ОСОБЕННОСТИ ИММУНОДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

Аннотация:

Вопросы дифференциальной диагностики инфекционной и вакцинальной аллергии по пробе Манту с 2ТЕ у детей с атопическими заболеваниями продолжают оставаться актуальными. В работе представлены результаты обследования 111 детей до 7 лет, направленных к фтизиатру по результатам скрининга Манту с 2ТЕ с инфекционным характером пробы. Для изучения особенностей туберкулезной инфекции при атоническом дерматите сформировано две группы. В первую группу вошли 43 пациента с атоническим дерматитом, во вторую - 68 детей без аллергических заболеваний. Проведен сравнительный анализ данных иммунодиагностики по пробам Манту с 2ТЕ и Диаскинтест, изучены факторы риска по туберкулезу. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции не обнаружилось существенной разницы в возрастных, гендерных, эпидемиологических, социальных факторах риска. Наиболее значимыми в обеих группах были социальные - 30,2% и 32,3% соответственно. У детей с атоническим дерматитом чаще отмечалась неэффективная вакцинация БЦЖ 27,9%. По результатам иммунодиагностики, у детей с атоническим дерматитом отмечается более низкая чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ (5,2±3,2 мм) по сравнению с детьми без аллергических заболеваний (13,4±2,5мм). Пробы Диаскинтест у всех детей с атопическим дерматитом были отрицательные, у детей без аллергических заболеваний — положительные в 20,6% случаев. Ключевые слова: атонический дерматит, туберкулез, иммунодиагностика. ВВЕДЕНИЕ: Ежегодный повсеместный рост аллергопатологии, усиление тяжести клинического течения и резкое снижение качества жизни пациентов превратили аллергию в глобальную медико-социальную проблему Распространенность аллергических заболеваний существенно увеличивается как в развитых, так и в развивающихся странах, по данным ВОЗ они выявляются уже более чем у 30% людей на земле. Распространенность этих заболеваний зависит от географических, климатических и экологических особенностей региона, социально-бытовых условий, психоэмоциональной нагрузки населения и приводит к срыву адаптационно-приспособительных реакций организма. В общей структуре аллергических заболеваний одно из первых мест занимает атопический дерматит. Атопический дерматит (АтД) является распространенной формой аллергического поражения кожи и наиболее ранним проявлением атопии. Заболевание возникает, как правило, в детском возрасте, для него характерно хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующиеся кожным зудом, папулезными высыпаниями и лихенификацией. Атопический дерматит относится к многофакторным заболеваниям, в его основе лежат генетические нарушения, сложные иммунные механизмы развития и влияние комплекса экзогенных и эндогенных факторов. Изучение особенностей иммунопатогенеза АтД, роли определенных биомаркеров, триггерных факторов является крайне важным не только для понимания причин и механизмов развития болезни, но и в связи с необходимостью разработки новых методов лечения. Патологические отклонения, возникающие в реакциях иммунитета ребенка, оказывают влияние на патогенез многих заболеваний, связанных с реагированием иммунной системы. Одним из таких заболеваний является туберкулез. Туберкулёз относят к иммунозависимым заболеваниям, где главная роль принадлежит в первую очередь макрофагам и лимфоцитам. В раннем периоде туберкулезной инфекции, в период формирования иммунного ответа, может происходить как самовыздоровление, так и развитие туберкулезной инфекции, приводящей к заболеванию туберкулезом. Важным моментом в период напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу является ранняя диагностика туберкулезной инфекции у детей с помощью современных методов иммунодиагностики. В России у детей до 7 лет в качестве скрининга применяется внутрикожная проба Манту с двумя туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении для внутрикожного применения. Наличие аллергических заболеваний нередко затрудняет диагностику туберкулезной инфекции у детей, в период обострения имеются противопоказания к туберкулинодиагностике, отмечается сложность интерпретации результатов туберкулиновых проб. Ряд авторов расценивают аллергические заболевания как состояния, искажающие туберкулиновую чувствительность. В течение многих лет детям с АтД проводили индивидуальную туберкулинодиагностику - градуированные кожные пробы с разведениями сухого очищенного туберкулина PPD-L. В настоящее время при положительных результатах пробы Манту с 2ТЕ для дифференциальной диагностики вакцинальной и инфекционной аллергии используется кожная проба с препаратом Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении). Положительный результат пробы Диаскинтест является показателем активности туберкулезной инфекции и показанием для проведения химиопрофилактики. В связи с внедрением Диаскинтеста количество детей с туберкулезом значительно уменьшилось. Цель: изучить особенности иммунодиагностики по данным пробы Диаскинтест у детей с атопическими заболеваниями, имеющих