Состояние сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии по данным субтракционной компьютерной томографической ангиопульмонографии

Аннотация:

Резюме: Цель исследования. Оценить состояние сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) методом субтракционной компьютерной томографии (КТ). Материалы и методы. Обследованы 45 пациентов в возрасте от 26 до 79 лет с верифицированным диагнозом ХТЭЛГ. Всем пациентам выполнялась КТ на томографе, позволяющем выполнять одновременно 640 срезов за один оборот рентгеновской трубки (0,275 с) в нативную и артериальную фазы с использованием протокола Lung subtraction. Анализировались параметры состояния паренхимы, кровоснабжения и перфузии легких с расчетом индексов обструкции и перфузионных нарушений. Результаты. Между индексом обструкции и индексом перфузионных нарушений была обнаружена статистически значимая корреляция (г=0,34; р=0,02). Кроме того, обнаружены статистически значимые корреляции между средним давлением в легочной артерии (Ср. ДЛА) и диаметром легочной артерии (г=0,4; р=0,02); Ср. ДЛА и отношением диаметра легочной артерии к диаметру восходящей аорты (г=0,5; р=0,002); Ср. ДЛА и толщиной миокарда правого желудочка - ТМПЖ (г=0,6; р=0,0003); легочным сосудистым сопротивлением (ЛСС) и ТМПЖ (г=0,4; р=0,04). Не выявлены взаимосвязи между сосудисто-перфузионными показателями (индексом обструкции и индексом перфузионных нарушений) и параметрами гемодинамики (Ср. ДЛА, ЛСС). Не выявлено корреляций между данными КТ и результатами теста с 6-минутной ходьбой. Заключение. Субтракционная КТ-ангиопульмонография позволяет провести комплексную диагностику состояния сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких у больных ХТЭЛГ. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - редко диагностируемое тяжелое заболевание сердечно-сосудистой системы, которое без необходимого лечения имеет крайне неблагоприятный прогноз. В основе патогенеза ХТЭЛГ лежит хроническая обструкция ветвей легочной артерии (ЛА); в совокупности с генерализованным спазмом артериол и прогрессивным ремоделированием микроциркуляторного русла легких эта обструкция приводит к стойкому повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в ЛА. В зависимости от выраженности тромботического поражения ветвей ЛА, вторичных изменений микроциркуляторного русла легких и степени легочной гипертензии (ЛГ) у данной категории больных развивается и прогрессирует правожелудочковая недостаточность. ХТЭЛГ является единственной потенциально излечимой формой ЛГ. Выбор тактики лечения прежде всего основывается на анализе данных ангиопульмонографии с катетеризацией правых отделов сердца, компьютерной томографии (КТ) и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. Важнейшим критерием эффективности лечения и прогноза у больных ХТЭЛГ помимо оценки клинических показателей и сосудистого русла является состояние перфузии легочной ткани. Новые модальности КТ отвечают основным требованиям современной диагностики ЛГ, позволяя проводить комплексную оценку состояния кровоснабжения и перфузии легких. Цель настоящей работы - оценка состояния сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких у пациентов с ХТЭЛГ методом субтракционной КТ. Материал и методы Проведение исследования одобрено Этическим комитетом. От каждого пациента было получено информированное согласие на выполнение исследования. Отбор пациентов осуществляли на основании следующих критериев: возраст старше 18 лет, верифицированный диагноз ХТЭЛГ (IV функциональный класс - ФК ЛГ), ФК I—III по классификации ВОЗ, наличие стабильной антикоагу-лянтной терапии в течение не менее 3 мес. Критериями исключения являлись наличие ЛГ другой этиологии, почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин), аллергические реакции на йодосодержащие препараты в анамнезе, беременность и период кормления грудью, а также клаустрофобия. В период с ноября 2015г. по декабрь 2016 г. обследованы 45 пациентов в возрасте от 26 до 79 лет (из них 27 женщин) с диагнозом ХТЭЛГ, верифицированным по данным комплексного обследования в соответствии с принятыми рекомендациями по диагностике и лечению ЛГ. Катетеризация правых отделов сердца с измерением гемодинамических параметров и ангиопульмонографией выполнена 31 из 45 пациентов. В отсутствие противопоказаний больным проводили тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ), в 11,1% случаев проведение теста было невозможно из-за выраженной одышки. Клиническая характеристика пациентов представлена. Все пациенты обследованы на компьютерном томографе Aquilion ONE VISION Edition, позволяющем выполнять одновременно 640 срезов за один оборот рентгеновской трубки (0,275 с), с использованием протокола Lung subtraction. Исследование выполняли в положении больного лежа на спине, в направлении от головы к ногам. Так как для анализа перфузии важно, чтобы томографические срезы в нативную и артериальную фазы совпадали, т.