ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИПСИХОТИКА ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ ПАЛИПЕРИДОНА ПАЛЬМИТАТ У ПАЦИЕНТКИ С ШИЗОАФФЕКТИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ

Аннотация:

Резюме: Использование палиперидона пальмитата в комбинации с карбонатом лития привело к стабилизации состояния пациентки, страдающей шизоаффективным расстройством с частыми обострениями и отсутствием приверженности к терапии. Регулярные инъекции палиперидона пальмитат способствовали возвращению пациентки в социальную среду и улучшению социальной адаптации. Психические расстройства, сочетающие в себе признаки шизофрении и аффективных нарушений, долгое время являются предметом дискуссии как в России, так и за рубежом. К вопросу диагностики и лечения этого расстройства обращались Е.Блейлер, А.Кронфельд, А.В.Снежневский, Т.Ф.Пападопулос и другие. Частота шизоаффективных психозов составляет от 0,85 до 11,8% от всех эндогенных заболеваний. Указанная группа больных с шизоаффективными расстройствами представляет особый случай в плане подбора лечения и социальной реабилитации. Учитывая то, что у таких пациентов в межприступные периоды практически не отмечается нарастание дефицитарной симптоматики, свойственной больным шизофренией, и они в большинстве своем остаются социально адаптированными, на первое место в вопросах ведения таких пациентов встает вопрос комплаентности, то есть проблемы приверженности лечению. В рутинной амбулаторной практике терапия пролонгированными препаратами упрощает курацию пациентов с частыми госпитализациями, способствуя клиническому улучшению большинства пациентов, их функциональному восстановлению, что приводит к переходу данных пациентов из группы часто госпитализируемых в группу с эпизодическими госпитализациями и, таким образом, ресурсосбережению в системе психиатрической помощи. В данной публикации приводится описание клинического случая терапии пациентки, страдающей шизоаффективным расстройством с частыми обострениями, отсутствием критики к заболеванию и неприверженности лечению. Больная К., 44 года. Наследственность манифестными психозами не отягощена. Отец злоупотребляет алкоголем, двоюродный брат по линии отца также страдает хроническим алкоголизмом. Дед по линии матери бросил жену беременной, далее семьей не интересовался (сведения о нем отсутствуют). Пациентка родилась единственным ребенком в полной семье (у отца второй брак, второй ребенок, у матери - первый). Со слов больной, братья от первого и третьего брака отца благополучны. Старшему - 52 года, женат, имеет детей, работает. Младшему брату 25 лет, также женат, работает, есть ребенок. Со слов больной, бабки и деды по обеим линиям не отличались особенностями характера, однако помнит их плохо. Отец по характеру авторитарный, чрезвычайно общительный, склонный к лидерству, малоэмоциональный, раздражительный, большую часть времени проводил в компаниях, где алкоголизировался. По отношению к нашей больной был равнодушен, часто подавлял ее, унижал, мог плюнуть в рисунок либо в другие работы нашей больной, которые раздражали его. По специальности инженер-металлург. В настоящее время пенсионер, живет в третьем браке. С нашей пациенткой общается по необходимости. Мать по характеру позитивная, активная, прагматичная. Всегда опекала нашу больную, в то же время никогда не говорила «по душам», глубоко не вникала в ее проблемы. По профессии архитектор, в настоящее время на пенсии. Беременность и роды у матери благополучные, родилась в срок, без осложнений. Росла и развивалась в пределах возрастной нормы. Ходить и говорить начала в 1 год и 2 месяца. Навыки опрятности сформировались вовремя. Росла здоровым ребенком - были редкие ОРВИ, детские заболевания до школы. Помнит себя отдельными эпизодами с 3-х лет, отчетливо - с шести лет. С 1,5 лет посещала детские дошкольные учреждения (ясли). Ребенком была жизнерадостным, склонным к лидерству, организовывала вокруг себя детей, выступала на праздниках. В то же время отмечает, что с детства имели место «эпизоды стеснительности», «закрытости». Читать и писать научилась до поступления в 1 класс. С 6 лет обучалась в общеобразовательной школе, до 8-го класса училась на «отлично», с интересом. Примерно с этого возраста обнаружила в себе талант к рисованию, прикладному творчеству, много рисовала, писала стихи и сказки, лепила. Окончила музыкальную школу по классу фортепиано. В школе больший интерес проявляла к гуманитарным предметам. Отмечает, что с первого класса появилась неустойчивость настроения: несмотря на активность в