ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КРАТКОСРОЧНЫХ КУРСОВ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ

Аннотация:

Проанализированы результаты краткосрочных курсов лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ), которые были в 2 раза короче по сравнению со стандартными (9-12 мес. против 20-24 мес.). Эффективность краткосрочного и стандартного курсов лечения у больных с новыми случаями МЛУ-ТБ, а также у ранее леченных пациентов с отсутствием эпизода лечения препаратами второго ряда при ограниченных процессах не различается (69,2% против 68,2%), при этом уровень отрывов от лечения в 2 раза меньше (13,5% против 27,0%, р = 0,03). Экономическая эффективность лечения: стоимость препаратов для краткосрочного курса лечения МЛУ-ТБ в 3 раза ниже, чем для стандартного. Подходы, используемые в настоящее время для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ), требуют очень длительного курса лечения (по крайней мере, 20 мес.), значительных финансовых и трудовых ресурсов, и в связи с этим реализация данных подходов является затруднительной. Согласно глобальному докладу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ситуации с туберкулезом (2015), уровень успешных показателей в лечении МЛУ-ТБ остается на неприемлемо низком уровне, составляя 50% в целом. В мае 2016 г. ВОЗ опубликовала сборник рекомендаций по использованию укороченной схемы лечения МЛУ-ТБ. Приобретенный в последнее время международный опыт показывает, что для пациентов с МЛУ-ТБ, не имеющих непереносимости или устойчивости к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда (ПВР), длительность лечения может быть значительно сокращена, позволяя оптимизировать национальные программы по борьбе с туберкулезом. Цель исследования: провести сравнительный анализ эффективности и переносимости краткосрочного и стандартного курсов противотуберкулезной терапии у больных МЛУ-ТБ при сохраненной чувствительности к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда. Материалы и методы Проведен анализ результатов лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) при сохраненной чувствительности к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда, получавших лечение различными курсами. Дизайн исследования: случай - контроль. В основную группу включено 52 больных, получавших химиотерапию в течение 9-12 мес. (краткосрочный курс), а в группу сравнения - 63 больных, получавших лечение в течение 18-24 мес. (стандартный курс). По социальному статусу основная группа была следующая: среди них более половины больных -73,1% (38) - были безработные, в 23,1% (12) случаев - служащие и в 3,8% (2) - студенты. Мужчин было 30, а женщин - 22. Средний возраст больных составил 23,5 ± 9,4 года. Инфильтративный туберкулез был у преобладающего большинства -43 (82,7%), одинаково часто - 5,8% (по 3 случая) встречались диссеминированный и кавернозный туберкулез легких. Имели сопутствующие заболевания 15,4% (8 больных): в 7,7% (4 пациента) - неосложненный сахарный диабет и 7,7% (4 пациента) - гепатит С. У 12 (23,1%) пациентов установлен контакт с больными МЛУ-ТБ с сохраненной чувствительностью МБТ к фторхинолонам и инъекционным препаратам. Длительность лечения в этой группе составила 8,6 ± 2,3 мес. Среди 63 больных контрольной группы безработные составили 71,5% (45), служащие - 12,7% (7), студенты - 9,5% (6), разнорабочие - 7,9% (5) случаев. Мужчин было 37, а женщин - 26. Средний возраст пациентов - 25,0 ±8,1 года. Длительность лечения больных составила 20,6 ± 6,8 мес. В клинической структуре заболевания у данной группы также преобладал инфильтративный туберкулез легких (90,5%, 57 пациентов), а диссеминированный и кавернозный туберкулез легких был диагностирован у 4 (6,4%) и 2 (4,2%) пациентов соответственно. Сравниваемые группы значимо не различались по вышеперечисленным характеристикам, включая клинические формы туберкулеза легких, которые были преимущественно ограниченными и неосложненными. Статистическую значимость различий (р) определяли с помощью х2 Пирсона, точного теста Фишера (ТТФ). Различия считали значимыми при р< 0,05. Результаты исследования В основной группе - 41 (78,8%) впервые выявленный больной. Рецидив туберкулеза диагностирован у 