ТУБЕРКУЛЕЗ В УЧРЕЖДЕНИЯХ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В СТРАНАХ ЕВРОПЫ И В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Аннотация:

В статье представлены сведения о распространении туберкулеза в пенитенциарных учреждениях стран Европейского региона Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по сравнению с Российской Федерацией. Приводятся факторы, влияющие на риск заболевания и частоту регистрации случаев туберкулеза в местах лишения свободы. Рассматриваются вопросы мониторинга туберкулеза в местах лишения свободы, включая формирование показателей регистрации случаев заболевания туберкулезом и исходов лечения случаев туберкулеза. Представлена информация о сравнительно высоком качестве мониторинга туберкулеза в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации. Анализируются возможные причины неравномерности показателя заболеваемости туберкулезом в различных странах Европейского региона ВОЗ. Лица, содержащиеся в местах лишения свободы, являются группой высокого риска по туберкулезу в любой стране мира, что определяется следующими факторами: - поведенческими особенностями большинства заключенных, принадлежащих в значительной доле к маргинализированным слоям общества, включающим потребителей наркотиков, бездомных, нелегальных мигрантов и др.; заметим, что эти лица достаточно часто поступают в места лишения свободы, уже имея активные формы туберкулеза; - неблагоприятным воздействием окружающей среды (скученность, плохое питание, ограниченная вентиляция, хронический стресс и т.п.); - ограниченным доступом к медицинской помощи; - высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. Важным обстоятельством является тот факт, что интенсивность перемещения этих лиц между пенитенциарной системой и гражданским сектором достаточно высока. Это прежде всего связано с тем, что существенную часть заключенных составляет наиболее мобильная группа - мужчины 15 возрасте от 30 до 40 лет (например: в США -30-34 года; в Великобритании - 30-39 лет, в Австралии - 25-34 года, в Ирландии - 30-40 лет). Поэтому тюрьмы во многих странах играют роль своеобразной «помпы», которая, имея внутренний постоянный «резервуар» инфекции, «вбрасывает» ее в гражданское общество через освобождающихся заключенных, через персонал, работающий в местах заключения, и людей, посещающих лиц, находящихся под стражей. С другой стороны, пенитенциарные учреждения играют роль своеобразного «фильтра», в которых происходит выявление случаев туберкулеза среди социально-дезадаптированных слоев населения, не обследованных на туберкулез в гражданском секторе и впервые проходящих обследование в следственных изоляторах. Обе эти разнонаправленные тенденции определяют важность проведения мониторинга и оценки мероприятий по борьбе с туберкулезом в пенитенциарных учреждениях. Согласно оценке, всего в мире в местах лишения свободы одномоментно содержится 8-10 млн заключенных. А если учесть «оборот» заключенных, проходящих ежегодно через места заключения, то это число возрастает в 4-6 раз. При этом регистрируемая заболеваемость туберкулезом в тюрьмах от 11 до 81 раза превышает значение данного показателя для общего населения, а число заболевших из заключенных составляет до 25% от всемирного бремени туберкулеза. Сбор сведений об эпидемической ситуации по туберкулезу и результатах лечения больных туберкулезом в пенитенциарных учреждениях в рамках глобальной системы мониторинга Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) не предусмотрен, что связано со значительными проблемами, имеющими место в большинстве стран мира. Поэтому какая-либо информация о распространении туберкулеза в пенитенциарной системе в глобальных отчетах ВОЗ практически отсутствует. В то же время в принципах стратегии «Остановить туберкулез», действовавших до 2015 г., в пункте 2с указана необходимость целенаправленно уделять внимание борьбе с туберкулезом среди заключенных как в группе высокого риска по туберкулезу. Исключением явился глобальный отчет по туберкулезу ВОЗ за 2013 г., где были приведены ограниченные статистические сведения о распространении туберкулеза в тюрьмах. В указанном глобальном отчете ВОЗ приведен опыт Российской Федерации в качестве примера успешной борьбы