Спонтанный разрыв сосудов пуповины. Возможности ультразвуковой диагностики

Аннотация:

Разрыв сосудов пуповины является редким событием, связанным с высоким риском неврологических осложнений и гибелью плода. Осложнения могут возникать антенатально или интранатально и обычно являются острыми состояниями, требующими немедленного родоразрешения для предотвращения гибели плода. Представлены три случая антенатального выявления разрыва сосудов пуповины при помощи ультразвукового исследования. Во всех случаях по данным гистологии были выявлены изменения пуповины (линейный разрыв, воспалительные изменения стенки сосудов), подтверждающие не только эхографически поставленный предоперационный диагноз, но и сопутствующий инфекционный внутриутробный фактор. При изучении данных обзора литературы и результатов собственных наблюдений были выделены критерии, позволяющие заподозрить наличие разрыва сосудов пуповины. Пуповина является единственным сосудисто-мезенхимальным органом, осуществляющим магистральный двухсторонний обмен между плодом и матерью, поэтому любое изменение анатомической целостности пуповины достаточно часто приводит к неблагоприятным перинатальным исходам. Все причины, ведущие к нарушению целостности пуповины, можно разделить на две группы: врожденные, к которым относятся изменения длины пуповины и количества сосудов пуповины, а также патологическое прикрепление (краевое, оболочечное), и приобретенные - обвитие вокруг плода, истинные и ложные узлы, переплетение и выпадение пуповины. Аномалии пуповины играют значительную роль в перинатальной заболеваемости, а также могут стать причиной анте(интра)натальной гибели плода. Так, например, выпадение петель пуповины, запутывание вокруг плода, наличие истинных или ложных узлов, патологическая длина пуповины и компрессия сосудов могут стать причиной хронической или острой механической обструкции кровотока через пуповину и повлечь за собой изменение тактики родоразрешения, а также инициировать развитие различных неврологических изменений в постнатальном периоде или даже привести к смерти плода. Аневризмы или варикоз пуповины - очень редкое явление, подразумевающее выраженное локальное истончение стенки сосуда, обычно пупочной вены. Неврологическая травма или смерть плода может возникать в результате интраамниального кровотечения или сдавления аневризматически расширенной веной. Истонченный сосуд предрасположен к разрыву и формированию гематомы с пролабированием в пространство вартонова студня, что в конечном итоге может привести к неблагоприятному исходу. При гистологическом исследовании микропрепаратов секционного материала в ряде случаев была обнаружена локальная недостаточность эластических волокон стенки вены. В исключительных случаях изъязвление пуповины с кровоизлиянием может встречаться в комбинации с атрезией двенадцатиперстной кишки. В своем исследовании R.W. Bendon et al. проанализировали 3 клинических наблюдения аневризматического расширения пуповины, кариотип был определен только в одном наблюдении по причине антенатальной гибели плода, генетической аномалии не было диагностировано, а при проведении гистологического исследования было обнаружено лишь локальное воспаление стенки сосудов пуповины. В двух случаях из трех воспаление затронуло только стенку пупочной вены без перехода на артерии, в третьем случае отмечался васкулит артерий и вены без некроза сосудистых стенок. Авторы статьи предполагают три возможные причины, из-за которых может возникать данная патологическая комбинация: измененная сосудистая регуляция с тенденцией к ишемизации тканей; рефлюкс желудочного содержимого, происходящий из-за облитерации участка тонкого кишечника, что влечет за собой повреждение структур пуповины; дисплазия соединительной ткани. Разрыв сосудов пуповины, как описано в литературе, является достаточно редким явлением и может быть частичным и затрагивать один или более сосуд или сразу распространяться на все три сосуда, что классифицируется уже как полный разрыв. Частичный разрыв приводит к появлению локальной или разлитой гематомы пуповины. Если это происходит в анте- или интранатальный период, то, как правило, значительная потеря крови зачастую ведет