ПОЧЕМУ ТАК РЕДКО И ТАК ПЛОХО ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КОЛИТ У ДЕТЕЙ?

Аннотация:

Первые проявления пищевой аллергии в раннем возрасте чаще всего связаны с реакцией на белковые продукты, такие как коровье молоко, соя, арахис, рыба и др. Достоверных эпидемиологических данных нет. Клинические проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии часто протекают под маской функциональных нарушений в виде колик, срыгиваний, метеоризма, диареи, колитического синдрома. С современных позиций пищевая аллергия рассматривается как патологическая реакция на компоненты пищи, в основе которой лежат иммунные механизмы, включая выработку специфических иммуноглобулинов Е (формируя IgE-опосредованные) и клеточный иммунный ответ (формируя He-IgE-oпосредованные аллергические реакции). Аллергическое воспаление различных отделов желудочно-кишечного тракта характеризуется эозинофильной инфильтрацией, например, стенок пищевода (эозинофильный эзофагит), желудка (эозинофильный гастрит), тонкой кишки (эозинофильный энтерит), толстой кишки (эозинофильный колит). В статье рассматриваются аллергические поражения ЖКТ, наиболее часто встречающиеся у детей, с акцентом на эозинофильное поражение кишечника, возможности диагностики и терапии у детей. Ключевые слова: аллергические заболевания ЖКТ, эозинофильный колит, аллергический колит, пищевая аллергия, дети, белок коровьего молока. Пищевая аллергия - глобальная проблема человечества в XXI веке. В Европе ею страдает от 11 до 26 млн человек, в мире -примерно 220-520 млн человек. В структуре пищевой аллергии непереносимость белка коровьего молока (АБКМ) у детей до года к концу XX века составляла около 2,5%, к куриному яйцу - 1,3%, а уже к 2016 году - 4,2%. В Финляндии частота АБКМ у детей грудного возраста отмечается у 2%, в Дании - у 2,22%, в Нидерландах - у 2,24%, а в Норвегии достигает 4,9%. По данным А.Н. Пампуры (2016), частота гиперчувствительности к белкам коровьего молока, сои, куриному белку, рыбе и др. у детей в Москве встречается в 6-10% случаев. Первые клинические проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии часто протекают под маской функциональных нарушений в виде колик, срыгиваний, метеоризма, диареи, колитического синдрома. У 90% детей минимальные пищеварительные дисфункции купируются уже к 4-5 месяцам жизни, однако у остальных 10% в дальнейшем развиваются различные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При недостаточном внимании к гастроинтестинальным проявлениям пищевой аллергии в раннем возрасте, дети формируют различные формы эозинофильных воспалительных заболеваний разных отделов ЖКТ. С современных позиций пищевая аллергия рассматривается как патологическая реакция на компоненты пищи. В основе такой реакции лежат иммунные механизмы, включая выработку специфических иммуноглобулинов Е (формируя IgE-опосредованные аллергические реакции) и клеточный иммунный ответ (формируя не-IgE-oпoсредованные аллергические реакции). Возможно сочетание двух механизмов, т.е. формирование реакций смешанного типа. Основные патогенетические механизмы, предрасполагающие к возникновению эозинофильного поражения ЖКТ, неизвестны. Аллергическое воспаление характеризуется инфильтрацией стенки пищевода, желудка и/или кишечника эозинофилами с развитием эозинофильного воспаления в пищеводе (эозинофильный эзофагит), желудке (эозинофильный гастрит), тонкой кишке (эозинофильный энтерит), толстой кишке (эозинофильный колит). Эксперты предполагают, что за счет высвобождения таких цитокинов, как IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, IL-16, IL-18 и трансформирующего фактора роста а/бета (TGF-а/бета), хемокинов (RANTES и эотаксин), липидных медиаторов -фактор активации тромбоцитов (PAF) и лейкотриенов С4, эозинофилы могут опосредовать про-воспалительную реакцию в стенке кишки. Роль микро-РНК, как ключевого класса регуляторов экспрессии и трансляции микро-РНК в патогенезе эозинофильного колита, активно изучается, особенно у пациентов, не отвечающих на традиционную