классе, могла быть, по ситуации, застенчивой, обидчивой, сенситивной. Описывает ярко запомнившееся событие, когда в 12 лет (1985) на фоне конфликта с учительницей по музыке возникли мысли о самоубийстве: больную охватил панический страх, длившийся около часа, прошедший только после возвращения родителей домой. В то же время «природная жизнерадостность» проявлялась в кругу своих подруг, в пионерских лагерях, любила петь, танцевать, участвовать в конкурсах. В 15 лет стала более раскрепощенной, вызывающе одевалась, настроение было ближе к эйфоричному, потеряла интерес к учебе, прогуливала вместе с компанией школу, алкоголизировалась. Впервые алкоголь попробовала в 12 лет, с 15 лет употребляла постоянно, в основном - легкие алкогольные напитки. Стала интересоваться противоположным полом, заводила многочисленные романы с мужчинами значительно старше по возрасту, разрывы переносила спокойно. С этого же времени стала интересоваться религиозными вопросами, существованием Бога, читала различную литературу: христианскую, буддистскую. Менструации с 15 лет, установились сразу, безболезненные. Половая жизнь с 15 лет. В это же время произошел развод родителей, которые не придавали значения изменениям в поведении дочери. После развода родителей (1988) вместе с матерью переехала в Москву, где снимали квартиру. Переезд перенесла тяжело, не могла привыкнуть к новым одноклассникам. Весь последний год обучения в школе чувствовала подавленность, хотя это не мешало заниматься живописью на подготовительных курсах в институт. Настроение оставалось сниженным, пассивно выполняла задания в школе и на курсах, общалась избирательно. В 1990 году (17 лет) окончила школу с удовлетворительными отметками. В этом же году поступила на вечернее отделение в институт по специальности художник-модельер. Продолжала проживать на съемной квартире с матерью и молодым человеком, с которым познакомилась на дискотеке. Одновременно встречалась с богатым иностранцем. Настроение было ровным, к учебе интереса не испытывала. На втором курсе (осень 1991) после того, как ее молодой человек застал пациентку с другим, в процессе ссоры импульсивно выпила 30 таблеток аспирина. Самостоятельно вызвала скорую медицинскую помощь, была госпитализирована в НИИ им. Н.В.Склифосовского. Свое состояние в этот период помнит смутно. Через 3 дня, не уведомив персонал, ушла домой. К психиатру не обращалась, настроение вновь стало повышенным, появилась активность, стала лучше учиться, участвовала в жизни института, много алкоголизировалась, посещала ночные клубы, заводила романы, при этом учеба оставалась отличной. На третьем курсе (1992) выиграла конкурс молодых дизайнеров с поездкой в Париж на Всемирный конкурс. В клубе познакомилась с будущим мужем - гражданином Франции, русским по происхождению. Жила с ним «из уважения и по расчету». В браке было 3 беременности, 2 медицинских аборта. Медицинские аборты переносила спокойно, без изменения настроения. Продолжала вести «светский образ жизни», посещала различные мероприятия, много алкоголизировалась, настроение чаще было повышенным. В 1998 году забеременела, беременность протекала без патологии, с повышенным настроением. После родов появилось чувство эйфории, «всепоглощающей любви», сама больная называет это время «самым счастливым в жизни». Мало спала, отказалась от помощниц по хозяйству, самостоятельно ухаживала за ребенком, готовила, справлялась с бытовыми вопросами и в то же время продолжала посещать различные увеселительные мероприятия (художественные выставки, светские салоны и т.д.). Такое состояние длилось до 2001 года. Летом 2001 года с подругой, «за компанию» посетила курсы «Интегральной психотерапии». Через несколько дней состояние изменилось, «показалось, что сходит с ума». Появились наплывы мысли о роли Бога в её жизни. Ходила в православный Храм, пыталась разговаривать со священниками, но не могла сформулировать вопросы либо закончить разговор. На улицах ловила девушек, просила пройти с ней в церковь, пыталась объяснить им роль Бога в жизни, чувствовала в себе сверхъестественную силу, посланную свыше. Фон настроения был повышенным, была активна, многословна, нерационально тратила деньги, употребляла спиртное. В состоянии опьянения становилась нелепой. Сон был нарушенным, ощущала как будто мир поменялся вокруг неё, стал ярче, мысли текли потоком, дома вела себя неадекватно, просила мужа переставлять мебель, снять картины. Появились «носящие чужеродный характер» мысли о том, что она Богоматерь, а также контрастные - «убей сына!». В ноябре 2001 года зашла в первый попавшийся