Связь степени поражения коронарного русла и особенностей стентирования с краткосрочными и отдаленными исходами у пациентов с острым коронарным синдромом (данные регистра РЕКОРД-3)

Аннотация:

Резюме: В представленном ретроспективном анализе данных российского регистра острого коронарного синдрома (ОКС) РЕКОРД-3 показано, что по сравнению с пациентами, у которых при коронарографии не выявлено гемодинамически значимых (>50%) стенозов коронарных артерий, пациенты с однососудистым поражением (ОСП), а особенно пациенты с многососудистым поражением (МСП) коронарного русла, имели гораздо больше анамнестических и клинических факторов неблагоприятного прогноза. Частота смерти от любых причин, а также сочетания смерти и нового инфаркта миокарда (ИМ) за время пребывания в стационаре у пациентов без стенозов и с ОСП статистически значимо не различалась, но частота этих исходов у пациентов с МСП была достоверно выше, чем у пациентов с ОСП или пациентов без стенозов. Наличие МСП также было связано с худшими отдаленными исходами, развившимися после выписки из стационара, по сравнению с отсутствием стенозов (частота смерти, ИМ и срочной реваскуляризации через 12 мес после ОКС при МСП была статистически значимо выше) и по сравнению с наличием ОСП (частота смерти, ИМ и срочной реваскуляризации через 6 и 12 мес при МСП была статистически значимо выше). При выполнении чрескожного коронарного вмешательства голометаллические стенты устанавливались почти в 2 раза чаще, чем стенты, выделяющие лекарственное вещество. Установка 2 стентов и более, как при ОСП, так и при МСП была связана с большей, чем при установке одного стента, частотой комплексных неблагоприятных исходов (смерть, ИМ и срочная реваскуляризация), развившихся после выписки из стационара через 12 мес от начала ОКС. Несмотря на то что развитие острого коронарного синдрома (ОКС) традиционно связывается с развитием внутрисосудистого тромбоза в одной коронарной артерии (КА), известно, что распространенность гемодинамически значимых стенозов в нескольких КА у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST (OKCnST) высока и может достигать 80%. Не менее часто многососудистое поражение встречается у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (OKCбnST). В настоящее время нет однозначных подходов к выбору инвазивного лечения больных с многососудистым поражением при ОКС. Выбор выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB) только на инфаркт-связанной артерии или на нескольких сосудах с гемодинамически значимыми стенозами зависит от многих обстоятельств и клинических характеристик. Данные о частоте выявления различного типа повреждений коронарного русла у пациентов с ОКС в российских стационарах, а также об особенностях инвазивного лечения этих пациентов значительно ограничены. Цели настоящего анализа были следующими: 1) оценка частоты однососудистого поражения (ОСП) и многососудистого поражения (МСП) коронарного русла при ОКС; 2) оценка частоты выполнения ЧKB и стентирования одним или несколькими стентами при различных типах поражения коронарного русла; 3) оценка связи различных типов выполнения ЧKB при различных типах коронарного поражения у больных с ОКС с краткосрочным и отдаленным прогнозом. Материал и методы: Анализ проводили на основании данных, полученных в ходе проведения российского регистра ОКС РЕКОРД-3, в который включали всех последовательно поступавших пациентов, госпитализированных в течение 1 мес (март-апрель 2015 г.) в 47 стационаров из 37 российских городов. Особенности организации и проведения этого исследования, критерии включения описаны в предыдущих публикациях. Настоящий анализ выполнялся ретроспективно, так как он не был первичной целью проведения регистра. Гемодинамически значимым считали стеноз КА >50%. Наличие ОСП констатировали при указании в регистрационной базе данных на выявление при коронарографии (КГ), проведенной во время госпитализации, единственного гемодинамически значимого стеноза КА, наличие МСП - при указании на выявление 2 гемодинамически значимых стенозов и более. Стентирование одного сосуда (ОСС) определяли при указании в регистрационной базе данных на то, что пациенту