положительную пробу Манту с 2 ТЕ (ранний период туберкулезной инфекции). МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Группу исследования составили 111 детей от 1 года до 7 лет, направленных на консультацию к фтизиатру с заключением по пробе Манту с 2 ТЕ «вираж туберкулиновой пробы» для дообследования и решения вопроса о химиопрофилактике. Сформировано две группы. В первую группу (группа изучения) вошли 43 пациента с атопическим дерматитом, во вторую (группа сравнения) -68 детей без аллергических заболеваний. Критерии включения: дети с диагнозом атопический дерматит, подтвержденный результатами клинико-аллергологического обследования, включая кожные пробы с неинфекционными аллергенами, повышение уровня общего IgE>100 МЕ/мл. Во второй группе все дети имели отрицательные результаты кожных проб с неинфекционными аллергенами и неотягощенную наследственность по атопии (отсутствие аллергических заболеваний у родителей), общий IgE<100 МЕ/мл, не имели видимых клинических проявлений и в анамнезе не было заболеваний кожи. Таким образом, группы были репрезентативны для сравнительного анализа. В качестве скрининга всем детям проводили пробу Манту с 2 ТЕ согласно Приказу МЗ РФ от 29.12.2014 №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». Результаты оценивали: отрицательный - уколочная реакция; сомнительный - гиперемия, папула до 5 мм; положительный - папула от 5 до 17 мм, гиперергическая папула более 17 мм. Инфекционный характер пробы Манту с 2ТЕ «вираж» ставился при переходе отрицательной пробы в положительную, нарастании размера папулы по сравнению с предыдущей на 6 мм и более, постепенном, в течение нескольких лет, усилении чувствительности и выраженных пробах Манту с 2 ТЕ, гиперергической реакцией на пробу Манту с 2ТЕ (размер папулы 17 мм и более). При опросе изучались факторы риска инфицирования микобактериями туберкулеза (МВТ): эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом), социальные (материально-бытовые условия проживания, полная, неполная семья), возрастно-половые, медико-биологические (специфические и неспецифические). Специфическим медико-биологическим фактором риска является, в частности, неэффективность вакцинации БЦЖ. У всех детей оценивали эффективность вакцинации БЦЖ (считалась эффективной при наличии рубчика в месте введения вакцины БЦЖ) и положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер папулы не превышает 11 мм) в первый год с последующим уменьшением размера папулы. Для дифференциальной диагностики инфекционного и вакцинального характера пробы в условиях противотуберкулезного диспансера (ПТД) детям ставили пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест), результаты оценивались как отрицательный - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре; сомнительный - при наличии гиперемии без инфильтрата; положительный - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Для оценки выраженности размера папулы положительные пробы разделяли на слабо выраженные - при наличии инфильтрата размером до 5 мм; умеренно выраженные - при размере 5-9 мм; выраженные - 10 мм и более; гиперергические - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. Сомнительные и положительные результаты оценивались как признаки активной туберкулезной инфекции. Для исключения локальных форм туберкулеза всем детям проводили рентгенографию органов грудной клетки и компьютерную томографию. Общеклинические методы исследования включали общий анализ крови с развернутой лейкоформулой и общий анализ мочи. Всем детям определяли уровень общего IgE в сыворотке крови. При статистической обработке материала определялись средние значения, стандартное отклонение, доверительный интервал. Уровень значимости принимался за величину 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ: При гендерном распределении в первой группе было 24 девочки (55,8%), и 19 мальчиков (44,2%), во второй группе 36 девочек (52,9%) и 32 мальчика (47,1%). Средний возраст составил 4,9±1,7 лет. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. В первой группе при анализе клинических форм атонического дерматита чаще наблюдалась эритематозно-сквамозная форма - у 40% (п=17), из них у 59,1% (п=10) наблюдался распространенный процесс. Срок наблюдения всех детей у аллерголога составил не менее трех лет. Изучен характер чувствительности к туберкулину (пробы Манту с 2 ТЕ) в динамике - по годам (по данным 063/у формы учета). Оценивали выраженность пробы Манту с 2ТЕ: - низкая чувствительность к туберкулину (размеры папулы от 6 до 10 мм); умеренная и высокая чувствительность (папула от 11 до 16 мм); с гиперергической реакцией на туберкулин (папула 17 мм и более). В первой группе низкая чувствительность к туберкулину была выявлена в 60% случаев (п=26/43), умеренная и высокая - в 32% (п= 14/43), гиперергическая - в 8% (п=3/43). Во второй группе низкая чувствительность была обнаружена у 21,5% пациентов (п= 15/68), умеренная и высокая - у 67,7% (п=46/68), гиперергическая - у 10,8% (п=7/68). При сравнительном анализе в первой группе, дети