дом, поднялась в квартиру, где шёл ремонт, разделась догола и вышла к рабочим. Говорила о параллельных мирах, о своей сверхъестественной силе. Впервые была госпитализирована в психиатрическую больницу (ЦМОКПБ), где находилась 2 недели (1 -ая госпитализация). По заявлению мужа выписана с диагнозом: «Острое полиморфное расстройство с симптомами шизофрении. F23.1» с рекомендацией приема галоперидола 15 мг в сутки. После выписки ПНД не посещала, поддерживающую терапию принимала по собственному усмотрению. Настроение было ровным. Через 2 недели после выписки трагически погиб гражданский муж. Со слов больной, ощущала себя «как соляной столб», чувствовала себя раздавленной, растерянной, много алкоголизировалась, при этом была за рулем, решала юридические вопросы по наследству. Прекратила принимать поддерживающую терапию. Почувствовала «облегчение», уменьшилась седация, появилась активность, занималась благотворительностью, домашним хозяйством и сыном. Летом 2002 года настроение оставалось приподнятым, тратила много денег на одежду, элитный алкоголь, чужих людей. Ощущала, как вещи в магазине «упрашивают» ее купить их. Писала стихи, влюбилась сразу в нескольких мужчин. Вновь появилось чувство приближенности к Богу, «связи» с ним, считала, что «Бог говорит в ней». Ощущала собственную «сверхсилу», на улице окружающие давали ей понять это «знаками». В то же время воспринимала себя «то амазонкой, то генералом», покупала соответствующую одежду и аксессуары. Матерью была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Пациентка была госпитализирована в ПКБ №1 им.Н.А.Алексеева (2-ая госпитализация), где находилась с 23.10.2002 года по 15.12.2002 год. В отделении первое время настроение оставалось повышенным, была многословна, отвлекаема, развязна, сообщала, что обладает сверхспособностями, мысленной связью с предметами, с Богом. Считала, что «Бог в ней», все окружающие «знаками дают ей понять о её величии», «знают об этом». В дальнейшем на фоне терапии вышеуказанная симптоматика была купирована. Больная выписана из отделения под наблюдение ПНД на поддерживающей терапии - рисперидон 2 мг на ночь, тригексифенидил 2 мг в сутки, зопиклон 7,5 мг на ночь. Был установлен диагноз: «Шизоаффективный психоз. Маниакальный тип. F25.0». После выписки ПНД не посещала, лекарственные препараты принимала нерегулярно из-за выраженной заторможенности. При этом справлялась с бытовыми обязанностями, ухаживала за сыном, занималась делами погибшего мужа. Работала вместе с матерью по пошиву модельной одежды. После самостоятельной отмены препаратов стала более активной и деятельной. Одновременно занималась ремонтом квартиры, загородного дома, сделала пластическую операцию. Постепенно возвращалось чувство собственных «сверхвозможностей», тратила деньги, ходила в дорогие рестораны, встречалась с малознакомыми мужчинами, в больших количествах употребляла спиртное. В ноябре 2003 года появилось ощущение, что у неё «распадаются» мысли и уверенность в том, что она «незаурядная женщина», а вокруг неё «происходит какая-то игра». Появилось ощущение собственной «сверхсилы». На улице вела себя неадекватно, обращалась с нелепыми вопросам к прохожим, потеряла документы. Одиннадцатого декабря 2003 года в порядке недобровольной госпитализации поступила в ПКБ №1 им.Н А.Алексеева (3-я госпитализация). В отделении первое время оставалось ощущение того, что мысли у неё «распадаются», что вокруг неё «идет какая-то игра». Настроение было повышенно, постоянно хохотала, сообщала врачам о своих «сверхспособностях», называла себя «миллионершей». В то же время была агрессивной, гневливой. На фоне терапии состояние стабилизировалось, бредовая симптоматика купирована, поведение стало адекватным. Выписана из отделения 26.01.2004 года с диагнозом «Шизоаффективный психоз. Маниакальный тип. Б25.0»на поддерживающей терапии - трифлуоперазин 20 мг в сутки, диазепам 5 мг на ночь, тригексифенидил 6 мг в сутки, лития карбонат 500 мг в сутки. После выписки ПНД не посещала, поддерживающую терапию карбонатом лития (500 мг в сутки) принимала регулярно, однако от других препаратов отказалась. Консультировалась частным образом. Проживала с сыном и матерью. Ездила в художественные галереи Парижа. Была активна, упорядочена в поведении. После отъезда матери в Казахстан в феврале 2004 года прекратила прием лития карбоната. Вскоре после этого повысилось настроение, вновь стала выпивать, собиралась замуж, встречалась одновременно с несколькими мужчинами. Организовывала выставки, «салоны». За несколько дней до госпитализации стала агрессивной по отношению к матери, высказывала идеи отношения в ее адрес, идеи собственного величия. 