3 (5,8%) пациентов, после первого курса химиотерапии было 8 (15,4%) больных, которые ранее получали лечение препаратами первого ряда. В контрольной группе впервые выявленных больных было 52 (82,5%). Рецидив туберкулеза определен у 5 (7,9%) пациентов, после первого курса химиотерапии было 6 (9,5%) человек, которые ранее получали лечение препаратами первого ряда. В основной группе 31/52 (59,6%) пациент полностью получил лечение в амбулаторных условиях, 21/52 (40,4%) пациент - несколько месяцев (2-3 мес.) стационарно, затем амбулаторно. Средняя длительность лечения в группе составила 8,6 ± 2,3 мес. (4 мес. - 9 (17,3%), 9 мес. - 34 (65,4%), 10 мес. - 3 (5,8%), 12 мес. - 6/11,5%). В контрольной группе все больные получали лечение только в 2 этапа (стационарно - амбулаторно). У 77,8% больных основной группы прекращение бактериовыделения наступило после 1-го месяца лечения, а в группе сравнения к этому сроку - у 56,9% (р = 0,03, 2)- На 3-м мес. лечения данный показатель был равен 94,4% против 83,6% соответственно, но при этом разница была статистически уже не значима (р = 0,13; х2)В процессе химиотерапии у большинства больных основной группы (38/52; 73,1%) наблюдались различные нежелательные побочные реакции (НПР) на прием противотуберкулезных препаратов. Среднее количество «виновных» препаратов, вызвавших побочные реакции, 1,3 ± 1,2. Наиболее часто - 23/52 (44,2%) - это был протионамид (Pt). У большинства пациентов НПР были устранимы (от 50,0 до 73,3%) и не требовали отмены «виновного» препарата. В основной группе аллергические реакции отмечались у 7/52 (13,5%) пациентов и преимущественно проявлялись в виде кожных высыпаний. Неустранимые НПР наблюдались на Cm в 2/52 (3,8%) случаях, по 1/52 (1,9%) случаю на Mfx, Cfz, Н и Z. Токсические побочные реакции на противотуберкулезные препараты констатированы у 31/52 (59,6%) больного, у 8 (15,4%) из них определялись одновременно несколько реакций токсического характера и в разные сроки терапии. Преобладающее большинство больных (25/52; 48,1%) беспокоили тошнота и рвота. Далее по частоте встречаемости - боли в животе (6/52; 11,5%). Одинаково часто (3,8%) зарегистрированы случаи умеренного повышения ACT и АЛТ (в 1,5-2 раза - 105,0 ± 11,4 и 66,0 ± 15,2 соответственно), креатинина (111,3 ± 10,0) без увеличения уровня мочевины, головные боли и ощущение ярких вспышек в глазах. В группе сравнения у меньшего числа больных, чем в основной группе (26/63; 41,3%, рог-гс = 0,05; х2), наблюдались различные НПР. Но среднее количество «виновных» препаратов, вызвавших их, равнялось 2,3 ± 1,5. У 15,9% (10) пациентов они возникали на 3 препарата и более, что осложняло процесс лечения и негативно влияло на показатели эффективности противотуберкулезной терапии. На Pt наблюдали НПР в 27,0% случаев (17), с одинаковой частотой на Cs и ПАСК (Pas) в 20,6% (13), реже на Z - в 14,3% (9), на Cm отмечались в 11,1% (7), на Ofx - 4,8% (3) и очень редко на Е - в 2,4% (2). В подавляющем большинстве случаев НПР были устранимы (от 57,0 до 94,1%) и не требовали отмены «виновного» препарата. Аллергические реакции отмечались у 6 (9,5%) больных, в основном проявлялись в виде кожных высыпаний (рог-гс = 0,56, ТТФ). Неустранимые НПР наблюдались на Cm в 3 (4,8%) случаях, на Z - в 2 (3,8%) и на Pt - в 1 (1,6%) случае. Наиболее часто побочные реакции проявлялись в виде тошноты, рвоты (27%), головной боли (11,1%), аллергической сыпи и гастрита (по 9,5%), диареи и артралгии (по 7,9%), нарушений психического статуса и т. д. По характеру побочных реакций в группе сравнения имело место разнообразие их проявлений (15 видов против 8 у больных основной группы), хотя у меньшей доли пациентов, чем в основной группе. У больных основной группы большинство (34,6%) НПР отмечено на 1-м мес. лечения. НПР на препараты на 2-м мес. химиотерапии выявлены в 30,8% случаев. На 3-м мес., когда в соответствии с рекомендациями ВОЗ уменьшается суточная доза Cfz в 2 раза, их частота снижается до 11,5%. Далее частота НПР имела тенденцию к значительному убыванию и после отмены Cm, Н в фазе продолжения лечения (на 5-м мес.) они встречались лишь в 1,9% случаев. К концу 9-12-месячного срока лечения НПР не отмечались. Коррелятивной связи между частотой возникновения