Тревожно-депрессивная симптоматика у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: выбор тактики лечения

Аннотация:

Резюме: Цель исследования. Оценка вероятности наступления и длительности ремиссии тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III—IV функционального класса (ФК) на фоне оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) основного заболевания или ОМТ, дополненной дополнительным воздействием - терапевтическим обучением и активным амбулаторным контролем (далее - ОМТ+ДВ). Материалы и методы. Проведен вторичный анализ данных клинического исследования ШАНС, в котором изучалось влияние программы обучения и активного амбулаторного контроля в сочетании с ОМТ на смертность и частоту госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми осложнениями у пациентов с ХСН III—IV ФК. ДВ включало терапевтическое обучение и амбулаторный контроль посредством телефонных звонков, осуществляемый кардиологом после выписки больного из стационара. По результатам телефонного контакта мог быть назначен дополнительный визит. Группу контроля исследования ШАНС составили пациенты, получающие ОМТ, которых наблюдали в условиях практического здравоохранения. За время наблюдения они осуществили 4 визита к кардиологу. Длительность наблюдения составила 1 год. В настоящий анализ включали пациентов, получающих ОМТ и ОМТ+ДВ, у которых на 24-й и 48-й неделях программы ШАНС с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale -HADS) были выявлены клинически значимые симптомы тревоги, депрессии или их сочетание. Всего в анализ были включены 237 пациентов. Оценивали динамику клинических проявлений ХСН и сопоставляли ее с долями больных, находящимися в ремиссии. Результаты. Суммарная оценка по шкале ШОКС между 0-й и 24-й неделями у больных, получающих ОМТ, уменьшилась на 1,9±3,9 балла, а получающих ОМТ+ДВ - на 3,8±3,9 балла (р=0,00007). Эти различия сохранялись и при окончании программы ШАНС (р=0,0002), хотя между 24-й и 48-й неделями темпы снижения оценок в обеих подгруппах замедлились. На фоне выраженной положительной динамики клинических проявлений ХСН более 50% пациентов как в группе ОМТ, так и группе ОМТ+ДВ достигли ремиссии тревожной и депрессивной симптоматики. Сочетанная тревожно-депрессивная симптоматика статистически значимо уменьшалась только в группе ОМТ+ДВ. В период с 24-й по 48-ю неделю ОМТ+ДВ показала сравнимую с ОМТ эффективность по воздействию на сочетанную тревожно-депрессивную симптоматику. В то же время ОМТ+ДВ ассоциировалась с повышенным уровнем ремиссии у больных с депрессивной (р=0,05), но не тревожной (р=0,72) симптоматикой. Кроме того, ОМТ+ДВ чаще способствовала сохранению ремиссии тревожной и депрессивной симптоматики, которая была достигнута к 24-й неделе (р=0,01). В результате к моменту окончания программы ШАНС уровень ремиссии симптоматики тревоги, депрессии и сочетанной тревожно-депрессивной симптоматики при использовании ОМТ+ДВ оказался достоверно выше, чем при применении только ОМТ (р=0,04). Заключение. Использование обучения и активного амбулаторного контроля дополнительно к ОМТ при ХСН позволяет сохранять достигнутую к 24-й неделе ремиссию тревожно-депрессивной симптоматики в течение следующих 6 мес у 89,6% пациентов с ХСН III—IV ФК. Депрессивная и тревожная симптоматика, определяемая обычно с использование мразличных диагностических шкал (Госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала Бека), встречается у 14-38% пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. Распространенность этих симптомов увеличивается в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН) и возраста пациентов. Показано, что наличие депрессивной симптоматики у пациентов с ХСН может негативно влиять на качество жизни и способность пациентов к самопомощи и самоконтролю. По результатам исследования КОМПАС, вероятность наличия депрессии возрастает на 20% каждые 10 лет. У пациентов старше 70 лет депрессивные расстройства наблюдались в 61,7% случаев. Во многих исследованиях