с атопическим дерматитом в 3 раза чаще по сравнению с группой детей без аллергических заболеваний имели низкую чувствительность к туберкулину, во второй группе чаще (67,7%) отмечалась умеренная и высокая чувствительность к туберкулину (размеры папулы пробы Манту с 2ТЕ от И до 16 мм) (р<0,05). При изучении факторов риска по туберкулезу, среди всех детей неблагоприятные социальные факторы были выявлены у 31,5% детей (п=35), эпидемиологические факторы (контакт) в 27% случаев (п=30), медико-биологические факторы -неэффективная вакцинация в 13,6% (п=15), наличие сопутствующих заболеваний в 27,9% (п=31). При сравнении по группам, социальные факторы риска встречались с одинаковой частотой у детей как первой группы - 30,2% (п= 13/43), так и второй - 32,3% (п=22/68) (р<0,05). Эпидемиологический фактор риска (контакт с больным туберкулезом) у детей из первой группы был 25,5% (п= 11/43), из второй группы - 27,9% (п= 19/68). Наличие сопутствующей патологии (часто и длительно болеющие дети) в первой группе - 18,6% (п=8/43), что в 2,8 раза меньше, чем во второй - 33,8% (п=23/68) (р<0,05) соответственно. Неэффективная вакцинация чаще была в первой группе 27,9% (п=12/43), чем во второй - 4,41% (п=3/68) (р<0,05). Таким образом, помимо инфекционного характера пробы Манту с 2ТЕ, также в большинстве случаев присутствовали факторы риска по инфицированию туберкулезом в обеих группах. Социальные, эпидемиологические факторы риска встречались с одинаковой частотой, как в первой, так и во второй группе. Сопутствующих заболеваний у детей с атопическим дерматитом было в 2,8 раза меньше, чем у детей без аллергических заболеваний. Неэффективная вакцинация БЦЖ (отсутствие рубчика, отрицательная проба Манту с 2ТЕ у вакцинированных детей) была в 4 раза чаще у детей с атопическим дерматитом. В данном исследовании, как и во многих научных работах, основными факторами риска являются контакт с бактериовыделителем и социальные факторы. Для диагностики инфекционного характера пробы всем детям проведена проба Диаскинтест в условиях противотуберкулезного диспансера. По результатам у двух пациентов первой группы (4,6%) после постановки пробы была реакция в течение двух часов после постановки в виде «волдыря» с последующим исчезновением. Реакции были связаны с приемом пищевых продуктов (в одном случае шоколад, в другом цитрусовые) и были расценены как неспецифические. Таким образом, результат пробы с препаратом Диаскинтест у всех был отрицательным. Во второй группе положительный результат был в 20,6% случаев (п=14). По характеристике положительного результата пробы Диаскинтест: слабоположительный (размер папулы до 5 мм) - 1,5% (п=1/68), средней интенсивности (5-9 мм) - 11,7% (п=8/68), выраженный (10-14 мм) - 5,9% (п=4/68), гиперергическая реакция (15 мм и более) - 1,5% (п=1/68). У всех детей с атопическим дерматитом отмечался высокий общий IgE (средний показатель 412,6 МЕ/мл ±93,3). В группе детей с атопическом дерматитом при сопоставлении результатов туберкулиновых проб и уровня общего IgE выявлена обратная связь между размером папулы и уровнем общего IgE. Повышение размера папулы соответствует снижению уровня IgE и, наоборот, у детей с размерами папулы до 8 мм отмечался максимально высокий уровень IgE (R=0,73 при р<0,05). Подобную корреляцию можно объяснить тем, что при инфицировании микобактериями туберкулеза детей с атопическими заболеваниями происходит активация Th1-лимфоцитов, и в балансе Th1/Th2 клеток происходит снижение активации последних (Th2). По результатам обследования у фтизиатра, все дети были взяты на диспансерный учет по VI группе со сроком наблюдения 1 год. Специфическая химиопрофилактика на основании отрицательных результатов пробы Диаскинтест не проводилась. Во второй группе химиопрофилактика проводилась 14 пациентам с положительным результатом пробы Диаскинтест. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Среди детей, направляемых к фтизиатру по результатам скрининга по пробе Манту с 2 ТЕ для диагностики туберкулезной инфекции, значительную часть составляют дети с аллергическими заболеваниями. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции не обнаружилось существенной разницы в возрастном и половом отношении среди детей с атопическим дерматитом и детей без аллергических заболеваний. Среди факторов риска по туберкулезу в обеих группах социальные факторы составляют 30,2-32,3%, у детей с атопическим дерматитом чаще отмечается неэффективная вакцинация. По результатам иммунодиагностики, у детей с атопическим дерматитом отмечается более низкая чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ по сравнению с детьми без аллергических заболеваний. Пробы Диаскинтест у всех детей с атопическим дерматитом были отрицательные, у детей без аллергических заболеваний положительные в 20,6% случаев. У детей с атопическим дерматитом в двух случаях (4,6%) отмечалась неспецифическая реакция.

Авторы:

Издание: Аллергология и иммунология в педиатрии
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.26-31. Библ. 23 назв.
Просмотров: 130