с распространением туберкулеза в местах лишения свободы. В издании указано, что обеспечение систематических осмотров контингентов, усиление мероприятий по инфекционному контролю, обеспечение эффективного лечения и координации действий между Минюстом, Минздравом России и международными партнерами обеспечило резкое снижение регистрируемой заболеваемости контингентов пенитенциарной системы в 1999-2006 гг. более чем в 3 раза. В настоящее время систематический сбор и анализ данных эпидемиологического надзора за туберкулезом в пенитенциарной системе проводят только в Европейском регионе ВОЗ. В течение последних 5 лет (2013-2017 гг.) данные о туберкулезе в местах лишения свободы публикуются в ежегодных отчетах по туберкулезу «Надзор и мониторинг туберкулеза в Европе» («Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe»), издаваемых Европейским центром по контролю над заболеваниями (ECDC) и Европейским региональным бюро ВОЗ. В 2017 г. 37 из 54 стран Европейского региона ВОЗ предоставили информацию о выявлении и лечении случаев туберкулеза в пенитенциарных учреждениях в 2015 г. (в выпуске ECDC зa 2016 г. аналогичную информацию за 2014 г. предоставили 38 стран). В ходе мониторинга туберкулеза в пенитенциарных учреждениях ECDC собирает ограниченный набор данных, включающий лишь суммарное число новых случаев и рецидивов туберкулеза, зарегистрированных в тюрьмах в течение года, а также исходы лечения больных туберкулезом различных групп, включая коинфекцию ТБ/ВИЧ-и. Однако информацию об исходах лечения в издаваемых отчетах ECDC публикуют крайне ограниченно и нерегулярно. В отчетах ECDC для расчета показателя заболеваемости туберкулезом использовали данные о новых случаях и случаях рецидива туберкулеза, зарегистрированных в пенитенциарных учреждениях, и о численности т.н. «тюремного населения» - «Total number of people detained in prisons». Его численность в Европейском регионе ВОЗ в 2015 г. составила 1 512 748, из них 672 066 (44,4%) - в Российской Федерации. Число случаев туберкулеза, выявленных в пенитенциарных учреждениях Европейского региона (новые случаи заболевания и рецидивы туберкулеза), составило 13 842; из них 13 432 (97%) - в странах «высокого приоритета» (к ним относят Армению, Азербайджан, Беларусь, Болгарию, Эстонию, Грузию, Казахстан, Кыргызстан, Латвию, Литву, Молдову, Румынию, Россию, Таджикистан, Турцию, Украину и Узбекистан). При этом в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации, где пребывает 44,4% «тюремного населения» Европейского региона ВОЗ, в 2015 г. было зарегистрировано почти 3А (74,9%) новых случаев и рецидивов туберкулеза, выявленных в пенитенциарных учреждениях региона. По данным 2015 г., в пенитенциарных системах Европейского региона ВОЗ регистрировали 5,9% новых случаев и рецидивов туберкулеза, выявленных в регионе. Причем в странах Евросоюза их доля составила 1,9%, а в остальных странах Европейского региона ВОЗ - 6,8% от всех регистрируемых случаев. Регистрируемая заболеваемость в пенитенциарных учреждениях Европейского региона ВОЗ была в 24 раза выше, чем среди всего населения. Во многих странах численность заключенных невелика, поэтому для повышения объективности и достоверности сопоставления сведений между странами в данной статье проведен анализ заболеваемости туберкулезом в пенитенциарных учреждениях за двухлетний период, включающий расчет 95%-ного доверительного интервала для изучаемого показателя. Российская Федерация входит в число 6 стран с наиболее высокой заболеваемостью туберкулезом в пенитенциарных учреждениях, превышающей 1 000 на 100 тыс. тюремного населения, к которым также принадлежат Кыргызстан, Республика Молдова, Казахстан, Украина и Азербайджан. Отметим, что в 2015 г. наибольшее значение показателя было отмечено в Кыргызстане (3 038,5), на Украине (1 875,7), в Республике Молдова (1 573,4) и в Российской Федерации (1 543,3). Высокая заболеваемость туберкулезом в пенитенциарных учреждениях в 2015 г. также отмечена в ряде других стран постсоветского пространства: в Таджикистане (900), Грузии (844) и Армении (410,4). На высокую заболеваемость в местах лишения свободы также оказывает влияние преобладание в них мужчин молодого и среднего возраста, подверженных в странах бывшего СССР наибольшему риску заболевания туберкулезом. Кроме того, среди этой группы населения наиболее распространена ВИЧ-инфекция, больные которой являются наиболее уязвимой группой риска туберкулеза. Пик заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации (и в ряде других стран постсоветского пространства) приходится на мужчин в возрасте 25-44 года. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях стран Евросоюза и ЕЭС также неравномерна. Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом в пенитенциарных учреждениях Евросоюза/ЕЭС отмечена в странах постсоветского пространства, а также странах Юго-Восточной Европы - Румынии и Болгарии. Эти две страны в наибольшей мере испытали деиндустриализацию, что сопровождалось обеднением и криминализацией части населения. В обзорах ECDC, кроме показателя заболеваемости туберкулезом, приводят: - долю больных, выявленных в пенитенциарной системе (новых случаев и рецидивов) по отношению к общей численности таких больных, зарегистрированных в стране, - относительный риск заболевания туберкулезом (включая новые случаи и рецидивы туберкулеза) в пенитенциарных учреждениях относительно числа заболевших (новых случаев и рецидивов туберкулеза) из всего населения страны. Согласно данным 2015 г., среди стран Европейского региона ВОЗ, наибольшая доля новых случаев и рецидивов туберкулеза, зарегистрированных в пенитенциарных учреждениях, отмечена в Российской Федерации (10,4%), Словакии (5,5%), Латвии (4,7%), Эстонии (4,4%), Азербайджане (4,2%), Казахстане (4,2%), на Украине (3,9%), в Чехии (3,7%) и Кыргызстане (3,5%). Значение данного показателя в целом по Европейскому региону составило 5,9%, а по странам, входящим в Евросоюз и ЕЭС, - 1,6%. Наибольшее значение относительного риска заболевания туберкулезом (включая риск рецидива туберкулеза) в пенитенциарном учреждении относительно остального населения в 2015 г. отмечено в Словакии (36,9), на Украине (27,9), в Кыргызстане (25,7), Российской Федерации (22,2), Латвии (21,3), Азербайджане (19,9), Чехии (18,9), Финляндии (18,9), Эстонии (18,9), Республике Молдова (17,7) и Франции (14,4%). Значение относительного риска в целом по Европе составило 24,2, в том числе по странам Евросоюза/ЕЭС - 10,5. Данные об исходах лечения больных в пенитенциарной системе публикуются ограниченно и нерегулярно. Последние сведения о доле впервые выявленных больных с успешным лечением были приведены ECDC в 2016 г. для когорты 2013 г. На основе информации, полученной из 36 стран (16 152 пациента), показано, что успешное лечение было достигнуто в 59,3%. В последних выпусках приведена информация о полноте отчетности об исходах лечения зарегистрированных в пенитенциарных учреждениях больных туберкулезом (новых случаев и рецидивов). В 2015 г. 25 из 54 стран Европейского региона ВОЗ подали исходы лечения для 100% случаев, зарегистрированных в пенитенциарных учреждениях в предыдущем году. Объективность данного показателя вызывает некоторые сомнения, поскольку часть больных переводится в ходе лечения на схемы для лечения туберкулеза с множественной Лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ), продолжительность лечения по которым оставляет более одного года, а часть сразу начинает лечение по схемам, предназначенным для лечения МЛУ-ТБ. В целом в странах Евросоюза/ЕЭС исходы курсов лечения были получены к 2015 г. для 43,5% случаев, зарегистрированных для лечения. В Российской Федерации доля таких курсов была 65%. Средняя оценка исходов лечения по всему Европейскому региону ВОЗ составила 57,3% от зарегистрированных для лечения случаев. Что касается, собственно, самих сведений об исходах лечения, то они практически не публиковались. Лишь в издании ECDC 2016 г. были представлены в виде графика сведения о частоте успешного лечения новых случаев туберкулеза и случаев рецидива туберкулеза, зарегистрированных для лечения в 2013 г. в 18 странах «высокого приоритета по туберкулезу». Доля больных туберкулезом (впервые выявленных и с рецидивом туберкулеза, зарегистрированных в пенитенциарных учреждениях в 2013 г.) с успешным лечением в Российской Федерации была ниже показателя значения (менее 60%) для большинства высокоприоритетных стран (13) и общего значения показателя для Европы в целом. Одна из существенных причин данного явления - высокая доля выбывших пациентов, которые должны продолжать курс химиотерапии в гражданских учреждениях, но итоговый результат лечения этих пациентов для отчитывающихся учреждений пенитенциарной системы остается неизвестным. Частично это связано со значительной территорией Российской Федерации и сложностью отслеживания перемещения пациента после выхода из заключения. В пенитенциарных учреждениях России этот показатель достигает 22,9%. Поданным О.