15.03.2004 года была госпитализирована в недобровольном порядке в ПКБ №1 им.Н А.Алексеева (4-ая госпитализация). Первое время в отделении оставалась возбужденной, гневливой, танцевала, пела песни. В процессе терапии психопатологическая симптоматика была купирована и 17.06.2004 года пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом «Шизоаффективный психоз. Маниакальный тип. F25.0» на поддерживающей терапии - рисперидон 4 мг в сутки, перициазин 20 мг в сутки, карбамазепин 200 мг в сутки, диазепам 5 мг на ночь. Несмотря на рекомендации врачей, ПНД не посещала, поддерживающую терапию принимала недолгое время. Продолжала консультироваться частным образом. Пациентке впервые был назначен рисперидон конста 25 мг/мл внутримышечно. Сама пациентка точной даты первой инъекции не помнит. Состояние было удовлетворительным, настроение ровное, не алкоголизировалась. С августа 2005 года прекратила инъекции, так как посчитала себя здоровой. Жила за городом, писала сказки, возобновила алкоголизацию. В сентябре 2005 года вновь повысилось настроение и активность. Вместе с сыном переехала в квартиру отдельно от матери. Постепенно усиливался маниакально-гневливый аффект. Стало казаться, что мать хочет лишить ее наследства, несправедливо ограничивает в деньгах, в знак протеста уходила из дома. Поселилась в гостинице «Метрополь». За несколько дней до госпитализации нарушился сон. Вновь появилось ощущение, что обладает «божественной силой». Вела себя неадекватно, подходила к работникам гостиницы, сообщала о своем «божественном предназначении». 23.11.2005 года была госпитализирована в ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева (5-ая госпитализация). Первое время в отделении жаловалась на путаницу мыслей, ощущение «будто сказка в голове», высказывала отрывочные идеи отношения к матери, идеи божественного происхождения. Выписана 30.01.2006 года с диагнозом: «Шизоаффективный психоз. Маниакальный тип. F25.0» на поддерживающей терапии -рисперидон конста 25 мг/мл внутримышечно 1 раз в 2 недели. После выписки отказывалась посещать ПНД, отмечалась апатия, раздражительность. Через 2 месяца после выписки, в связи с увеличением веса, самостоятельно отменила препарат, сделала липосакцию. Стала заниматься спортом. Постепенно к пациентке вернулась прежняя активность, много рисовала, занималась изготовлением кукол, легко раздавала деньги, покупала дорогую одежду, алкоголь. Устраивала «светские рауты», «художественные салоны». До 2014 года сожительствовала с мужчиной старше себя по возрасту на 20 лет, владельцем галереи, которого сама больная называла гражданским мужем, при этом проживала отдельно от него. Сожитель помогал больной в бытовых и материальных вопросах. Осенью 2008 года по настоянию матери обращалась за консультацией психиатра в поликлинику Управления делами Президента РФ. Был назначен лития карбонат и бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, которые принимала месяц. Около года чувствовала себя хорошо, деятельность была продуктивной, поведение адекватным. Осенью 2009 года уехала с матерью в Турцию. Состояние там резко изменилось, отмечался подъем настроения, собиралась написать книгу о себе, однако активность стала непродуктивной. По возвращении в декабре 2009 года в Москву настроение оставалось приподнятым, алкоголизировалась, растратила большую сумму денег, звонила ночью по телефону знакомым с нелепыми разговорами, приводила к себе в квартиру незнакомых людей, покупала им дорогую одежду, подарки, спиртное. Приставала к людям на улице, в состоянии алкогольного опьянения неоднократно задерживалась сотрудниками ГИБДД. 03.02.2010 года при очередном задержании сотрудниками ГИБДД осмотрена дежурным психиатром и стационирована в добровольном порядке в ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева (6-ая госпитализация). В отделении была расторможена, клиническая картина определялась «маниакально-бредовым состоянием». 09.03.2010 года пациентка выписана с диагнозом: «Шизоаффективное расстройство. Маниакальный тип. F25.0», на поддерживающей терапии - лития карбонат 900 мг в сутки, левомепромазин 25 мг на ночь. После выписки ПНД не посещала, лекарственные препараты не принимала. Уехала с сыном в Турцию, затем во Францию, где он посещал школу. Поведение было адекватным, вела домашнее хозяйство, занималась воспитанием сына. Вернулись в Москву в мае 2012 года. С сентября 2012 года настроение начало повышаться, стала более активной, подвижной, много говорила, строила множество планов. Нерационально тратила деньги, употребляла спиртное, появилась раздражительность и конфликтность. Перестала заниматься сыном. Нарушился сон, уходила из дома, где-то пропадала, разговаривала сама с собой. Появились мысли о том, что родные хотят отнять недвижимость, окружающие с помощью интернета «прослушивают», «просматривают», узнают её мысли и «воздействуют» на неё. Отмечалось обилие и путаница мыслей в голове. В порядке недобровольной госпитализации 25.12.2012 года поступила в ПБ №3 им.