показано, что депрессия является независимым фактором неблагоприятного прогноза у пациентов с ХСН. Симптомы, ассоциированные с наличием депрессивных расстройств, снижают способность пациентов к самоконтролю и самопомощи. Депрессивная симптоматика служит фактором риска низкой приверженности к медикаментозному лечению, что ведет к увеличению вероятности обострений ХСН и повторных госпитализаций. Современные рекомендации по ведению больных с ХСН рекомендуют активно выявлять депрессии и организовывать их терапию. Между тем многими авторами, изучавшими депрессивные и тревожные расстройства у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, показано, что эти психические нарушения носят комплексный соматопсихический характер, отражая различные, в том числе патологические, психологические реакции пациентов на соматическое заболевание. Так, в российском исследовании КОМПАС пациенты, сообщившие о значительном ухудшении психического состояния в связи с соматической болезнью, обнаруживали депрессивные расстройства достоверно чаще, чем больные, отрицавшие влияние болезни на их настроение (68 и 42,1% против 18,9 и 6,7% соответственно; р<0,001). Неоднократно показано, что выраженность депрессивной симптоматики увеличивается с тяжестью ХСН. В нашем предыдущем анализе мы выявили, что выраженность симптоматики депрессии и тревоги в наибольшей мере зависела от тяжести симптомов ХСН, представленных в Шкале оценки клинического состояния (ШОКС). Соответственно, при улучшении клинического состояния больных соматопсихические расстройства зачастую исчезают, даже без применения антидепрессантов. Таким образом, эффективная терапия ХСН в соответствии с принятыми рекомендациями может приводить к уменьшению выраженности сопутствующей тревожно-депрессивной симптоматики у отдельных больных, без применения психотропных препаратов. Более того, в настоящее время для повышения эффективности лечения больных с ХСН в структуру медицинской помощи отечественными и международными экспертными сообществами предлагается внедрять специальные программы, направленные на обучение больных и активный амбулаторный контроль их состояния. Эти программы позволяют своевременно корректировать лечение, улучшают приверженность пациентов приему лекарственных препаратов, повышают способность пациентов к самоконтролю и самопомощи. В результате не только увеличивается эффективность терапии ХСН, но и еще в большей степени снижаются проявления тревожной и депрессивной симптоматики. Требуется лишь выяснить, при какой динамике клинических проявлений декомпенсации (суммарная оценка по ШОКС) и в каком проценте случаев можно добиться ремиссии этих соматопсихических расстройств с помощью оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) у больных с ХСН или ОМТ, дополненной воздействием, направленным на обучение больных и активный амбулаторный контроль их состояния, - ДБ (ОМТ+ДВ). Такая формулировка задачи исследования представляется вполне обоснованной, поскольку уровень ремиссии симптоматики тревоги или депрессии все чаще рассматривается в качестве основного показателя эффективности лечения таких больных. Материал и методы: Проведен вторичный анализ данных рандомизированного клинического исследования ШАНС, в котором изучалось влияние программы обучения и активного амбулаторного контроля в сочетании с ОМТ на смертность и частоту госпитализации по причине сердечнососудистых осложнений у пациентов с ХСН III—IV функционального класса (ФК) по NYHA. Дополнительное воздействие подразумевало структурированное терапевтическое обучение, состоящее из 4 лекций в группах. Занятия проводились врачом или специально подготовленной медицинской сестрой. Для проведения занятий использовались печатные материалы, разработанные Обществом специалистов по сердечной недостаточности. Темы занятий включали: общую информацию о заболевании, диету при ХСН, образ жизни больного с ХСН, физические нагрузки у пациентов с ХСН, медикаментозное лечение пациентов с ХСН. Дополнительное воздействие подразумевало