АСПЕКТЫ ВЕРИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ

Аннотация:

Цель исследования: изучить эффективность трехуровневого алгоритма дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания у больных хронической болезнью почек (ХБП) в терминальной стадии с использованием методов этиологической и морфологической верификации диагноза. У 34 пациентов с ХБП терминальной стадии для верификации заболевания органов дыхания, выявленного при рентгенологическом обследовании, использован трехуровневый алгоритм. При невозможности верифицировать диагноз на I уровне обследование усложнялось за счет инвазивных вмешательств: бронхоскопия с биопсиями на II уровне и хирургических вмешательств (ВАТС-резекции) на III уровне. Критерием диагностики туберкулеза было обнаружение МБТ или ДНК МБТ в диагностическом материале. У 34 пациентов с ХБП терминальной стадии трехуровневый алгоритм обеспечил 100%-ную (95%-ный ДИ 89,6-100) диагностику. На I уровне диагноз верифицирован у 13/34 (38,2%; 95%-ный ДИ 23,9-55,0) пациентов, II уровень пришлось применить у 21/34 (61,8% 95%-ный ДИ 45,0-76,1) пациента, что позволило у 15/21 (71,4%: 95%-ный ДИ 50,0-86,2) установить диагноз. Третий уровень обследования был необходим 6/34 (17,7%; 95%-ный Д И 8,4-33,5) пациентам, ди пноз верифицирован у всех 6/6 (100%; 95%-ный ДИ 61,0-100). Среди выявленных заболеваний у 34 больных ХБП в терминальной стадии превалировал туберкулез органов дыхания - у 19 (55,9%; 95%-ный ДИ 39,5-71,1) пациентов; наибольшее число больных туберкулезом 9/19 (47,4%; 95%-ный ДИ 27,3-68,3) было диагностировано на II уровне обследования, включая 2 пациентов с туберкулезом бронха. Диагноз неспецифических заболеваний легких был установлен у большинства 8/15 (53,3%; 95%-ный ДИ 30,1-75,2) пациентов уже на I уровне обследования. Микробиологическая диагностика туберкулеза была эффективной при обследовании: мокроты (I уровень) - у 5/19 (26,3%; 95%-ный ДИ 11,8-48,8) пациентов; биопсированного материала (II уровень) - у 9/14 (64,3%; 95%-ный ДИ 38,8-83,7) пациентов; операционного материала (III уровень) - 5/5 (100%; 95%-ный ДИ 56,6-100). При выполнении трехуровнего диагностического алгоритма оказались успешными: люминесцентная микроскопия - в 7/19 (36,8%; 95%-ный ДИ 19,2-59,0) случаях, посев на жидкую питательную среду в системе Вастес MGIT 960 - в 17/19 (89,5%; 95%-ный ДИ 68,6-97,1), ПЦР в режиме реального времени - в 19/19 (100%; 95%-ный ДИ 83,2-100) случаев. У 11/17 (64,7%; 95%-ный ДИ 41,3-82,7) пациентов была установлена множественная/широкая лекарственная устойчивость МБТ (доля ШЛУ МБТ - 11,8%). Этиология терминальной почечной недостаточности чрезвычайно многообразна. Среди заболеваний, приводящих к этому состоянию, выделяютг обструктивные нефропатии, первичные поражения сосудистого русла, врожденные заболевания почек, болезни нарушения обмена веществ, диффузные болезни соединительной ткани, а также хронический пиелонефрит и хронический гломерулонефрит. Консервативное лечение таких пациентов представляет большую сложность, методы нефропротекции эффективны только на самых ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП). Проведение заместительного лечения (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемодиафильтрация, трансплантация почки) у больных ХБП в терминальной атадии неизменно ведет к усилению иммуносупрессии. Трансплантация почки при отсутствии противопоказаний является оптимальным методом лечения пациентов с ХБП 5-й стадии, обеспечивая более высокую степень медицинской и социальной реабилитации, а также лучшее качество жизни по сравнению с гемо- и перитонеальным диализом. В Российской Федерации количество трансплантаций почки в 2014-2015 гг. составило 1 026-945 в год соответственно (6,5 