. Реабилитация (восстановление) высших психических функций. Операциональное обеспечение зрительного гнозиса, пространственных представлений, кинетических процессов, речевых процессов, мнестических процессов, номинативных процессов, соматогностических, тактильных и кинестетических процессов. БЛОК-3. Реабилитация смыслообразующей функции психических процессов и произвольной саморегуляции. Активизация навыков внимания, целеполагания и самоконтроля, произвольного внимания, определения причинно-следственных отношений. Структурирование планов текущей и будущей деятельности. БЛОК-4. Завершение занятия. Общая цель когнитивных тренингов - это восстановление высших психических функций. Комплекс занятий когнитивными тренингами направлен на активацию энергетических процессов организма, коррекцию функционального статуса всех отделов головного мозга (ГМ), межполушарных взаимодействий. Это способствует поступательному восстановлению навыков внимания, мнестических процессов, зрительного и слухового гнозиса, восстановлению пространственных представлений и кинетических процессов. Ежедневно с пациентами клиники проводятся психотерапевтические тренинги, включающие техники Когнитивно-поведенческой психотерапии, Ресурс-ориентированной психотерапии, Терапии творческим самовыражением, Рациональной психотерапии. Задачей психотерапевтических тренингов является снижение уровня деструктивных эмоциональных состояний (страх, тревога, гнев, обида), формирование навыка адекватного принятия дискомфортных эмоциональных переживаний. Длительность психотерапевтической сессии 60 минут. Итоговым занятием комплексной программы нейро-когнитивной реабилитации является психотерапевтический тренинг - Когнитивная психодрама (КП). КП - это специально адаптированный метод драмотерапии для пациентов с когнитивными расстройствами. Методика основана на психотерапевтическом воздействии в процессе чтения по ролям литературного художественного произведения. Значимым для пациента является чувственное переживание, которое развивается при актуализации внутренних конфликтов участников тренинга, выявляемых в ходе психодраматического чтения. Проведение КП в конце Программы реабилитации не случайно, так как этот тренинг требует максимальной консолидации высших психических функций. И только к концу Программы, пройдя весь реабилитационный комплекс занятий, пациенты готовы принять участие в этом сложном тренинге. Медикаментозная терапия при необходимости включает ноотропы (Cerebrolyzin; Choline alfoscerate; Aminophenylbutyric acid; Piracetam), антиоксиданты (Ethylmethylhydroxypyridine succinate), витаминотерапию. При наличии субтревожной и субдепрессивной симптоматики пациентам в минимально достаточных дозах назначаются антидепрессанты, противотревожные препараты. Для пациентов с установленным диагнозом «деменция» избирательно назначаются противодементные препараты (Memantine; Galantamine; Rivastigmine). В рамках комплексной Программы нейро-когнитивной реабилитации кроме группового формата предусмотрена и индивидуальная работа с пациентами, в которой задействованы врач-психиатр, врач-психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе. По завершении Программы проводится повторное психологическое исследование состояния когнитивных функций у пациентов. За 2016-2017 годы комплексную программу нейро-когнитивной реабилитации прошли 630 пациентов. Результаты доказанной эффективности: Программы реабилитации для пожилых людей с мягким когнитивным снижением мы подробно отразили в нашей статье (Журнал «Социальная и клиническая психиатрия» 2017 г., т. 27, № 4). По данным MMSE произошло повышение общего уровня когнитивных функций; различия были выявлены на высоком уровне значимости (р=0,0001 критерий Вилкоксона). Стандартизованная разница между двумя средними - стандартизованный эффект (Es) - соответствует среднему эффекту, то есть клинически значима. Заключение: Комплексная Программа нейро-когнитивной реабилитации в рамках модели «Клиники памяти» в условиях отделения дневного пребывания позволяет эффективно расширять возможности специализированной помощи пожилым людям с легкими когнитивными нарушениями, и пациентам с проявлениями начального уровня деменции. Пребывание в условиях специально организованного реабилитационного процесса, активизирует адекватные физиологические ответы организма, что позволяет эффективно решать вопросы профилактики дальнейшего развития когнитивных нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста.

Авторы:

Издание: Социальная и клиническая психиатрия
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.50-54. Библ. 12 назв.
Просмотров: 276