за время пребывания в стационаре был установлен 1 стент. Многососудистое стентирование (МСС) определялось при указании на установку 2 стентов и более. В качестве краткосрочных неблагоприятных исходов оценивали случаи смерти от любых причин и нового, развившегося после индексного ОКС, инфаркта миокарда (ИМ) за время пребывания в стационаре. В качестве отдаленных неблагоприятных исходов оценивали случаи смерти от любых причин, случаи нового ИМ, а также случаи срочного выполнения процедур коронарной реваскуляризации (ЧKB или шунтирования) через 6 и 12 мес после начала ОКС у пациентов, выписанных живыми из стационара. Отдаленные исходы выясняли путем телефонных опросов. Статистический анализ. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0. Сравнение между собой непрерывныхвеличин с нормальным распределением осуществляли с помощью t-теста. Для сравнения непрерывных величин при неправильном распределении показателя использовали непараметрический критерий U Манна-Уитни. Сравнение дискретных величин выполняли с использованием критерия с поправкой на непрерывность по Йетсу. Различия считали статистически значимыми при значениях двустороннего р<0,05. Расчет относительного риска (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ) проводили с помощью онлайн-калькулятора на сайте www.medstatistic.ru Результаты: Общая характеристика пациентов. Всего в регистр РЕКОРД-3 были включены 2 370 пациентов (36,6% с OKCnST). В стационары, имеющие возможность проводить коронарные инвазивные процедуры, госпитализированы 1718(72,5%) пациентов. КГ за время пребывания в стационаре была выполнена у 1 323(77%) пациентов. Гемодинамически значимые стенозы КА выявлены у 1 128 (85,3%)> отсутствие гемодинамически значимых стенозов - у 186(14%) пациентов, еще у 9 (0,7%) указания на наличие стенозов не было. Среди пациентов, у которых были выявлены гемодинамически значимые стенозы, единственный стеноз обнаружен у 511(45,3%), два стеноза - у 312(27,7%), три стеноза и более - у 281(24,9%) пациента. У 24(2,1%) пациентов при наличии гемодинамически значимых стенозов не было указано их число. Сравнение основных анамнестических и клинических данных у пациентов с разной степенью поражения коронарного русла показано. Прогноз у пациентов с разной степенью повреждения коронарного русла. Данные о прогностическом значении отсутствия стенозов в сравнении с ОСП и МСП коронарного русла представлены соответственно. Данные о прогностическом значении однососудистого коронарного поражения в сравнении с многососудистым отражены. Коронарное стентирование за время пребывания в стационаре: частота и связь с прогнозом. За время пребывания в стационаре коронарные стенты были установлены у 691 включенного в регистр РЕКОРД-3 пациента (52,2% от тех, кому выполнена КГ, и 61,3% от тех, у кого выявлены гемодинамически значимые стенозы). Частота выполнения коронарного стентирования у пациентов с ОСП и МСП показана. Общее число установленных стентов, выделяющих лекарственное вещество («покрытых»), составило 229, общее число голометаллических («непокрытых») стентов - 565. Частота смертельных исходов в стационаре у пациентов с ОСП и стентированием составила 1,9%, у пациентов без стентирования - 5,9% (ОР 0,27 при 95% ДИ от 0,06 до I,24; р=0,12), а у пациентов с МСП - 6,1 и 9,1 % (ОР 0,67 при 95% ДИ от 0,21 до 2,14; р=0,45) соответственно. Частота суммы исходов (смерть и новый ИМ, развившийся после ОКС) у пациентов с ОСП и стентированием составила 2,9%, у пациентов без стентирования - 11,8% (ОР 0,25 при 95% ДИ от 0,08 до 0,74; р=0,004), а у пациентов с МСП - 7,3 и 9,1% (ОР 0,81 при 95% ДИ от 0,26 до 2,55; р=0,76) соответственно. Сравнение связи числа установленных стентов с неблагоприятными исходами при ОСП и МСП представлено. Обсуждение: Представленный анализ данных российского регистра ОКС РЕКОРД-3 посвящен особенностям повреждения коронарного русла и инвазивного лечения пациентов с ОКС в российских стационарах. Эта тема подробно изложена в исследованиях, выполненных в других странах. Но в отношении российских пациентов эта информация остается скудной и разрозненной. Однако, учитывая высокую распространенность ИБС в России, важность