на 1 млн населения ДО 15 г.). Эффективность трансплантации напрямую зависит от развития в послеоперационном периоде инфекционных осложнений, из которых наиболее грозным является туберкулез. Так, заболеваемость больных ХБП, находящихся на диализе, и реципиентов почечного трансплантанта превышает е 10 и 50 раз соответственно таковую в общей популяции. Трудности диагностики туберкулеза у больных ХБП в терминальной стадии обусловлены малоинформативностью известных на данный момент иммунологических тестов (кожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, IGRA-тесты) и нетипичной клинической картиной манифестации заболевания. На данный момент в Российской Федерации не существует регулярной единой статистики по заболеваемости туберкулезом среди лиц, страдающих ХБП, также нет данных о числе больных ХБП на различных стадиях. Проведение эффективной диагностики туберкулеза у этих лиц является актуальной задачей в связи с высоким риском для жизни. Исследования по диагностике туберкулеза у данной группы больных остаются единичными и не носят концептуального характера, также не определен единый набор методов, позволяющих наиболее эффективно в короткие сроки диагностировать туберкулезный процесс. Цель исследования: изучить эффективность трехуровневого алгоритма дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания у больных ХБП в терминальной стадии с использованием методов этиологической и морфологической верификации диагноза. Материалы и методы У пациентов с ХБП терминальной стадии для верификации заболевания органов дыхания, выявленного при рентгенологическом обследовании впервые, предложен алгоритм, состоящий из трех уровней. К I уровню отнесен комплекс следующих обследований: общеклиническое, клинико-рентгенологическое (консультация врача-пульмонолога и фтизиатра, анализ крови и мочи, компьютерная томография высокого разрешения органов грудной клетки), иммунодиагностика туберкулеза (иммунологические кожные тесты - проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, иммунологические лабораторные тесты - IGRA), микробиологические методы исследования мокроты для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ), микобактерий туберкулеза (МБТ) и ДНК МБТ (люминесцентная микроскопия, культуральные методы (посев на жидкую питательную среду в системе Вастес MGIT 960), молекулярно-генетические методы (ПЦР-исследование в режиме реального времени), а также микробиологическое исследование на вторичную флору и грибы. Пациентам, которым не удалось поставить диагноз на I уровне обследования, выполнялся II уровень, где по показаниям предусматривалось выполнение следующих исследований: бронхоскопия с комплексом биопсий (бронхоальвеолярный лаваж, тканевые биопсии легких, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов), пункция плевральной полости, пункция периферических лимфатических узлов. Диагностический материал направлялся на все перечисленные в I уровне микробиологические методы, а также цитологическое и гистологическое исследования. При невозможности верификации заболеваний органов дыхания, опираясь на информацию, полученную на II уровне, проводился III уровень обследования - диагностические операции (видеоассистированная торакоскопическая (ВАТС) резекция легкого и/или внутригрудных лимфатических узлов). Резецированный материал направлялся на все микробиологические, перечисленные в I и II уровнях, цитологическое и гистологическое исследования. В анализ эффективности данного алгоритма были включены только пациенты, не отказавшиеся от проведения следующего уровня при неэффективности предыдущих, также в исследование не включались пациенты, которые по медицинским показаниям не могли быть направлены на II или III уровни диагностического