НПР и длительностью химиотерапии не выявлено, р = 0,685. В группе сравнения большинство (28,6-25,4%) побочных НПР на препараты также отмечено на 1-2-м мес. лечения. С 3-го мес. лечения имеется тенденция к снижению их частоты, но почти до конца курса лечения НПР сохраняются у небольшой доли больных (3,2% на 9-м мес. и 1,6% на 18 мес.). Больные основной группы по исходам лечения распределились следующим образом: к категории «излечен» отнесены 69,2%, неблагоприятные исходы - 17,3%, прервали лечение - 13,5% пациентов. Причинами неэффективного лечения явились амплификация МЛУ штамма в пред-ШЛУ (2/63 (3,8%) с устойчивостью к фтор-хинолону) и в ШЛУ-ТБ (1/63; 1,6%). Этим больным лечение было пересмотрено с учетом данных теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ) - по индивидуальному курсу, с включением новых и перепрофилированных препаратов. Кроме того, 2 пациентам с ШЛУ-ТБ - результат ТЛЧ, полученный по материалу, поступившему в бактериологическую лабораторию в течение 1-го мес. лечения, - была назначена индивидуальная схема противотуберкулезной терапии. Прервали лечение пациенты в связи с переездом в другую страну (5/9,6%) либо из-за отказа от лечения (2/3,8%). Также причиной отрыва от лечения явились непереносимость противотуберкулезных препаратов: по 1 случаю (1,9%) - оптическая нейропатия, психоз и аллергическая побочная реакция на несколько препаратов. Противотуберкулезная терапия у 2 больных (с наличием вирусного гепатита С) привела к нарастанию уровней трансаминаз более чем 3-кратно). Развитие НИР значимого влияния на эффективность лечения не оказывало, р = 0,177. У пациентов группы сравнения доля излеченных больных составила 68,2%, неблагоприятные исходы - у 4,8%, прервали лечение 27,0% пациентов. Пациенты прервали лечение в связи с отказом от лечения (9/63; 17,3%), миграцией (5/63; 9,6%) и плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов (3/63; 5,8%). Неудачи лечения отмечены только у пациентов с частыми перерывами в лечении. По нашим данным, исход «излечен», характеризующий эффективность противотуберкулезной терапии, в сравниваемых группах отмечался одинаково часто (69,2 и 68,2% соответственно), при этом в 3 раза чаще в основной группе по сравнению с группой сравнения встречался исход «неудача» (OR = 3,6, 95%-ный ДИ 1,04-12,74), а отрывы от лечения - в 2 раза реже (13,5% против 27,0%, р = 0,03, двухсторонний тест Фишера для таблиц сопряженности). При этом стоимость препаратов для одного пациента на краткосрочный курс, использованный в основной группе была в 3 раза меньше, чем стоимость стандартного курса (группа сравнения) 1 175-1 228 $ США против 3 525-3 608$ США (заявка Кыргызской Республики в Глобальный Фонд «Концептуальная записка Кыргызской Республики, 2016-2018 гг.»). Выводы: 1. У пациентов с ограниченным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МВТ при сохраненной чувствительности к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда исход лечения «излечен» одинаково часто встречается при краткосрочных курсах и стандартных (69,2 и 68,2% соответственно), при этом в 3 раза чаще по сравнению со стандартным курсом встречался исход «неудача» (OR = 3,6, 95%-ный ДИ 1,04-12,74), а отрывы от лечения - в 2 раза реже (13,5% против 27,0%), р = 0,03. 2. При краткосрочном курсе после 1-го мес. лечения бактериовыделение прекратилось у большего числа больных, чем при стандартном курсе (77,8% против 56,9%, р = 0,03). 3. НИР на препараты возникали у каждого третьего больного. С 3-го мес. лечения их частота имела тенденцию к значительному снижению (с 34,6 до 11,5%), на 4-5 мес. лечения с уменьшением количества препаратов после интенсивной фазы они составили 3,8-1,9%. Среднее количество «виновных» препаратов, вызвавших НПР, было 1,3 ± 1,2 при краткосрочном курсе и 2,3 ±1,5 — при стандартном. Частота НПР достоверного влияния на эффективность лечения не оказывала (р = 0,17). 4. Стоимость препаратов на краткосрочный курс лечения для 1 пациента была в 3 раза ниже по сравнению со стоимостью стандартного курса: 1 175-1 228$ США и 3 525-3 608$ США соответственно.

Авторы:

Издание: Туберкулез и болезни легких
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.36-41. Библ. 5 назв.
Просмотров: 374