ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ РОБОТ-АССИСТИРОВАННЫХ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ЛОБЭКТОМИЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

Аннотация:

Актуальность использования хирургического метода в комплексном лечении в настоящее время не вызывает сомнения. Однако миниинвазивные операции при туберкулезе легких применяются редко ввиду поствоспалительных изменений в плевральной полости и корне легкого. При этом результаты робот-ассистированных лобэктомий у больных туберкулезом легких никогда не исследовали. Цель исследования: изучение эффективности и безопасности робот-ассистнрованных операций у больных туберкулезом легких. С мая 2013 г. в проспективное исследование включено 56 пациентов с локальным односторонним туберкулезом легких, получивших адекватный курс противотуберкулезной химиотерапии. Бактериовыделение на момент операции сохранялось у 32% пациентов, полости распада - у 90,5%. Всем пациентам были выполнены робот-ассистированные лобэктомий с использованием хирургической системы Da Vinci Si. Среднее время операции составило 174 мин (90-380 мин), кровопотеря была 82 мл (10-500 мл). У 2 (3%) пациентов робот-ассистированный доступ был конвертирован в боковую торакотомию. Частота послеоперационных хирургических осложнений составила 25%. Робот-ассистированные лобэктомии в комплексном лечении больных туберкулезом легких сопровождаются высокой клинической эффективностью и безопасностью. В Российской Федерации в последние годы интенсивный показатель зарегистрированных случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза вырос почти в 2 раза. Распространение множественной и широкой лекарственной устойчивости возбудителя значительно ухудшило результаты лечения больных туберкулезом. На этом фоне появились работы, свидетельствующие о высокой эффективности комплексного лечения, включающего резекции легких. В 2014 г. рабочей группой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) был опубликован согласительный документ, в котором изложены основные принципы хирургии при туберкулезе органов дыхания. При этом миниинвазивные операции применяются редко, что некоторыми авторами объясняется техническими трудностями, связанными с наличием распространенных плотных плевральных сращений и фиброзной трансформацией элементов корня легкого. С другой стороны, возможности использования роботизированных технологий при туберкулезе органов дыхания никогда не исследовали, но преимущества робот-ассистированных операций перед видеоторакоскопией уже показаны на примере больных с раком легкого. Роботизированные технологии, эффективность и безопасность которых изучаются на примере рака легкого с 2004 г., никогда не исследовали в условиях инфекционной патологии органов дыхания. Цель: изучение эффективности и безопасности робот-ассистированных операций у больных туберкулезом легких. Проспективное одноцентровое исследование эффективности и безопасности робот-ассистированных торакоскопических лобэктомий проводили на базе ФГБУ «СПбНИИФ» с мая 2013 г. по декабрь 2016 г. В исследование включено 56 больных с ограниченным туберкулезом легких, получивших адекватный курс противотуберкулезной химиотерапии с учетом лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МВТ), у которых имелись показания для хирургического лечения в соответствии с клиническими рекомендациями Национальной ассоциации фтизиатров и консенсусом ВОЗ. Критериями исключения были: распространение основной зоны поражения за пределы более одной доли легкого; наличие очагового обсеменения по междолевой границе; наличие в анамнезе плеврита (эмпиемы) и трансплевральных хирургических вмешательств на стороне планируемой операции. Характеристика больных по полу и по возрасту, согласно возрастной классификации ВОЗ от 2012 г., представлена в табл.1. Как следует из табл. 1, доля мужчин составила 76%, женщин - 24%. При этом преобладали пациенты молодого и среднего возраста. На момент операции большинство пациентов курили (57%), средний стаж курения составил 19 (0,5-60) пачек/лет. Характеристика туберкулезного поражения легких у больных, включенных в исследование, представлена в табл. 2. Из табл. 2 видно, что более чем в 90% случаев показанием к операции служили длительно сохраняющиеся, несмотря на проводимую химиотерапию, полости распада. Следует отметить, что сроки консервативного лечения до операции составляли от 6 мес. до 13 лет. При этом бактериологическое подтверждение диагноза было получено на этапе выявления у 37 (66%) пациентов, половина из которых (18 пациентов) продолжали выделять МВТ с мокротой на момент операции. Среди пациентов основным показанием к операции (более чйм в 80% случаев) также являлись полости распада в легочной ткани. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были: сахарный диабет (18%), печеночная недостаточность (14%) и язвенная болезнь (11%). Все пациенты обладали достаточными кардиореспираторными резервами для выполнения лобэктомии. Предоперационное обследование включало весь спектр принятых в клинике лабораторных и инструментальных тестов, а также комплексное исследование функции внешнего дыхания, функциональные нагрузочные тесты (шестиминутный тест), перфузионную сцинтиграфию легких. Все операции выполняли в условиях общей анестезии с раздельной интубацией главных бронхов, позволяющей контролировать бронхиальный секрет и уровень резекции бронха, однолегочной вентиляцией и контролем степени нейромышечного блока и уровня сознания. Во всех случаях использовали модифицированную схему расположения торакопортов, предложенную Mark R. Dylewski. Особенностью хирургической системы DaVinci Si является ее ограниченная мобильность в нижних отделах плевральной полости. Поэтому модификация схемы заключалась в максимально близком расположении торакопортов к диафрагме (на 1-3 межреберья), что обеспечивало свободу движений практически во всех отделах плевральной полости и, что особенно важно, адекватную визуализацию и разделение легочно-диафрагмальных спаек. Карбокситоракс во время операции не использовался. Еще одной особенностью техники являлась методика установки дополнительного (ассистентского) торакопорта таким образом, чтобы максимально предупредить конфликты ассистентских и роботических инструментов (по правилу треугольника). Кроме того, эластичность 9-10 межреберных промежутков в совокупности с отсутствием развитого мышечного каркаса в этой области позволяла удалять препарат без протяженного пересечения межреберных мышц. "В остальном техника лобэктомии соответствовала классической технике операций, выполняемых видеоторакоскопическим или открытым доступом. Всех пациентов экстубировали на операционном столе либо в палате интенсивной терапии в первые часы после операции. В течение первых послеоперационных суток производили мониторинг кардиореспираторной системы и коррекцию водно-электролитного баланса, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений, ингаляционную терапию и дыхательную гимнастику по принятой в клинике методике. С первых часов после операции использовали мобильную систему вакуумно-аспирационного дренирования плевральной полости с разрежением 2-3 кПа. Послеоперационный период Противотуберкулезная химиотерапия в послеоперационном периоде продолжалась с 1-х сут, в дальнейшем была скорректирована с учетом лекарственной чувствительности возбудителя, выделенного из операционного материала. Регистрацию послеоперационных осложнений проводили на основании классификаций R. J. Korst и Society of Thoracic. Surgeons/The European Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery. Статистический анализ выполняли с помощью компьютерной программы электронных таблиц Microsoft® Excel 2013 и пакета программ Statistica® (StatSoft, Inc. 1984-2011, версия 10). С июня 2013 г. по декабрь 2016 г. в клинике ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» выполнено 56 робот-ассистированных торакоскопических лобэктомий по поводу туберкулеза легких. Все операции проведены одной хирургической бригадой. Среднее время операции составило 174 мин (90-380 мин.), кровопотеря была 82 мл (10-500 мл). Распределение больных в зависимости от вида лобэктомии представлено в табл. 3. Как следует из табл. 3, самой распространенной локализацией патологического процесса была верхняя доля правого легкого. Анализ кривой обучения робот-ассистированной лобэктомии представлен на рис. 1. Линия тренда, построенная на графике, отражает общую динамику снижения времени операции. Однако обращает на себя внимание статистическая неоднородность данных (коэффициент вариации 37%), что в большинстве случаев было связано с временем, потраченным на разделение плевральных сращений, как в начале, так и в конце кривой обучения. Для получения статистически однородной совокупности данных изучены особенности пневмолиза. Наличие плевролегочных сращений было зарегистрировано у 42 пациентов (75% случаев). У 14 из них отмечалась субтотальная и тотальная облитерация плевральной полости. При субплевральном расположении каверны выполнялся экстраплевральный пневмолиз в месте прилежания каверны к грудной стенке (14%). При дальнейшем анализе кривой обучения были исключены случаи с тотальной облитерацией плевральной полости и частично экстра плевральным пневмолизом, после чего построен график для верхней лобэктомии справа. На графике видно, что в исследуемой группе пациентов для преодоления порога кривой обучения понадобилось выполнение 18 лобэктомий. После чего среднее время операции снизилось с 203 до 140 мин (р < 0,01), консольное время со 155 до 82 мин (р < 0,01). Расширение операционного доступа до боковой торакотомии (3%) потребовалось в 2 случаях. У 1 пациента решение о конверсии было принято ввиду выраженного спаечного процесса в корне легкого на фоне увеличенных бронхопульмональ-ных