В.А.Гиляровского (7-ая госпитализация). В отделении фон настроения приподнят, была подвижной, многословной, активно жестикулировала, стремилась к общению, высказывала идеи величия. В связи с непереносимостью «типичных» препаратов, массивной алкоголизацией и некомплаентностью впервые назначен палиперидон в дозе 6 мг. В связи с нивелированием маниакально-бредовой симптоматики, хорошей переносимостью, было принято решение перевести пациентку на препарат палиперидона пальмитат (ксеплион). Выписана 12.02.2013 года с диагнозом «Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип. F25.0». Было рекомендовано продолжать инъекции палиперидона пальмитата 75 мг в/м 1 раз в месяц в комбинации с литием карбонатом 900 мг в сутки. Дальнейшее ведение пациентки осуществлялось в дневном стационаре. В этот период по данным экспериментально-психологического исследования (10.04.2013) выявлялся несколько ускоренный темп мышления, склонность к рассуждательству, неравномерность способов решения, единичные случаи опоры на латентные признаки предметов при обобщении; отмечалась сниженная критичность к собственному поведению. С февраля 2013 года пациентка регулярно посещает диспансер, принимает поддерживающую терапию (раствор палиперидона пальмитата 75 мг в/м 1 раз в месяц, лития карбонат 900 мг). Неоднократно проходила курсы лечения у психотерапевта. Отмечалась хорошая переносимость лечения, отсутствие побочных эффектов. С 2013 года не госпитализируется. Настроение остается ровным. Пациентка активно ведет домашнее и загородное хозяйство, занимается сыном (19 лет), наладила общение с друзьями и родственниками, занимается творческой деятельностью: пишет картины, делает игрушки, изделия из глины, которые продает. По данным экспериментально-психологического исследования от 24.01.2018 года по сравнению со статусом больной на 10.04.2013 года наблюдается положительная динамика в виде улучшения целенаправленности деятельности и когнитивных процессов (улучшились показатели механической памяти, внимания; операции сравнения и обобщения, категориального анализа, простые аналоговые операции доступны на достаточном уровне). Оценка по шкале PANSS (24.01.2018): позитивные симптомы - 10 баллов, негативные симптомы -17 баллов, общий балл - 51; по шкале PSP (24.01.2018) -75 баллов. Психическое состояние (24.01.2018): ориентирована всесторонне верно. Настроение ближе к ровному. Одежда неброская. Макияж скромный. Движения угловатые. Доброжелательна. Продуктивному контакту доступна. Жалоб на здоровье не предъявляет. Охотно отвечает на вопросы, ответы в плане заданного. Мимика адекватна ситуации. Несколько манерна. Речь ускорена по темпу, интонации обычной модуляции. Подробно рассказывает о своей настоящей жизни и взаимоотношениях с матерью и сыном. Отмечает, что с матерью «нет взаимопонимания». За сына испытывает страх, так как он «как и отец гоняет на машине». Суждения упрощенные, примитивные. Больше интересуют бытовые вопросы. Инфантильна, поверхностна, критика к собственному заболеванию двойственная: признает необходимость приема поддерживающей терапии, в то же время не считает свое заболевание «серьезным», относится к нему легковесно. У пациентки отмечается стойкая установка на поддерживающее лечение. Выводы Использование пальмитата палиперидона в комбинации литием карбонатом у больной, страдающей шизоаффективным расстройством с частыми обострениями, привело к стабилизации ее состояния. Препарат палиперидона пальмитат за счет безопасности и хорошей переносимости увеличил уровень комплаентности пациентки и ее приверженность терапии. На фоне регулярных инъекций палиперидона пальмитата в комбинации с карбонатом лития сформировалась длительная ремиссия, аффективные колебания практически нивелировались, прекратились госпитализации. Применение палиперидона пальмитата в комбинации с карбонатом лития привело к улучшению функционирования и социальной адаптации пациентки.

Авторы:

Издание: Социальная и клиническая психиатрия
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.70-75. Библ. 14 назв.
Просмотров: 159