е. выполнялись на одинаковых уровнях легких, применяли специальные ленты -фиксаторы грудной клетки, которые способствуют уменьшению разницы экскурсии легких при задержке дыхания. До начала исследования пациент должен по команде сделать максимально глубокий вдох и задержать дыхание, после чего лаборант фиксирует грудную клетку. Такое положение фиксаторов позволяет достигнуть относительно одинаковой глубины вдоха во время исследования. По топограммам в боковой и прямой проекциях устанавливали границы зоны интереса (границы легких) и тестовый срез (на 0,5-1,0 см ниже бифуркации трахеи) для мониторинга рентгеновской плотности контрастного препарата в ЛА. Неионный контрастный препарат (70-80 мл) вводили внутривенно со скоростью 5 мл/с, с последующим введением 50 мл изотонического раствора хлорида натрия. Артериальная фаза исследования выполнялась автоматически при достижении пикового значения рентгеновской плотности в просвете ЛА, соответствующего 250 единицам Хаунсфилда. Ток и напряжение на рентгеновской трубке составляли 50-100 мА и 100-120 кВ соответственно. Толщина среза 0,5 мм. Средняя эффективная доза лучевой нагрузки составила 8-10 м3. После получения серии поперечных томографических срезов в нативную фазу на рабочей станции томографа оценивали состояние легочной паренхимы. Для оценки состояния сосудистого русла легких помимо серии поперечных томографических срезов, полученных в артериальную фазу, оценивали реконструкции изображений: мультипланарные и в проекции максимальной интенсивности. Повторная КТ-ангиопульмонография с оценкой перфузии легких выполнена 6 пациентам после транслюминальной баллонной ангиопластики (БАП) и 4 пациентам после тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из ЛА. Анализ полученных изображений. Нашивная фаза: Визуальная оценка состояния легочной паренхимы включала следующие параметры: симптом «мозаичной перфузии» (чередование участков пониженной и повышенной плотности легочной паренхимы), обеднение легочного рисунка, наличие фиброзных и постинфарктных изменений. Артериальная фаза Визуальная оценка состояния сосудистого русла легких включала выявление дефектов контрастирования ЛА; локализацию и протяженность тромботических масс; наличие мелких тромботических структур в виде мембран и перетяжек, извитости легочных сосудов, периферических коллатералей. К косвенным КТ-признакам ЛГ в соответствии с принятыми рекомендациями относятся расширение ЛА более 2,9 см, отношение диаметра ЛА к диаметру восходящей аорты - ДЛА (ДЛА/ ДВА) более 1, отношение размера правого желудочка (ПЖ) к размеру левого желудочка (ЛЖ) более 1 и гипертрофия миокарда ПЖ более 0,4см. Анализ перфузии легких Построение перфузионных карт и оценку дефекта перфузии выполняли с использованием нового программного обеспечения SURESubtraction Lung, позволяющего проводить анализ перфузионных нарушений легких по первому прохождению контрастного препарата через правые отделы сердца, ЛА и ее ветви, совмещая контрастные и бесконтрастные изображения методом субтракции. Расчет индекса перфузионных нарушений выполнялся по формуле: КТ индекс перфузионных нарушений = X(nxd)/40x100%, где п - число сегментов со сниженной перфузией (3 в верхних долях, 2 в средней доле и язычковой, 5 в нижних долях), d - степень перфузионных нарушений, которая варьировала от 0 баллов до 2 баллов (0 -нормальная перфузия, 1 - умеренное снижение перфузии, 2 - выраженное снижение перфузии или отсутствие перфузии). Оценку в баллах проводили в зависимости от цветовой маркировки легочной ткани, которая соответствовала нормальному (от желтого до красного), сниженному (от фиолетового до темно-синего) контрастированию или отсутствию контрастирования (от темно-синего до черного) паренхимы легких в единицах Хаунсфилда. Расчет индекса обструкции выполняли согласно формуле: КТ индекс обструкции = X (nxd)/40x100%, где п - число пораженных сегментарных ветвей (минимум 1, максимум 20), d - степень обструкции. Степень обструкции варьировала от 0 баллов до 2 баллов, где 0 баллов - отсутствие обструкции; 1 балл - частичная обструкция; 2 балла - субтотальная или тотальная обструкция. При этом артериальное русло каждого легкого представлено 10 сегментарными артериями (3 в верхних долях, 2 в средней доле и язычковой, 5 в нижних долях). Статистический анализ полученных данных выполняли с использованием программы Microsoft Excel и