систематизации информации о частоте инвазивных вмешательств при ОКС представляется крайне актуальной. Регистры серии РЕКОРД, хотя и являются относительно небольшими в российских масштабах, но данные, полученные в предыдущих регистрах, оказались вполне репрезентативными. Поэтому кажется, что и результаты регистра РЕКОРД-3 могут в достаточной степени отражать существующую реальность. Обсуждая полученные результаты, в первую очередь следует обратить внимание на сравнение пациентов с разной степенью поражения коронарного русла по основным клиническим характеристикам. Неудивительно, что пациенты с ОСП, а особенно с МСП, имеют гораздо больше признаков высокого риска, чем пациенты без гемодинамически значимого коронарного поражения. Эта же тенденция была ранее продемонстрирована в крупном мета-анализе 33 исследований. При этом данные регистра РЕКОРД-3 свидетельствуют, что, несмотря на множество анамнестических и клинических различий между пациентами без стенозов и имеющими ОСП, между ними не выявлено значительных расхождений по частоте развития неблагоприятных исходов за все время наблюдения (12 мес). При этом имеются различия в исходах между пациентами без стенозов и с МСП, однако достоверно больше случаев смерти, а также случаев смерти + ИМ при МСП отмечено только в период пребывания больных в стационаре, а после выписки из стационара худший прогноз для пациентов с МСП отмечался лишь в виде явной тенденции; статистически значимые различия получены лишь для комплексного неблагоприятного исхода смерть + ИМ + срочная реваскуляризация через 12 мес после ОКС. Можно полагать, что различия в исходах между пациентами с ОКС и МСП проявляются более ярко: у пациентов с МСП частота развития комплексных неблагоприятных исходов статистически значимо больше как через 6 мес, так и через 12 мес от начала ОКС. В целом же прогноз у пациентов с МСП выглядит несомненно хуже, чем при ОСП или без гемодинамически значимых стенозов. Анализ частоты выполнения коронарного стентирования у пациентов, по данным регистра РЕКОРД-3, показывает, что и при ОСП, и при МСП примерно одинаковая доля пациентов (около 10%) остаются без стента. Следует отметить, что при ОСП у 12% пациентов было установлено 2 стента и более. При МСП 2 стента и более было установлено у 23% пациентов. Несомненный интерес представлял бы ретроспективный анализ связи полного и неполного коронарного стентирования при МСП отдельно у пациентов с OKCnST и OKCбnST. Однако такой анализ не выполнялся из-за относительно небольшого числа пациентов и конечных точек. Впрочем, полученные в ходе анализа данные оказались не менее интересными. Выявлено, что частота отдаленных неблагоприятных исходов, развившихся после выписки, при установке одного стента была статистически значимо меньше, чем при множественном стентировании. Причем, худший прогноз при множественном стентировании отмечался и при ОСП, и при МСП. Имеющиеся в литературе данные о прогностическом значении ОСС и МСС многочисленны и отчасти противоречивы. Например, в исследовании Y. Onuma и соавт. показано, что МСС при OKCбnST было связано с лучшими исходами, а в работе. S.Jang и соавт. это различие было показано только для случаев повторной реваскуляризации через 18 мес, но не для других событий. В мета-анализе, выполненном K.R. Bainey и соавт., на основании исследований пациентов с OKCбnST, как и в настоящем анализе, частота госпитальных исходов между теми, у кого было выполнено множественное или однососудистое ЧKB, не различалась. В этом мета-анализе отдаленные исходы при МСС были хуже, если оно было выполнено во время первой катетеризации. Результаты, полученные в регистре РЕКОРД-3, нельзя считать абсолютно сопоставимыми, так как сбор данных не предусматривал разделение процедур ЧKB, но тенденция выявлена схожая. Еще один крупный мета-анализ (п=39390), проведенный D. Zhang и соавт., показал, что у пациентов с ОКСбпSТ, у которых выполнено множественное, а не одиночное стентирование, был статистически значимо хуже как краткосрочный, так и долгосрочный прогноз. Вместе с тем есть и противоположные результаты: так, в исследовании CvLPRIT множественное (полное) стентирование при ИМ с подъемом