алгоритма. Учитывая вышесказанное, в данное исследование включено 34 больных ХБП в терминальной стадии, наблюдавшихся в консультативно-поликлиническом отделении ФГБНУ «ЦНИИТ» в 2010-2016 гг. Среди них: 25/34 (73,5%) - реципиенты почечного трансплантата и 9/34 (26,5%) - пациенты, получающие заместительную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ). Гендерное распределение: мужчин - 15/34 (44,1%), женщин - 19/34 (55,9%). Возраст пациентов на момент включения в исследование варьировал от 18 до 62 лет, средний - 34,0 ± 1,1 года. Все больные были направлены в консультативно-поликлиническое отделение ФГБНУ «ЦНИИТ» из учреждений, где они наблюдались по поводу ХБП терминальной стадии, для дифференциальной диагностики с туберкулезом органов дыхания изменений в легких, выявленных рентгенологически впервые. Статистический анализ данных проводили в среде Windows 8 с использованием программ Microsoft Excel 2010. Для вычисления 95%-ного доверительного интервала (95%-ный ДИ) использовали метод Вильсона. Эффективность верификации туберкулеза у больных ХБП в терминальной стадии на разных уровнях обследования предложенного алгоритма представлена в табл. 1. При проведении у всех 34 пациентов обследования I уровня диагноз был верифицирован у 13 (38,2%; 95%-ный ДИ 23,9-55,0) пациентов, из них у 5/13 (38,5%) - это был туберкулез органов дыхания, у остальных 8/13 (61,5%) - неспецифические заболевания органов дыхания. II уровень обследования пришлось применить у 21/34 (61,8%; 95%-ный Д И 45,0-76,1) больного, что позволило у 15/21 (71,4%; 95%-ный ДИ 50,0-86,2) установить диагноз: из них у 9/15 (60,0%) был верифицирован туберкулез органов дыхания и у 6/15 (40,0%) - неспецифические заболевания органов дыхания. При этом у 20 пациентов выполнена бронхоскопия с биопсией, у 1 пациента с эксудативным плевритом - плевральная пункция. III уровень обследования был необходим 6/34 (17,7%; 95%-ный ДИ 8,4-33,5) пациентам, диагноз был верифицирован у всех 6/6 (100%; 95%-ный ДИ 61,0 100) пациентов. Из них у 5/6 человек (83,3%) установлен туберкулез органов дыхания и у 1/6 (16,7%) пациента верифицирован гранулематоз Вегенера. Частота диагностики заболеваний органов дыхания у больных ХБН в терминальной стадии на разных уровнях обследования представлена в табл. 2. Как видно из табл. 2, туберкулез органов дыхания диагностирован у большего числа больных на II уровне обследования - у 9/19 (47,4%; 95%-ный ДИ 27,3-68,3) пациентов. В то время как диагноз неспецифических заболеваний легких был установлен уже на I уровне обследования у большинства 8/15 (53,3%; 95%-ный ДИ 30,1-75,2) пациентов. Необходимость в III уровне обследования для подтверждения туберкулеза у 5 (26,3%; 95%-ный ДИ 11,8-48,8) человек демонстрирует сложность диагностики этого заболевания у пациентов с иммунодефицитом. Структура выявленных в результате обследования заболеваний органов дыхания у 34 больных ХБП в терминальной стадии была следующей: туберкулез органов дыхания - у 19 (55,9%; 95%-ный ДИ 39,5-71,1) пациентов; внебольничная полисегментарная пневмония - у 6 (17,65%), поствоспалительные изменения легких - у 6 (17.65%), гранулематоз Вегенера - у 1 (2,9%), легочный аспергиллез - у 1 (2,9%) и бронхиолит - у 1 (2,9%) пациента. Распределение клинических форм туберкулеза органов дыхания у 19 пациентов было следующим: инфильтративный туберкулез легких - у 7/19 (36,8%) больных, очаговый туберкулез легких - у 5/19 (26,3%), туберкулез внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ) - у 3/19 (15,8%), генерализованный туберкулез - у 3/19 (15,8%) (с поражением легких, печени, почечного трансплантата, плевры, кожи), плеврит туберкулезной этиологии - у 1/19 (5,3%) пациента. Среди 14 пациентов с ХБП в терминальной