статистических программ Statistica 10, MedCalc для Windows. Для количественных значений общей характеристики больных, включенных в исследование, рассчитывали средние значения и стандартные отклонения. Для определения взаимного влияния показателей использовали корреляционный анализ Пирсона. Оценку достоверности различий в динамике проводили с использованием критерия Манна-Уитни. Статистически значимым считали различия при р<0,05. Результаты: КТ-ангиопульмонограммы были высокого качества у всей группы пациентов (п=45). Во всех случаях в просветах сосудов легких определялись дефекты контрастирования: у 42 (93,3%) пациентов в виде тромботических масс, в 3 (6,7%) - в виде мембран и перетяжек. По данным КТ-ангиопульмонографии, у 3 из 45 (6,7%) обследованных больных ЛА и ее главные ветви были нормальных диаметров (диаметр ЛА 2,5+0,1 см), при этом во всех случаях определялось окклюзирующее поражение ЛА с выраженным обеднением сосудистого рисунка и снижением перфузии (индекс обструкции 55,8±20,2%, индекс перфузионных нарушений 60,0±18,9%), по данным ТШХ и катетеризации правых отделов сердца - умеренная ЛГ: расстояние, пройденное при ТШХ, - 523,3±61,1 м, среднее давление в легочной артерии (Ср. ДАЛ) - 30,3±1,5 ммрт. ст. Сравнительный анализ данных инвазивной ангиопульмонографии (АПГ) и КТ-ангиопульмонографии выполнен у 31 пациента. Локализация и степень обструкции совпали у 26 (83,9%) больных. В 3 случаях по данным инвазивной АПГ не удалось визуализировать перетяжки и линейные дефекты контрастирования в виде мембран в мелких ветвях ЛА, которые отчетливо определялись при КТ. Оценка перфузии была затруднена у 4 из 45 пациентов: в 1 случае из-за артефактов от неполной задержки дыхания; в 2 - из-за выраженных артефактов от контрастного препарата в венозных коллатералях на передней грудной стенке, подключичной и верхней полой венах; в 1 - из-за отсутствия оптимальной степени контрастирования просвета ЛА и ее ветвей. Данные пациенты были исключены из последующего анализа. У 41 пациента определялись двусторонние дефекты перфузии, из них у 22 - зоны выраженного снижения или отсутствия перфузии, у 19 - зоны умеренного снижения перфузии в соответствующих тромботическому поражению областях. Тромботические массы в крупных и сегментарных ветвяхЛА не определялись у 3 пациентов: в 2 случаях перфузионные нарушения носили умеренный характер, в 1 определялось выраженное снижение перфузии. Однако у этих пациентов отмечалось обеднение сосудистого рисунка с наличием дефектов контрастирования в виде мембран и перетяжек в сегментарных ветвях. Параметры полуколичественной оценки перфузионных нарушений и степени сосудистой обструкции легких представлены в табл. 3. Локализация перфузионных нарушений соответствовала зоне кровоснабжения пораженных ЛА у 40 (97,6%) пациентов из 41, при посегментарном анализе -в 800 из 820 (97,6%) сегментов. Средний индекс обструкции и средний индекс перфузионных нарушений составил 38,1±21,3 и 53,7±21,1% соответственно. Между индексом обструкции и индексом перфузионных нарушений обнаружена статистически значимая корреляция (г=0,34; р=0,02), отражающая зависимость перфузионных нарушений легких от степени тромботического поражения ЛА и ее ветвей. Кроме того, обнаружены статистически значимые корреляции между Ср. ДАЛ и диаметром ЛА (г=0,4; р=0,02; Ср. ДЛА и отношением ДАЛ/ДВА (г=0,5; р=0,002); Ср. ДЛА и толщиной миокарда правого желудочка -ТМПЖ (г=0,6; р=0,0003); ЛСС и ТМПЖ (г=0,4; р=0,04). Не выявлены взаимосвязи между сосудисто-перфузионными показателями (индексом обструкции и индексом перфузионных нарушений) и параметрами гемодинамики (Ср. ДЛА, ЛСС). Не было корреляций между данными КТ и результатами ТШХ (пройденное расстояние, индекс по Боргу). При сравнении данных первичной и повторной субтракционной КТ-ангиопульмонографии, выполненной после БАП (п=6) и ТЭЭ (п=4), улучшение контрастирования сосудистого русла отмечалось у всех пациентов, что сопровождалось статистически значимым снижением Ср. ДЛА (47,6±18,1 и 32,4± 16,7 мм рт.