к серьезным последствиям для плода (острые неврологические нарушения, церебральная гипоксия), а также может стать причиной летального исхода. Наиболее часто разрыв сосудов пуповины встречается при обвитии пуповины вокруг частей плода, в основном вокруг шеи, а также при фунисите (воспалении пуповины). Гематомы пуповины встречаются редко, но если они возникают, то влекут за собой серьезные последствия, так как в 50% наблюдений они связаны со смертью плода. В основном тяжесть вторичных осложнений может напрямую коррелировать с объемом гематомы, однако нередко гибель плода может происходить по причине механической компрессии сосудов пуповины. Как было сказано ранее, гематомы пуповины возникают из-за разрыва одного или двух ее сосудов, и основными причинами являются следующие состояния: короткая пуповина; ятрогенные осложнения амниоили кордоцентеза; фунисит, в частности его некротизирующая форма; аневризмы пуповины или варикоз; гемангиомы; многократное обвитие пуповины. Также встречаются единичные случаи интранатальной ультразвуковой диагностики формирования спонтанной гематомы. Гематомы появляются как темно-красные удлиненные веретеновидные выбухания пуповины в амниотическую полость. Секционный разрез показывает кровоизлияние по всей пуповине. Если разрыв острый, то в амниотической жидкости будет присутствовать кровь, но не будет прокрашивания самой пуповины. Если разрыв является подострым, то может происходить гемолиз крови вне сосудов, приводящий к прокрашиванию красным цветом всей поверхности пуповины и кожи плода, наиболее заметному в области повреждения. При более слабом разрыве и кровоизлиянии также могут присутствовать гемосидерин-насыщенные макрофаги в области сгустка крови.Более острое состояние - полный спонтанный разрыв сосудов пуповины. Такое явление гораздо чаще структурных аномалий приводит к патологическим состояниям плода, гипогликемическим и гипоксическим повреждениям нервной системы или смерти плода. Данная ситуация является ургентной, так как массивная острая потеря крови плодом, если ее не диагностировать, приведет к фатальному исходу. В большинстве случаев диагноз ставится ретроспективно после извлечения плода оперативным путем. Очень редко перед летальным исходом наблюдаются такие неспецифические проявления, как изменения частоты сердечных сокращений плода; вагинальное кровотечение, зачастую интерпретируемое как отслойка плаценты. Стоит отметить, что, учитывая крайне редкую встречаемость разрыва сосудов пуповины, до настоящего времени не были разработаны ультразвуковые диагностические критерии, характерные для разрыва сосудов пуповины. Мы хотим сообщить о возможностях ультразвуковой диагностики в постановке диагноза "разрыв сосудов пуповины" у трех пациенток в антенатальном периоде с удачным перинатальным исходом, что стало возможным благодаря своевременной диагностике и последующему экстренному родоразрешению. Рутинное двухмерное ультразвуковое исследование производилось всем пациенткам в 2014 г. на базе Родильного дома №25 (филиал ГБУЗ г. Москвы "Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы") на аппарате Aplio 500 (Toshiba, Япония) с использованием конвексного датчика. Клиническое наблюдение 1. Повторнородящая Л., 27 лет, поступила в приемное отделение родильного дома с жалобами на преждевременное излитие светлых околоплодных вод. Диагноз при поступлении: беременность 36-37 нед. Головное предлежание. Преждевременное излитие околоплодных вод. Соматический анамнез не отягощен. В анамнезе лапароскопическая резекция правого яичника по поводу тератомы. Течение настоящей беременности характеризовалось в I триместре угрозой прерывания беременности с формированием ретрохориальной гематомы на сроке 8-9 нед, а также осложнилось токсикозом легкой степени тяжести. В III триместре отмечалось острое респираторное вирусное заболевание с выраженной ринореей без повышения температуры. В клиническом анализе крови обращали на себя внимание лейкоцитоз (24,0 х 109/л) и относительная лимфопения. В клиническом анализе мочи - протеинурия (0,33 г/л), кетонурия, гематурия, цилиндрурия. По данным микроскопии содержимого влагалища отмечался кандидоз. По данным гинекологического осмотра: шейка