стадии, которым потребовались II и III уровни для диагностики туберкулеза, бронхоскопия выполнена у 13 (у пациента с плевритом бронхоскопию не проводили). Из них патология бронхов разного генеза установлена у 8/13 человек (61,5%; 95%-ный ДИ 35,5-82,3). При этом неспецифический бронхит был у 4/13 человек (30,8%) (у 1 из них 2-3-й степени интенсивности воспаления с гнойным отделяемым и диффузной распространенностью). У 2/13 (15,4%) был туберкулез бронхов в виде множественных бронхонодулярных свищей (оба больных с туберкулезом ВГЛУ). Высокая распространенность туберкулеза ВГЛУ и туберкулеза бронхов в виде бронхонодулярных свищей характерна для пациентов с иммунодефицитом разной этиологии. Еще у 2/13 (15,4%) обнаружена деформация сегментарного бронха, вероятно, посттуберкулезной этиологии: у одного из больных это подтверждал пигментированный рубец на стенке бронха. Эти изменения указывали, что в анамнезе у этих пациентов был туберкулез органов дыхания и настоящий эпизод заболевания может быть результатом реактивации туберкулеза. Эти данные показывают, что даже осмотр бронхов у больных этой категории в 30,8% случаев (4/13) имеет диагностическое значение, выявляя туберкулез бронхов или посттуберкулезные изменения бронхов. Бронхи без патологических изменений были у 5/13 (38,5%) больных. В диагностике туберкулеза органов дыхания решающую роль играет выявление МБТ или ДНК МБТ. Результаты микробиологических исследований различного диагностического материала у 19 больных туберкулезом на фоне ХБП в терминальной стадии представлены в табл. 3. Как видно из табл. 3, при исследовании мокроты всех 19 больных на I уровне микробиологические исследования дали положительный результат у 5/19 - 26,3% (95%-ный ДИ 11,8-48,8) пациентов: метод люминесцентной микроскопии был эффективен в 5,2%, методы ПЦР в режиме реального времени и Вастес MGIT 960 - в 26,3% (95%-ный ДИ 6,5-46,2) каждый. Положительный результат двух методов (ПЦР и Вастес MGIT 960) был у одних и тех же 5 пациентов и у 1 их них положительны были результаты всех трех методов. На II уровне на микробиологическое исследование отправлен биопсированный материал от 14 пациентов. В 13 случаях это была жидкость бронхо-альвеолярного лаважа или тканевая бронхобиопсия, в 1 случае - плевральный выпот. Микробиологические исследования дали положительный результат у 9 (64,3%; 95%-ный ДИ 38,8-83,7) пациентов. При люминесцентной микроскопии КУМ найдены в 35,7%, одинаковую эффективность по 64,3% (95%-ный ДИ 38,8-83,7) продемонстрировали на II уровне обследования методы ПЦР в режиме реального времени и Вастес MGIT 960. Положительный результат двух методов (ПЦР и Вастес MGIT 960) был у одних и тех же 9 пациентов, и у 5 из них были положительны результаты всех трех методов. При исследовании операционного материала на III уровне у 5 пациентов микробиологические исследования дали положительный результат у всех 100% (95%-ный ДИ 56,6-100). Люминесцентная микроскопия выявила КУМ у 1 (20%) пациента, посев в системе Вастес MGIT 960 дал положительный результат у 3 (60%; 95%-ный ДИ 23,1-88,2%), и лишь ПЦР в режиме реального времени, дав положительный результат у всех 5 (100%; 95%-ный ДИ 56,6-100%) пациентов, обеспечила микробиологическую верификацию у всех пациентов этого уровня. При выполнении трехуровнего диагностического алгоритма люминесцентная микроскопия оказалась эффективной по выявлению КУМ в 36,8% (95%-ный ДИ 19,2-58,9), ПЦР в режиме реального времени по выявлению ДНК МВТ - в 100% случаев (95%-ный ДИ 83,2-100) и посев на жидкую питательную среду в системе Вастес MGIT 960 по выявлению МВТ - в 89,5% (95%-ный ДИ 68,6-97,1). Таким образом, у больных ХБП в терминальной стадии для диагностики туберкулеза органов дыхания наиболее информативными