структурированное терапевтическое обучение пациентов и амбулаторный контроль лечащим кардиологом после выписки (еженедельно в течение 1-го месяца после выписки из стационара и 1 раз в 2 нед в течение последующих 2 мес, а затем ежемесячно). По результатам телефонного контакта мог быть назначен дополнительный визит. Группу контроля исследования ШАНС составили пациенты, получавшие ОМТ, которых наблюдали в условиях практического здравоохранения. За период наблюдения (1 год) они совершили 4 визита к кардиологу. Схема организации программы и характеристика пациентов подробно описаны ранее. Во время пребывания в стационаре после стабилизации состояния с пациентами проводили занятия для обучения навыкам самоконтроля симптомов ХСН. В настоящий анализ включали данные пациентов, получавших ОМТ и ОМТ+ДВ, у которых на 0-й неделе программы ШАНС с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS) выявлены клинически значимая тревожная симптоматика (суммарная оценка по шкале тревоги >11 баллов), депрессивная симптоматика (суммарная оценка по шкале депрессии >11 баллов) или сочетание тревожной и депрессивной симптоматики (суммарная оценка по шкалам тревоги и депрессии >11 баллов). В анализ не включали больных, не прошедших тестирование по HADS на 24-й и 48-й неделях программы ШАНС, а также по ШОКС на 0, 24 и 48-й неделях. Отобранные для настоящего исследования пациенты, получавшие ОМТ и ОМТ+ДВ, не отличались на 0-й неделе по ряду демографических, клинических и психических показателей. В обеих группах (ОМТ и ОМТ+ДВ) оценивали динамику клинических проявлений ХСН по баллам ШОКС. Для этого вычисляли среднюю сумму баллов на 24-й и 48-й неделях программы ШАНС. Кроме того, рассчитывали различия по сумме баллов между 0-й и 24-й, а также 24-й и 48-й неделями. Выявленную динамику по ШОКС сопоставляли с долей больных, находящихся в состоянии ремиссии, согласно оценкам по шкале HADS (<11 баллов по шкале тревоги, <11 баллов по шкале депрессии или <11 баллов по обеим шкалам соответственно), от числа тех, у которых ранее (на 0-й или 24-й неделях) была диагностирована тревожно-депрессивная симптоматика. При планировании работы учитывали, что у отдельных обследованных пациентов ремиссия, достигнутая к 24-й неделе, к 48-й неделе могла смениться новым обострением (рецидивом). Соответственно определяли долю больных, которые на 48-й неделе оставались в ремиссии, от числа тех, у кого во время предшествующего обследования (24-я неделя) было зафиксировано отсутствие клинически значимой психической симптоматики. Кроме того, вычисляли долю больных с ремиссией среди всех обследованных пациентов к моменту окончания исследования ШАНС. Сравнение показателей осуществляли с помощью программы Statistica v. 10. При этом для количественных показателей использовали Т-тест для независимых выборок, а для качественных - двусторонний точный критерий Фишера. Считали, что различия статистически значимы при р<0,05. Результаты: Суммарная оценка по ШОКС между 0-й и 24-й неделями у больных, получавших ОМТ, уменьшилась на 1,9 балла, а у пациентов на ОМТ+ДВ - почти на 4 балла (р=0,00007). В результате уже на 24-й неделе между больными, получающими ОМТ и ОМТ + ДВ, появляются статистически значимые различия по ШОКС (р=0,0006). Эти различия сохраняются и при окончании программы ШАНС (р=0,0002), хотя между 24-й и 48-й неделями темпы снижения суммарных оценок в обеих подгруппах существенно замедляются (до 1,2 балла) и становятся одинаковыми (р=0,90). На фоне выраженной положительной динамики клинических проявлений ХСН (суммарные оценки по ШОКС между 0-й и 24-й неделями) многие больные в обеих группах достигли вполне сопоставимого уровня ремиссии симптоматики тревоги и депрессии. Лишь у больных с сочетанной тревожно-депрессивной симптоматикой на фоне ОМТ этот показатель оказался низким. В то же время при применении дополнительного обучения и контроля состояния больных с ХСН (ОМТ+ДВ) уровень ремиссии оказался почти в 2 раза выше (р=0,04). При более умеренном улучшении