диетотерапию (смеси на основе гидролизата белка или аминокислот). В биоптатах из толстой кишки методом секвенирования выявлено увеличение уровня miR-21, -99b, -146а, -221 и -223 со статистически значимой корреляцией со степенью эозинофилии в тканях. Предполагается, что микро-РНК потенциально влияют на апоптоз путем регулирования экспрессии эотаксина и адгезионной молекулы CD44. Имеет значение высвобождение токсичных гранулированных белков (МВР), эозинофильного катионного белка (ЕСР), эозинофильной пероксидазы (ЕРО) и эозинофильного нейротоксина (EDN), вызывающих дисфункцию и поражение тканей с разной глубиной повреждения стенки ЖКТ от слизистой до мышечных слоев. Наиболее изученным среди аллергических заболеваний ЖКТ является эозинофильный эзофагит, при котором морфологические изменения ограничиваются пищеводом и могут не определяться в других отделах пищеварительного тракта. Частота эозинофильного эзофагита у взрослых составляет примерно 1:1000 в популяции. В Швеции статистические данные свидетельствуют об 1% данной патологии в популяции. Эпидемиологических данных о частоте эозинофильного гастроэнтерита в литературе мало, этнических и тендерных различий не выявлено. В США данная патология встречается у 28 из 100 000 населения. Изолированное аллергическое (эозинофильное) поражение толстой кишки протекает в форме гемоколита. Эозинофильнный колит (ЭК) в литературе описывается довольно редко. Первое клиническое описание ЭК относится к 1936 году, а термин был принят только через 23 года. С 1985 года появились первые клинические описания ЭК у детей раннего возраста, предполагая, что они связаны с паразитарной инвазией. При анализе 22 историй болезни пациентов с ЭК среди этиологических факторов фигурировали пищевая аллергия, паразитарные инвазии, прием лекарственных препаратов. До момента внедрения в клиническую практику эндоскопических исследований с морфологической оценкой биоптата ЭК оценивался как вариант эозинофильного гастроэнтерита. ЭК характеризуется эозинофильной инфильтрацией стенки толстой кишки в сочетании с периферической эозинофилией, типичной клинической картиной (абдоминальный синдром, диарея, метеоризм, кровь в стуле). В настоящее время заболевание выделяется в отдельную нозологическую форму. При начальных проявлениях эозинофильного колита отсутствует специфичность клинической картины, что не позволило до настоящего времени создать единый консенсус в отношении диагностики и его терапии. Однако только на основании жалоб и клинических проявлений невозможно провести дифференциальную диагностику колитического синдрома. Нами в отделении гастроэнтерологии ДГКБ им. З.А. Башляевой обследовано 300 детей с колитическим синдромом в возрасте от 2 до 15 лет. Основными жалобами у детей являлись боли в животе, часто связанные с дефекацией и изменения характера стула. У 89,1% обследованных детей с колитическим синдромом отмечалась диарея, у остальных - стойкие запоры. Однако часто в порциях кала отмечалась примесь слизи и/или крови. Особенности колитического синдрома у исследованных пациентов представлены в таблице 1. Боль в животе, как неспецифический симптом, отмечалась у всех обследованных детей, однако характер боли был неоднородным. У части детей боли в животе были связаны с дефекацией и/или приемом пищи, уменьшались после дефекации разжиженным калом с примесью крови и слизи. У другой группы детей боль в животе сохранялась только в дневное время, не всегда была связана с приемом пищи и/или дефекацией. В ряде случаев отмечался стул по типу «запорного поноса». Иногда примесь крови была за счет трещин ануса. При проведении полного обследования, которое включало клинико-лабораторные, инструментальные, эндоскопические и морфологические исследования, доказано, что только у 101 ребенка имеет место колит, у остальных- другие причины расстройств ЖКТ. Колит - воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки. Именно морфологический характер воспалительного инфильтрата является значимым в постановке диагноза и определяет тактику