ст.; р<0,0001), АСС (927,1±367,9 и 467,1 ±333,3 дин-с/см5; р<0,0001), увеличением расстояния, пройденного в ТШХ (323,4±97,0 и 487,4±104,9 м; р<0,0001), снижением ФК ЛГ (2,9±0,8 и 1,75±0,9; р<0,0001). При сравнении перфузионных карт 3 пациента были исключены из анализа из-за артефактов от неполной задержки дыхания при повторном исследовании; у 5 пациентов показатели перфузии улучшились (у 2 - после БАП; у 3 - после ТЭЭ); у 3 динамики не наблюдалось. У одного из них на МIР-реконструкциях (А) и перфузионных картах (Б) до эндоваскулярного лечения определялись окклюзия сегментарных ветвей и снижение перфузии нижней доли правого легкого. На MIP-реконструкциях (В) и перфузионных картах (Г) после эндоваскулярного лечения отмечалось улучшение контрастирования и перфузии нижней доли правого легкого. У другого пациента на изображениях в аксиальной плоскости (А) и перфузионных картах (Б) до ТЭЭ определялись окклюзия сегментарных ветвей и снижение перфузии нижней доли правого легкого. На изображениях в аксиальной плоскости (В) и перфузионных картах (Г) после ТЭЭ отмечалось улучшение контрастирования и перфузии нижней доли правого легкого. Обсуждение: Возможность комплексной оценки состояния сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких у пациентов с ХТЭЛГ является крайне актуальной задачей, так как наибольшие трудности диагностики, связанные с визуальной оценкой состояния просвета сосудов, возникают при дистальном поражении. Кроме того, состояние перфузии легочной ткани, помимо оценки клинических показателей и сосудистого русла, является важнейшим критерием эффективности лечения и прогноза у больных ХТЭЛГ. Оценка кровоснабжения легких стала возможна с появлением нового программного обеспечения, позволяющего совмещать контрастные и бесконтрастные изображения методом КТ-субтракции с последующим построением перфузионных карт. Диагностическая значимость субтракционной КТ при ХТЭЛГ была впервые изучена в нашей предыдущей работе. В последующем М. Tamura и соавт. выявили хорошую сопоставимость данных субтракционной КТ и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии. В представленном исследовании данные КТ-ангиопульмонографии и инвазивной АПГ совпали в 83,9% случаев, при этом локализация перфузионных нарушений соответствовала зоне кровоснабжения пораженных ЛА в 97,6% случаев. Степень обструкции сосудов коррелировала с выраженностью перфузионных нарушений (р=0,02), что согласуется с данными Е. Chae и соавт. и Y. Zhou и соавт., которые показали высокую взаимосвязь между индексом обструкции и индексом перфузии у пациентов с острой тромбоэмболией ЛА (р<0,001). Однако в работе Е.Т. Ноеу и соавт. корреляции между сосудисто-перфузионными показателями не выявлено, что может быть связано с небольшой группой пациентов и недостаточным качеством перфузионных карт. Известно, что одним из основных КТ-критериев ЛГ является расширение ЛА. Нами выявлены взаимосвязи между косвенными признаками ЛГ по данным КТ и количественными показателями гемодинамики. В частности, показатель Ср. ДЛА коррелировал с диаметром ЛА, отношением ДЛА/ДВА и ТМПЖ, также выявлена взаимосвязь между АСС и ТМПЖ, что согласуется с данными М. Liu и соавт. В то же время нам не удалось выявить достоверных взаимосвязей сосудисто-перфузионных показателей с Ср. ДЛА, ЛСС, что совпало с данными Е. Т. Ноеу и соавт. Индекс обструкции не коррелировал с ЛСС, аналогичные результаты были получены в работах М. Liu и соавт. и F. С. Meinel и соавт. Кроме этого, не выявлено статистически значимой корреляции между результатами ТШХ и индексом обструкции, что показано в исследовании EG. Meinel и соавт. Отсутствие достоверных взаимосвязей между сосудисто-перфузионными, гемодинамическими и клиническими показателями может быть обусловлено сложным многофакторным патогенезом ХТЭЛГ и компенсаторными механизмами гемодинамики у данной категории больных. В качестве примера мы представили данные 3 пациентов с умеренной ЛГ I—II ФК при наличии окклюзирующего поражения сосудистого русла и снижения перфузии легких. По данным повторной КТ-ангиопульмонографии с оценкой перфузии легких, выполненной после эндоваскулярного и хирургического лечения, у всех пациентов отмечалось снижение степени обструкции сосудистого русла с положительным клиническим эффектом. При этом в 37,7% случаев перфузионные нарушения остались без изменений, что может быть обусловлено прогрессирующим ремоделированием микрососудистого русла и генерализованным спазмом артериол у этих пациентов. Заключение: Субтракционная компьютерная томографическая ангиопульмонография позволяет провести комплексную оценку состояния сосудистого русла, паренхи мы и перфузии легких, в том числе для объективной оценки эффективности лечения больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Индексы обструкции и перфузии, наличие гипертрофии миокарда правого желудочка, расширение легочной артерии отражают тяжесть легочной гипертензии. В то же время отсутствие статистически значимой взаимосвязи между степенью обструктивного поражения легочных артерий и легочным сосудистым сопротивлением свидетельствует о сложном многофакторном патогенезе хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Авторы:

Издание: Кардиология
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.48-56. Библ. 23 назв.
Просмотров: 416