матки цианотичная, определялась эктопия вокруг наружного зева до 4 мм, при контакте не кровоточила. При пальпации шейка матки была сохранена, длиной до 2,0 см, плотной консистенции, наружный зев сомкнут. Предлежащая часть - головка - расположена над входом в малый таз. Выделения из половых путей умеренные, жидкие, светлые. Движения плода пациентка ощущала хорошо, сердечные сокращения - до 135 уд/мин, ритмичные. Была выполнена кардиотокография плода - 8/8 баллов. Через 30 мин от момента поступления в стационар было выполнено ультразвуковое исследование. По данным эхографии в полости матки определялся один живой плод, в головном предлежании, 2-я позиция передний вид, размеры плода соответствовали 37-38 нед беременности с предполагаемой массой 2 500 г, частотой сердечных сокращений 139 уд/мин. Особенности: индекс амниотической жидкости - 100 мм, в амниотической полости определялось большое количество свободно перемещающихся включений средней эхогенности, различной причудливой формы (при цветовом допплеровском картировании - аваскулярные) (сгустков?). Создавалось впечатление, что часть из них "осела" на пуповину (рис. 1, 2). Также в амниотической полости присутствовала гиперэхогенная линейная структура размерами 87x3 мм, средней эхогенности, без кровотока, расположенная около края плаценты (placenta circumvallatal) (рис. 3). Плацента была расположена по передней и правой боковой стенкам матки, базальный ее слой на всем протяжении не нарушен. Также обращало на себя внимание содержимое желудка плода, которое было представлено мелкодисперсной аваскулярной взвесью (рис. 4). По данным допплерометрии нарушение плодово-маточного кровотока не отмечалось. Длина шейки матки составила 15,6 мм. Учитывая неоднозначные и разноречивые с акушерским статусом данные эхографии, пациентка повторно была взята в смотровую. При проведении влагалищного исследования данные о консистенции шейки матки были прежними, однако стали подтекать воды, слегка окрашенные кровью, ввиду чего пациентка была подана в операционную с диагнозом: беременность 36-37 нед. Головное предлежание. Разрыв сосудов пуповины? Преждевременное излитие околоплодных вод. Placenta circumvallatal Было произведено кесарево сечение, при вскрытии амниотической полости излились воды, окрашенные кровью, с большим количеством сгустков (рис. 5), многие из них прилежали к поверхности пуповины, под одним из которых был обнаружен линейный разрыв протяженностью 5-7 мм (рис. 6). Данных за наличие ретроплацентарной гематомы интраоперационно получено не было. Была извлечена живая девочка массой 2 320 г, длиной 46 см. Оценка по шкале Апгар составила 7/7 баллов. Диагноз новорожденного: синдром аспирации кровью, врожденная аспирационная пневмония, риск возникновениянекротического энтероколита, внутриутробная инфекция, церебральная ишемия, желудочнокишечное кровотечение. Данные гистологического исследования последа подтвердили наличие линейного разрыва пуповины с нарушением целостности стенки одной из артерий пуповины, а также выраженный отек интерстиция на всем протяжении, характерный для внутриутробной инфекции плода. Клиническое наблюдение 2. Повторнородящая Ч., 25 лет, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом: первая беременность - замершая на сроке 5 нед, вторая закончилась самопроизвольными срочными родами, третья беременность - настоящая. При поступлении предъявляла жалобы на непостоянные тянущие боли внизу живота. Из анамнеза: пролапс митрального клапана, кисты обеих почек, хронический сальпингоофорит, эктопия шейки матки. При данной беременности - угроза прерывания беременности на 8 нед гестации, во II триместре присутствовали боли в поясничной области, на 26-й нед беременности развился умеренный гидронефроз справа (проводилась медикаментозная терапия в условиях стационара), в III триместре на 3637-й нед беременности пациентка перенесла острое респираторное вирусное заболевание. При поступлении выявлена анемия легкой степени тяжести (105 г/л), лейкоцитоз (16,8 х 109/л). Анализ мочи - большое количество плоского эпителия, следы белка, кетонурия, фосфатурия, бактериурия. По данным гинекологического осмотра шейка матки цианотичная, наружный зев щелевидный. При пальпации шейка матки была сохранена, длиной до 2,5 см, плотной консистенции, наружный зев и цервикальный канал пропускали кончик пальца. Предлежащая часть - тазовый конец - расположена над входом в малый таз, тело матки в нормотонусе. Выделения из половых путей умеренные, слизистые. Движения плода ощущала хорошо, сердечные сокращения плода до 142 уд/мин, ритмичные. Был выставлен диагноз: беременность 38-39 нед. Тазовое предлежание. Предвестники родов. Хронический пиелонефрит, умеренный гидронефроз справа. Пролапс митрального клапана. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Пациентке было показано дообследование - кардиотокография и ультразвуковое исследование плода. При кардиотокографии плода оценка 8/8 баллов. При проведении первого ультразвукового исследования отмечались тазовое предлежание плода, размеры которого соответствовали гестационной норме; утолщение плаценты III степени зрелости до 52 мм, расположенной по передней стенке матки; умеренное многоводие (индекс амниотической жидкости - 230 мм). Показатели допплерометрии были в пределах нормативных значений. Пациентка была переведена для дальнейшего наблюдения в отделение патологии беременности. При повторном ультразвуковом исследовании, выполненном в плановом порядке на следующие сутки, были выявлены: поперечное положение плода, предлежание петель пуповины, а также наличие в амниотической полости множественных включений линейной и (или) причудливой формы средней и повышенной эхогенности рядом с плацентой и петлями пуповины, локализованных преимущественно в верхней трети амниотической полости (рис. 7). Индекс амниотической жидкости, показатели допплерометрии, данные кардиотокографии оставались без существенных изменений. Учитывая неоднозначные данные ультразвукового исследования о наличии возможного разрыва сосудов пуповины, была произведена амниоскопия: воды были светлые с элементами смазки. Несмотря на данные эхографии, принято решение о выжидательной тактике ведения пациентки под контролем ультразвукового исследования и кардиотокографии. Хотим отметить, что за время наблюдения пациентка не предъявляла активных жалоб, шевеления плода ощущала активно. При проведении контрольного ультразвукового исследования через 6 ч отмечались следующие особенности: положение плода было вновь продольное, предлежала головка плода. Содержимое желудка было неоднородное сетчатое (рис. 8). Индекс амниотической жидкости составлял 230 мм. В амниотической полости около плаценты, в верхней и нижней третях амниотической полости, перед лицом плода присутствовали неоднородные структуры различной формы, но более напоминающие тяжи средне-повышенной эхогенности, везде имелась связь вышеописанных структур с пуповиной. Перед лицом плода была структура, напоминающая "языки пламени" (рис. 9). По сравнению с данными предыдущих ультразвуковых исследований отмечалась отрицательная эхографическая динамика при стабильных данных допплерометрии и кардиотокографии. Таким образом, невозможно было исключить разрыв сосудов пуповины. Учитывая невозможность исключить разрыв сосудов пуповины, было принято решение произвести амниотомию, несмотря на отрицательные относительно этого диагноза результаты ранее проведенной амниоскопии, а также стабильное состояние плода по данным допплерометрии и кардиотокографии. Пациентка была взята в экстренно развернутую большую операционную. При амниотомии излились окрашенные кровью воды. Сердцебиение плода до 127 уд/мин. После этого беременная была экстренно родоразрешена с диагнозом: беременность 38-39 нед. Неустойчивое положение плода. Разрыв сосудов пуповины? Многоводие. Утолщение плаценты. Особенности родоразрешения: при вскрытии амниотической полости выделилось большое количество амниотических вод (до 2000 мл), окрашенных кровью, с множеством сгустков и тканей, напоминающих оболочки (рис. 10). Была извлечена девочка массой 3 800 г, длиной 54 см. Оценка по шкале Апгар составила 8/8 баллов. Диагноз новорожденного: внутриутробная инфекция, синдром аспирации кровью, врожденная аспирационная пневмония, церебральная гипоксия. Интраоперационно: на последе выявлено краевое прикрепление пуповины к плаценте (рис. 11), неполный разрыв пуповины в месте ее вхождения в плаценту (рис. 12). Результат гистологического исследования плаценты и пуповины: пуповина длиной 23 см, извитая, отечная (рис. 13), цвет бурый, прикрепление краевое, три сосуда. Отмечалась гипоплазия пуповины. Стенка вены пуповины и прилежащий вартонов студень с умеренной полиморфно-клеточной инфильтрацией. В проекции прикрепления к плаценте отмечается нарушение целостности артерии. Диссоциированное развитие котиледонов. Агломерация ворсин. Слабые компенсаторные реакции, расстройства кровообращения. Экссудативный хорионит. Очаговый продуктивный базальный децидуит. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Угрожаем по инфицированию. При полученном бактериальном посеве из цервикального канала у пациентки отмечено наличие Е. coli 105 КОЕ/мл. Клиническое наблюдение 3. Первобеременная К., 26 лет, поступила в стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, беспокоящие на протяжении трех дней. II триместр характеризовался угрозой прерывания беременности, в III триместре (на 34-й нед гестации) пациентка перенесла острое респираторное вирусное заболевание с лихорадкой до 38,5 °С. При поступлении у больной была выраженная бледность кожных покровов, артериальное давление - 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 78 уд/ мин, в клиническом анализе крови - лейкоцитоз (24,3 х 109/л), тромбоцитоз (406 х 109/л). При проведении анализа отделяемого мочеполовых органов определялось большое количество эпителия. В клиническом анализе мочи следы белка, бактериурия. По стандарту оказания медицинской помощи пациентке в приемном отделении были выполнены кардиотокография и ультразвуковое исследование. Данные кардиотокографии интерпретировались как 7/8 баллов. По данным ультразвукового исследования отмечались особенности: привычная картина амниотической жидкости была изменена за счет ее замещения мелкодисперсным содержимым с большим количеством свободно перемещающихся фрагментов, при цветовом допплеровском картировании - аваскулярных (рис. 14). Заключение ультразвукового исследования: беременность 36 нед. Головное предлежание. Разрыв сосудов пуповины.Учитывая данные эхографии, произведено экстренное родоразрешение. При вскрытии амниотической полости выделилось большое количество крови со сгустками, диагностирован разрыв сосудов пуповины (рис. 15). Была извлечена девочка массой 2 680 г, длиной 49 см. Оценка по шкале Апгар - 7/8 баллов. При осмотре последа было выявлено оболочечное прикрепление сосудов пуповины (рис. 16). Заключительный диагноз: первые преждевременные оперативные роды на 36-й нед гестации. Разрыв сосудов пуповины, оболочечное прикрепление пуповины. Анемия легкой степени тяжести. Диагноз новорожденного: внутриутробная инфекция, церебральная гипоксия, гипербилирубинемия, ишемическая нефропатия, недоношенность 36 нед. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, в анамнезе - желудочно-кишечное кровотечение. При взятии мазка из зева был выявлен эпидермальный стафилококк 105 КОЕ/мл. По данным гистологического исследования были подтверждены: оболочечное прикрепление пуповины, нарушение целостности пуповины, признаки хронического внутриутробного инфицирования плода и фетоплацентарная недостаточность. В научной литературе можно найти достаточно данных о патологии пуповины, чего нельзя сказать про информацию о спонтанном разрыве пуповины. Так, по данным PubMed по запросу "разрыв пуповины" ("umbilical cord rupture" [All Fields] OR ("umbilical cord" [MESH Terms] AND "rupture, spontaneous" [MESH Terms])) NOT ("vasa previa" [All Fields] OR "vasa praevia" [All Fields] OR "hemangioma" [All Fields]) поиск выдает всего лишь 56 документов, из которых 15 статей опубликованы после 2000 г., остальные содержат нерелевантные поиску случаи. Более актуальная информация встречается в отдельных клинических случаях. Патогенез разрывов сосудов пуповины остается неизвестным, многие авторы связывают данное явление с инфекциями (хориоамнионит, фунисит), морфологическими аномалиями (изменение длины и толщины пуповины), врожденными изменениями сосудистой стенки (аневризма или локализованное истончение стенки сосуда), врачебными манипуляциями (амнио- или кордоцентез). По