терапии и прогноз. На сегодняшний день выделяют только три варианта воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у взрослых: язвенный колит (ЯК), болезнь Крона (БК) и микроскопический колит, к которому относят лимфоцитарный и коллагеновый колиты. Методы диагностики и терапии ВЗК активно изучаются экспертами в течение многих лет, что позволило добиться определенных успехов в их регулировании. Доказано, что чем в более раннем возрасте развивается болезнь Крона, тем выше частота осложнений и оперативных вмешательств у взрослых. У детей агрессивность течения воспаления в кишке значимо выше, нежели чем у взрослых. К 30 годам риск оперативных вмешательств на 48,5% выше у пациентов, заболевших в детстве, по отношению к тем, у кого развитие заболевания пришлось на старший возраст (14,2%). ЭК до сих пор стоит обособленно, что связано с отсутствием общего консенсуса диагностики и терапии. Однако частота эозинофильных поражений ЖКТ растет с каждым годом, особенно в детской популяции. На сегодняшний день нет ни одного достоверного малоинвазивного метода и маркера, позволяющего провести дифференциальную диагностику между ВЗК и ЭК. Как клинически, так и эндоскопически провести дифференциальную диагностику не представляется возможным, так как специфических изменений слизистой толстой кишки, характерных только для эозинофильного воспаления, нет. Поэтому на данный момент диагностическим критерием постановки диагноза ЭК является морфологическая картина. Для морфологических признаков эозинофильного колита характерна повышенная инфильтрация эозинофилами слизистой толстой кишки (не менее 20 клеток в поле зрения). Однако даже повышенная инфильтрация эозинофилами стенки толстой кишки не может быть признана абсолютным признаком ЭК. Известно, что при ВЗК и при ЭК наибольшая концентрация эозинофилов обнаруживается в периневральной области и вокруг лимфоидных фолликулов. В нашем исследовании эозинофильная инфильтрация стенки толстой кишки выявлена во всех группах исследованных детей, но морфологически диагностированы разные варианты колитов: у 20,8% доказан язвенный колит (ЯК), у 4,6% болезнь Крона (БК). А у 31,7% детей даже по морфологическим данным не удалось провести дифференциальный диагноз между БК и ЯК, что позволило выставить диагноз: недифференцируемый колит. Следует отметить, что у 40,6% пациентов морфологически доказан изолированный эозинофильный колит (эозинофильная инфильтрация более 20 клеток в поле зрения). Также в исследуемой группе пациентов выявлены редкие формы колита: у 0,9% - коллагеновый колит, еще у 0,9% - лимфоцитарный. В 2016 году опубликовано исследование, проведенное в педиатрическом отделении медицинского университета Силезии (Medical University of Silesia in Katowice). Авторы провели анализ за 9 лет 43 историй болезни детей в возрасте от 7 месяцев до 15 лет, выписанных с диагнозом колит. Значимым симптомом явилась диарея, причем диагностически значимых различий в характере стула у детей сВЗК и ЭК не отмечено. Показано, что у 45,5% детей с БК и у 13,5% детей с изолированным ЭК отмечалась недостаточность питания, при этом в группе детей с ЯК недостаточности питания не отмечено. Это совпадает с нашими собственными данными . В работе U. Grzybowska-Chlebowczyk и соавт. (2017) показано, что морфологически эозинофильная инфильтрация выражена при всех вариантах колитов, но ее интенсивность неодинакова при ЯК, БК и ЭК. Эозинофильная инфильтрация стенки толстой кишки при БК выявлена у 25,6%, при ЯК - у 16,3% детей, при лимфоцитарном колите - у 4,6%, а изолированное эозинофильное воспаление толстой кишки наблюдалось у 53,5% пациентов. Причем ЭК и БК в 2 раза чаще встречались у мальчиков, а ЯК - у девочек. Степень эозинофильной инфильтрации оценивалась по шкале Whitington, и наибольшая интенсивность ее отмечалась у детей с изолированным ЭК и с ЭК в сочетании с БК. Общепризнанные маркеры БК (ASCA) и ЯК (ANCA) выявляются у 20% детей с изолированным ЭК и у 63% детей с болезнью Крона. Это показывает необходимость длительного наблюдения за пациентами с изолированным ЭК и высоким уровнем антител ASCA и ANCA. По данным собстдожить, что у ребенка дебют ВЗК. Для уточнения диагноза необходимо проведение морфологического исследования. Морфологическое описание: Слизистая тощей кишки слабо инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами с умеренным количеством эозинофилов. Крипты неглубокие, многие деформированы, в базальных отделах густо инфильтрированы эозинофилами. Собственная пластинка густо инфильтрирована эозинофилами - 50% (морфологическое исследование проведено профессором С.