В. Русских, около 60% перенесших туберкулез заключенных, освобождающихся из мест лишения свободы, не встают в дальнейшем па диспансерный учет. Минимизация данного явления путем ввода современной межведомственной системы мониторинга туберкулеза, например, на основе реализуемого в настоящее время Федерального регистра больных туберкулезом, позволит существенно повысить формальный показатель результативности лечения для Российской Федерации и тем самым приблизиться к показателям большинства остальных высокоприоритетных стран. Российская Федерация по сравнению с большинством стран мира имеет одну из наиболее развитых систем надзора за туберкулезом (как минимум, по сравнению с 22 «странами с высоким бременем туберкулеза»). Она достаточно гармонично вписана в общую государственную систему статистического наблюдения. В пенитенциарных учреждениях действуют такая же нормативная база и учетные формы по регистрации и ведению больных туберкулезом, как и в гражданском здравоохранении, на основе которых собирают информацию о выявлении, диагностике, лечении и диспансерном наблюдении. Полученные сведения на уровне Минздрава России объединяют с данными по гражданскому населению в единых отчетных федеральных и отраслевых формах по туберкулезу. На качество системы надзора за туберкулезом в местах заключения также оказывает положительное влияние тот факт, что пенитенциарная система в России имеет многолетний опыт широкого использования активных методов выявления туберкулеза, прежде всего лучевых методов исследования. Активное выявление случаев туберкулеза в тюрьмах в настоящее время широко рекомендуются международными руководствами. Таким образом, постоянно действующая система эниднадзора за туберкулезом в уголовно-исполнительной системе России обеспечивает достаточно хорошее качество данных по сравнению с другими странами. Однако информация об этом за пределами страны практически отсутствует: нет соответствующих публикаций в ведущих международных изданиях. Целесообразно провести специальное исследование по подтверждению качества системы надзора и достоверности получаемой информации в пенитенциарной системе РФ с привлечением принятой в мире методологии. Это позволит в дальнейшем распространять в мире опыт Российской Федерации по борьбе с туберкулезом в местах лишения свободы. В большинстве стран мира возможности сбора и анализа сведений о распространении туберкулеза в пенитенциарных учреждениях достаточно ограничены. Глобальные отчеты ВОЗ не включают эту важную информацию. Даже развитая система мониторинга туберкулеза Европейского региона ВОЗ не обеспечивает необходимую полноту сбора и анализа информации по туберкулезу в тюрьмах. Данные об исходах курсов химиотерапии туберкулеза, проводимой в местах заключения, практически не публикуются. Российская Федерация входит в пятерку стран с наиболее высокой заболеваемостью туберкулезом в пенитенциарных учреждениях. В то же время система мониторинга эпидемиологических данных в тюрьмах в нашей стране одна из наиболее эффективных. Недостатки мониторинга лечения больных, которые начинают курс химиотерапии в местах заключения, связаны с недостаточным взаимодействием пенитенциарной системы с гражданскими медицинскими организациями, продолжающими лечение данных пациентов. Частично это связано с географическими и демографическими особенностями Российской Федерации. Предполагается, что внедрение Федерального регистра больных туберкулезом позволит существенно повысить показатель результативности лечения, зависящий в том числе и от эффективной организации проведения курсов химиотерапии.

Авторы:

Издание: Туберкулез и болезни легких
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.6-13. Библ. 23 назв.
Просмотров: 37