явились исследования биопсийного и операционного диагностического материала методом ПЦР в режиме реального времени и посева на жидкую питательную среду в системе Вастес MGIT 960. Из 19 больных туберкулезом на фоне ХБП в терминальной стадии у 17 (78,9%) человек были получены данные лекарственной чувствительности МВТ, а у 2 пациентов при исследовании операционного материала обнаружена ДНК МВТ молекулярно-генетическими методами в количестве, недостаточном для постановки теста лекарственной чувствительности МВТ, а посев на жидкую питательную среду в системе Вастес MGIT 960 у них не дал роста МВТ. Для получения данных лекарственной чувствительности МВТ в большинстве случаев (12/17) применены молекулярно-генетические и культуральные методы, в 5/17 случаях постановка теста лекарственной чувствительности МВТ молекулярно-генетически была невозможна в связи с малым количеством ДНК. Лекарственная чувствительность МВТ ко всем противотуберкулезным препаратам была сохранена лишь у 2/17 (11,7%) пациентов, у остальных 15/17 (88,2%; 95%-ный ДИ 65,7-96,7) выделенный возбудитель имел лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Типы лекарственной устойчивости МВТ, полученные при исследовании диагностического материала больных ХБП в терминальной стадии, представлены в перечне. Как видно из перечня, наиболее сложные для лечения типы лекарственной устойчивости возбудителя были определены у 11 (64,7%; 95%-ный ДИ 41,3-82,7) пациентов из них 52,9% - МЛУ МБТ и 11,8%-ШЛУ МБТ). Выводы 1 У 34 пациентов с ХБП терминальной стадии для верификации заболевания органов дыхания, выявленного при рентгенологическом обследовании, трехуровневый алгоритм обеспечил 100%-ную (95%-ный ДИ 89,6-100) диагностику. На I уровне диагноз верифицирован у 13/34 (38,2%; 95%-ный ДИ 23,9-55,0%) пациентов. II уровень обследова-нш - инвазивные методы - пришлось применить у 21/34 (61,8%; 95%-ный ДИ 45,0-76,1) пациента, что позволило у 15/21 (71,4%; 95%-ный ДИ 50,0-86,2) установить диагноз. III уровень обследования -диагностическая операция - был необходим 6/34 (17,7%; 95%-ный ДИ 8,4-33,5) пациентам, диагноз бы. I верифицирован у всех 6/6 (100%; 95%-ный ДII 61,0-100). 2. Среди выявленных заболеваний органов дыхания у 34 больных ХБП в терминальной стадии превалировал туберкулез органов дыхания - у 19 (55,9%; 95%-ный ДИ 39,5-71,1) пациентов; наибольшее число больных туберкулезом было диагностировано на II уровне обследования - 9/19 (47,4%; 95%-ный ДИ 27,3-68,3) пациентов, включая 2 пациентов с туберкулезом бронха. Диагноз неспецифических заболеваний легких был установлен у большинства - 8/15 (53,3%; 95%-ный ДИ 30,1-75,2) пациентов уже на I уровне обследования. 3. Микробиологическое исследование дало положительный результат: мокрота (I уровень) - у 5/19 (26,3%; 95%-ный ДИ 11,8-48,8) пациентов; блокированный материал (II уровень) - у 9/14 (64,3%; 95%-ный ДИ 38,8-83,7) пациентов; операционный материал (III уровень) - 5/5 (100%; 95%-ный ДИ 56,6-100). При выполнении трехуровнего диагностического алгоритма оказались успешными: люминесцентная микроскопия - в 7/19 (36,8%; 95%-ный ДИ 19,2-59,0) случаях, посев на жидкую питательную среду в системе Вастес MGIT 960 - в 17/19 (89,5%; 95%-ный ДИ 68,6-97,1), ПЦР в режиме реального времени - 19/19 (100%; 95%-ный ДИ 83,2-100) случаев. 4. У больных туберкулезом с ХБП в терминальной стадии при выявлении туберкулезного процесса очень часто - у 11/17 (64,7%; 95%-ный ДИ 41,3-82,7) пациентов - определяются наиболее сложные для лечения типы лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: МЛУ/ШЛУ МВТ (доля ШЛУ МВТ - 11,8%).

Авторы:

Издание: Туберкулез и болезни легких
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.14-20. Библ. 16 назв.
Просмотров: 202