Г. Хомерики). Морфологическая картина слепой, подвздошной и поперечно-ободочной кишки повторяет картину в тощей. Клеточная инфильтрация обильная лимфоцитами, плазмоцитами, более 50% составляют эозинофилы. Патогистологическое заключение: Хронический субатрофический эозинофильный еюнит. Хронический очаговый эрозивный эозинофильный илеит. Гистологическая картина может быть обусловлена пищевой или лекарственной аллергией. Гистологических признаков ЯК и БК не обнаружено. При выписке рекомендована строгая диета с полным исключением белка коровьего молока, куриного яйца, сои, орехов. От приема лекарственных препаратов мама категорически отказалась. На фоне соблюдения диеты отмечена умеренная положительная динамика, купировались боли в животе, частота стула 1-3 раза в сутки, высыпаний на коже нет. На фоне острых респираторных инфекций возобновляется вздутие живота, боль, учащение стула, появляется слизь в большом количестве. Примесь крови вновь появилась через 6 месяцев диеты на фоне течения респираторной инфекции. Повторная госпитализация в связи с гематохезией и ухудшением состояния после перенесения респираторной инфекции. Повторно проведена колоноскопия, где выявлена тотальная гиперемия слизистой толстой кишки, единичные эрозии в дистальных отделах, контактная кровоточивость. Морфологическое заключение: положительная динамика слизистой тощей кишки, появились ворсинки, хотя сохраняется их деформация, интенсивность инфильтрации эозинофилами уменьшилась. Однако морфогистологическая картина в толстой кишке повторяет данные предыдущего исследования, в области слепой кишки количество крипт значительно уменьшено и выявляется деструкция некоторых из них. Заключение: Хронический очаговый эрозивный илеит. Хронический атрофический эозинофильный колит. Гистологическая картина обусловлена пищевой или лекарственной аллергией, что подтверждается положительной динамикой на фоне диетотерапии. Гистологических признаков ЯК и БК не обнаружено. Клинические наблюдения показывают, что диагностика эозинофильных заболеваний ЖКТ, особенно на ранних стадиях заболевания, вызывает значительные трудности. Клинико-лабораторные данные имеют недостаточную диагностическую ценность, так как они неспецифичны и могут соответствовать и другим вариантам колитов. Особую ценность в диагностике эозинофильных заболеваний ЖКТ имеет патогистологические исследование биоптатов, хотя некоторые исследования показывают отсутствие корреляции между эозинофильной инфильтрацией тканей и клиническими симптомами. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЭК: Основа терапии - это строгое соблюдение диетической коррекции с полным исключением белка вероятного аллергена (наиболее часто - белок коровьего молока). Через 12 месяцев диетотерапии количество эозинофилов в слизистой снижается в 2 раза. Как правило, соблюдение диетических рекомендаций приводит к быстрому исчезновению клинических проявлений. Назначения лекарственных препаратов детям раннего возраста, как правило, не требуется. Для детей старшего возраста и взрослых используются глюкокортикостероиды с хорошим положительным эффектом. Учитывая эозинофильную инфильтрацию тканей в дебюте ВЗК, возможно назначение препаратов 5-АСК, азатиоприна. Необходимо динамическое клиническое наблюдение пациентов с ЭК для своевременной диагностики дебюта ВЗК.

Авторы:

Издание: Аллергология и иммунология в педиатрии
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.13-21. Библ. 27 назв.
Просмотров: 1883