данным ряда авторов, зачастую перед антенатальной гибелью наблюдаются изменения, характерные для острого дистресс-синдрома плода - по данным кардиотокографии, субъективным ощущениям матери (изменения двигательной активности плода), изменениям ультразвуковой картины. По нашим наблюдениям во всех трех ситуациях данные кардиотокографии и допплерометрии были в пределах нормальных значений. Во всех случаях по данным гистологии были выявлены изменения пуповины (линейный разрыв, воспалительные изменения стенки сосудов), подтверждающие не только эхографически поставленный и зафиксированный нами предоперационный диагноз, но и сопутствующий инфекционный внутриутробный фактор. Также считаем особенно важным акцентировать внимание на течении беременности у пациенток с аномальным прикреплением пуповины (краевое, расщепленное (рис. 17) или оболочечное), а также особое внимание уделять именно пациенткам с оболочечным прикреплением и предлежанием сосудов пуповины (рис. 18), поскольку вовремя поставленный диагноз определит не только правильную тактику ведения данной пациентки, но и позволит заранее определить правильную тактику родоразрешения в виде выполнения кесарева сечения, поскольку в конкретном случае роды через естественные родовые пути, вероятнее всего, закончатся интранатальной гибелью плода по причине механического разрыва одного (или всех сразу) сосудов пуповины. Считаем целесообразным обязательную фиксацию в протоколе ультразвукового исследования любых аномалий прикрепления пуповины, поскольку данная когорта пациентов относится к группе высокого риска перинатальных исходов. Так, у пациенток с оболочечным прикреплением и предлежанием сосудов пуповины абсолютно недопустимыми являются любые трансцервикальные манипуляции, способные привести к ятрогенному разрыву пуповины и гибели плода. При анализе литературы и интерпретации собственных наблюдений нами была выделена комбинация следующих ультразвуковых критериев, позволивших заподозрить наличие разрыва сосудов пуповины. 1) Наличие в амниотической полости премещающихся компонентов различной геометрической формы средне-повышенной эхогенности без кровотока (в виде тяжей, крупно дисперсной взвеси или более патогномоничных диагнозу фрагментов в виде "языков пламени"). 2) Тотальное замещение нормальной амниотической жидкости содержимым с разнокалиберной взвесью. 3) Отсутствие эхографических данных (целостность базальной пластины плаценты) в пользу преждевременной отслойки плаценты с опорожнением гематомы в амниотическую полость. 4) Стабильное неоднородное с взвесью или мелкосетчатое содержимое желудка плода. 5) Несовпадение данных серошкальной эхографии с данными допплерометрии и кардиотокографии .Хотим отметить, что своевременная ультразвуковая диагностика может позволить на любом гестационном сроке поставить правильный диагноз и решить вопрос в ряде особо актуальных проблем, касающихся непосредственно сроков пролонгирования беременности. Раньше такими ситуациями, требующими решения о продлениии беременности, могли быть фетопатии при сахарном диабете матери; различные варианты фетоплацентарной недостаточности, в том числе и такие редкие, как синдром акардиального плода при монохориальной двойне; определение сроков пролонгирования беременности при резусконфликте матери и плода. Своими наблюдениями мы хотели привлечь внимание: такое редчайшее состояние, как острый спонтанный разрыв пуповины, также не должен остаться в стороне от возможностей рутинной ультразвуковой диагностики. Визуализация достаточно простых ультразвуковых критериев может быть основополагающей при определении сроков и метода родоразрешения. Также обращаем внимание на присутствие во всех наблюдениях инфекционной составляющей и гистологической верификации инфекционного статуса всех новорожденных. Таким образом, можно еще раз напомнить о необходимости актуализации инфекционных состояний беременных, внедрения методов профилактики развития любых инфекционных осложнений беременности и их своевременного лечения.

Авторы:

Издание: Ультразвуковая и функциональная диагностика
Год издания: 2018
Объем: 14с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.60-73. Библ. 23 назв.
Просмотров: 2716