сегмента ST было связано с меньшей частотой смерти, повторного ИМ, сердечной недостаточности и реваскуляризации за 12 мес по сравнению с ОСС. И хотя данные, полученные в ходе анализа результатов регистра РЕКОРД-3, противоречат некоторым существующим, можно полагать, что они имеют вполне логическое объяснение. Возможно, множественное стентирование связано с худшим прогнозом не само по себе, а в связи с той причиной, по которой оно проводится. Таким образом, более сложная коронарная анатомия, большие по длине стенозы даже в одном сосуде, бифуркационные поражения, из-за которых, может быть, необходимо было выполнить множественное стентирование, были связаны с неблагоприятным прогнозом. Можно предполагать, что важным фактором, из-за которого МСС могло быть связано с худшим исходом, была большая частота установки «непокрытых» стентов. Кроме того, в ходе предыдущих анализов данных регистра РЕКОРД-3 выявлена низкая приверженность к лечению, особенно к длительному приему двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) после выписки из стационара. Это также, возможно, могло быть одной из причин более худшего прогноза у пациентов с МСС, так как есть данные, что именно у таких пациентов более сильная приверженность к использованию ДАТ улучшает исходы. Неблагоприятный прогноз при МСС также можно объяснить, предположив редкое использование тикагрелора и частое использование дешевых дженериков клопидогрела в российской практике. Резюмируя результаты, полученные в ходе настоящего анализа, нужно отметить, что они предоставляют важную информацию об особенностях коронарной анатомии и инвазивного лечения пациентов с ОКС в российских стационарах, а также о связи этих особенностей с краткосрочными и отдаленными исходами. Ограничения исследования: Выполнение представленного анализа не было первичной целью проведения российского регистра РЕКОРД-3. Он проведен ретроспективно, что несколько снижает ценность полученных результатов. В качестве цели анализа выбрана довольно узкая тема, из-за чего число наблюдений и конечных точек оказалось небольшим, что, во-первых, не дало в полной мере добиться поставленной цели, а во-вторых, в некоторых случаях не позволило выявить статистически значимое наличие при наличии явной разницы и несомненной тенденции. Сбор данных путем проведения телефонных опросов может приводить к снижению точности полученных данных, что особенно важно при анализе таких суррогатных точек, как вновь развившийся ИМ или новая процедура реваскуляризации. Заключение: Данные, полученные в ходе анализа результатов российского регистра ОКС РЕКОРД-3, отражают следующее: 1. У пациентов с острым коронарным синдромом наличие многососудистого поражения сочетается с более выраженными факторами риска и неблагоприятного прогноза по сравнению с таковыми у пациентов с одно-сосудистым поражением и пациентов без гемодинамически значимых коронарных стенозов. 2. Частота развития краткосрочных и отдаленных неблагоприятных исходов достоверно не различалась между пациентами с однососудистым поражением и пациентами без гемодинамически значимых стенозов. 3. Частота смерти, а также смерти и нового инфаркта миокарда за время пребывания в стационаре у пациентов с многососудистым поражением была достоверно выше, чем у пациентов с однососудистым поражением и пациентов без гемодинамически значимых стенозов. 4. Частота неблагоприятных исходов (смерть + инфаркт миокарда + срочная реваскуляризация), развившихся через 6 мес после выписки из стационара, у пациентов с многососудистым поражением была достоверно выше, чем у пациентов с однососудистым поражением, а через 12 мес - чем у пациентов с однососудистым поражением и пациентов без гемодинамически значимых стенозов. 5. У пациентов, которым было установлено 2 стента и более, как при одно-, так и при многососудистом поражении частота неблагоприятных исходов (смерть + инфаркт миокарда + срочная реваскуляризация), развившихся через 6 и 12 мес после выписки из стационара, была достоверно выше, чем у пациентов, которым был установлен один стент.

Авторы:

Издание: Кардиология
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.5-12. Библ. 17 назв.
Просмотров: 75