лимфатических узлов и прикорневого расположения каверны. В другом случае необходимость торакотомии была вызвана тракционным разрывом устья артерии заднего сегмента при выполнении верхней лобэктомии справа, несмотря на небольшой объем кровопотери (до 100 мл) и стабильный гемостаз, достигнутый при помощи роботических инструментов. Общая частота нежелательных последствий хирургического лечения составила 28,6%. При анализе структуры послеоперационных осложнений по R. J. Korst оказалось, что только у 3,6% пациентов развились угрожающие жизни нехирургические осложнения. В остальных случаях были зарегистрированы не угрожающие жизни осложнения (25% пациентов). Нехирургические осложнения были представлены кровотечением из острой язвы желудка, остановленным эндоскопически (1 случай), и разрывом кисты печени с последующим формированием подкапсульной гематомы (1 случай), что потребовало выполнения лапаротомии. Линия тренда, построенная на графике зависимости хирургических осложнений от числа выполненных операций, указывает на динамическое снижение частоты хирургических осложнений с накоплением опыта. При этом отмечается повышение частоты их возникновения после окончания кривой обучения. При анализе полученных данных построены кривые обучения для всех лобэктомий. Оказалось, что для каждой операции в отдельности хирургические осложнения регрессируют с накоплением опыта. При этом парадоксальный рост числа осложнений на 21-40-й операции был связан с наложением кривых обучения различных лобэктомий. Анализ структуры хирургических осложнений по Society of Thoracic Surgeons/The European Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery выявил преобладание плевральных осложнений (продленного сброса воздуха более 5 дней). При этом в 2 случаях потребовалось выполнение дополнительного дренирования плевральной полости. Исходя из структуры послеоперационных осложнений было дополнительно проанализировано поступление воздуха по дренажам в послеоперационном периоде. Оказалось, что у 75% пациентов длительность поступления воздуха по дренажам не превышала 2 дня. В случаях плевральных осложнений сброс воздуха продолжался в среднем 11 дней (от 6 до 34 дней). При изучении влияния бактериологического статуса на развитие послеоперационных осложнений оказалось, что хирургические осложнения у пациентов с бактериовыделением развивались реже (5% против 34%, р < 0,05). Также анализ показал отсутствие связи между спектром лекарственной устойчивости МВТ и развитием послеоперационных осложнений (28; 14; 25; 28% при лекарственно-чувствительном туберкулезе, полирезистентном туберкулезе, туберкулезе с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя соответственно, р > 0,05). Среди пациентов с сопутствующими заболеваниями установлено, что у больных с хронической обструктивной болезнью легких плевролегочные хирургические осложнения встречались чаще, чем у пациентов без нее (55% против 19%,р< 0,05). Наиболее частой локализацией патологического процесса была верхняя доля правого легкого, как и в большинстве опубликованных исследований (71% пациентов). В настоящем исследовании облитерация плевральной полости разной степени выраженности наблюдалась в 75% случаев, что явилось одной из причин модификации схемы введения торакопортов, что в сочетании с высокой мобильностью роботических инструментов (7 степеней свободы) создавало условия для успешного выполнения экстраплеврального пневмолиза на значительном протяжении без повреждения легкого и сосудов грудной стенки. При этом частота преобразования доступа в торакотомию в нашем исследовании была значительно ниже, чем в опубликованных сериях как видео-торакоскопических лобэктомий при туберкулезе, так и робот-ассистированных лобэктомий при раке легкого. Кроме того, разработанная нами методика «редокинга» позволила избежать конверсии доступа из-за плотных плевральных сращений у 1 пациента. Длительность кривой обучения робот-ассисти-рованным лобэктомиям при туберкулезе составила 18 операций, что соответствовало средней длительности кривой при раке легкого (15-20 операций) и было более чем в 2 раза меньше по сравнению с ви-деоторакоскопическими лобэктомиями [4] (табл. 7). Общее время операции у больных туберкулезом, несмотря на высокую частоту плевральных сращений, оказалось значительно меньше, чем при раке, при сопоставимой частоте послеоперационных осложнений. Результаты робот-ассистированных лобэктомий при локальном туберкулезе легких свидетельствуют об их эффективности и безопасности. Плевральные сращения, как правило, не являются противопоказанием для робот-ассистированных лобэктомий, а разработанная методика роботизированного доступа позволяет успешно справиться с ними, даже при условии тотальной облитерации плевральной полости.

Авторы:

Издание: Туберкулез и болезни легких
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.28-35. Библ. 12 назв.
Просмотров: 160