клинического состояния и одновременном выравнивании его темпов у больных, получающих ОМТ и ОМТ+ДВ, между 24-й и 48-й неделями число достигших ремиссии уменьшилось. Исчезло преимущество ОМТ+ДВ в плане воздействия на сочетанную тревожно-депрессивную симптоматику В то же время ОМТ+ДВ ассоциировалась с повышенным уровнем ремиссии у больных с депрессивной (р=0,05), но не тревожной (р=0,72) симптоматикой. Кроме того, ОМТ+ДВ чаще способствовала сохранению ремиссии, которая была достигнута к 24-й неделе (р=0,01). В результате к моменту окончания программы ШАНС уровень ремиссии тревожной, депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматики при использовании ОМТ+ДВ оказался достоверно выше, чем при применении только ОМТ (р=0,04). Обсуждение: Результаты исследования свидетельствуют, что ремиссии симптоматики тревоги и депрессии у большинства пациентов в нашем исследовании удавалось добиться без назначения антидепрессантов, с помощью как ОМТ, так и ОМТ+ДВ. У пациентов, получающих ОМТ на фоне улучшения клинического состояния, после 24 нед наблюдения ремиссии смешанной тревожно-депрессивной симптоматики достигли 42,4% пациентов. В группе, где пациенты дополнительно к ОМТ также участвовали в программе обучения и активного амбулаторного контроля, ремиссии достигли 52% пациентов. Такие результаты сопоставимы с полезным действием антидепрессантов. По данным литературы, эти психотропные средства способствуют развитию ремиссии тревоги или депрессии у 35,9-54,1% больных, наблюдающихся врачами общей практики, а также у пациентов с ХСН или ишемической болезнью сердца. ОМТ и, тем более, ОМТ + ДВ вполне можно рассматривать в качестве патогенетической терапии соматопсихических расстройств у декомпенсированных больных. В ряде специализированных исследований показано, что депрессия у больных с ХСН очень часто исчезает и без антидепрессантов. Так, в исследовании SADHART-CHF доля пациентов, достигших ремиссии, при приеме плацебо составляла 49,5% и достоверно не увеличивалась при использовании антидепрессанта сертралина. В исследовании MOOD-HF исчезновение тревожно-депрессивной симптоматики зафиксировано у 56,3% пациентов в группе контроля в отсутствие дополнительного достоверного улучшения при использовании антидепрессанта циталопрама. Более того, в когорте пациентов, включенных в протокол SADHART-CHF, обнаружена достоверная связь ремиссии депрессий с улучшением клинического состояния больных с ХСН, не зависящая от того, получали они плацебо или антидепрессанты. Очевидно, что представленные данные подтверждают самостоятельную роль эффективного лечения и снижения тяжести симптомов ХСН в уменьшении выраженности тревожно-депрессив-ной симптоматики и становлении ремиссии депрессии у больных этой сложной группы. Результаты проведенного нами исследования в рамках программы ШАНС свидетельствуют, что наиболее высокий уровень ремиссии при ОМТ и особенно при ОМТ+ДВ отмечается у больных с изолированной тревожной симптоматикой (66,7 и 60% соответственно), промежуточный - при сопутствующей депрессивной (41,3 и 53,3% соответственно), а наиболее низкий - у пациентов с сочетанной тревожной и депрессивной симптоматикой (23,3 и 44,8% соответственно). Эти данные вполне соответствуют высказанным ранее предположениям о тяжести соматопсихических расстройств у больных с ХСН. Так, наиболее легким из них представляется «тревожная симптоматика», а самым тяжелым -«сочетанная тревожно-депрессивная симптоматика», в то время как изолированные симптомы депрессии занимают промежуточное положение. Соответственно, ОМТ и в еще большей степени ОМТ+ДВ дают больший эффект при легком соматопсихическом расстройстве (тревоге), чем при тяжелом (сочетании тревоги и депрессии). Влияние ОМТ и ОМТ+ДВ на депрессивную симптоматику носит, как правило, промежуточный характер. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что наиболее высокий уровень ремиссии тревожной или депрессивной симптоматики при использовании ОМТ и ОМТ+ДВ достигается в первые 24 нед программы ШАНС, между 24-й и 48-й неделями этот эффект в обеих группах снижается. Такие результаты вполне понятны, если учесть, что именно в первые 6 мес лечения отмечается наиболее выраженное снижение тяжести симптомов ХСН. В то же время во вторые полгода наблюдения становится заметным другой важный эффект ОМТ и ОМТ+ДВ - предотвращение рецидивов симптоматики тревоги и депрессии у большинства пациентов с выраженной ХСН (71,7 и 89,6% соответственно). Некоторые из результатов настоящего исследования носят вполне предсказуемый характер с учетом того, что суммарная оценка по ШОКС при применении ОМТ+ДВ снижается в значительно большей степени, чем при использовании только ОМТ. В итоге ОМТ, дополненная структурированным обучением и контролем клинического состояния больных с ХСН, оказывается явно эффективнее только ОМТ по влиянию на прогноз ХСН и выраженность тревожно-депрессивной симптоматики. Если признать в качестве постулата тесную взаимосвязь между выраженностью (тяжестью) проявлений самой декомпенсации и тревожно-депрессивной симптоматикой, становится очевидным, что максимально эффективное лечение ХСН должно оказывать наиболее сильное влияние на проявления тревоги и депрессии. Как показали результаты исследования ШАНС, дополнительное обучение и контроль за пациентами с выраженной ХСН (ОМТ+ДВ) достоверно больше, чем ОМТ, улучшает прогноз ХСН и уменьшает выраженность тревожно-депрессивной симптоматики. Аналогичные результаты получены и в ряде других исследований. Очевидно, что статистически значимые различия между ОМТ + ДВ и только ОМТ по уровню ремиссии самой тяжелой (и прогностически неблагоприятной) формы тревожно-депрессивных расстройств - сочетанной тревожно-депрессивной симптоматики - выявлены уже в первые 24 нед программы ШАНС. В то же время достоверные различия между ОМТ + ДВ по сравнению с ОМТ по влиянию на достоверное уменьшение депрессивной симптоматики появлялись только к 48-й неделе терапии. Следует учесть, что в настоящее время отсутствуют данные об успешном применении антидепрессантов у больных с ХСН, их способности снижать выраженность тревожно-депрессивной симптоматики и длительно контролировать степень ремиссии соматопсихических расстройств. При выборе наилучшего метода лечения (ОМТ, ОМТ+ДВ или дополнительное участие психиатра и назначение антидепрессантов) следует исходить из оптимального соотношения между затраченными усилиями и полученным результатом. Высокого уровня ремиссии симптоматики тревоги к 24-й и 48-й неделям можно достичь как с помощью ОМТ, ОМТ+ДВ, так и при использовании антидепрессантов, причем дополнительных преимуществ назначение антидепрессантов не имело. Иными словами, при наиболее легкой степени «соматопсихических» расстройств ОМТ самой ХСН не требует дополнительного вмешательства. Соответственно, именно этот способ коррекции тревожной симптоматики является предпочтительным. Достаточного уровня ремиссии симптоматики депрессии к 24-й неделе и поддержания его до 48-й недели также можно достичь с помощью ОМТ, дополненной специальным воздействием в виде структурированного обучения пациентов и контроля их состояния. При этом использование ОМТ+ДВ выгоднее, так как может осуществляться кардиологом без необходимости в консультации специалиста в области психического здоровья. Наконец, достаточного уровня ремиссии самой тяжелой сочетанной тревожно-депрессивной симптоматики у больных с ХСН также можно достичь и длительно поддерживать с помощью ОМТ+ДВ у большинства пациентов. С одной стороны, это положительно характеризует предложенный способ дополнительного к ОМТ воздействия на течение ХСН и тревожно-депрессивного статуса. С другой, удобно для практического применения и не требует больших дополнительных затрат. И только в том случае, если тревожно-депрессивная симптоматика будет сохраняться более полугода и влиять на течение ХСН, негативно влиять на качество жизни больных и снижать приверженность к лечению, необходима консультация специалиста в области психического здоровья для решения вопроса о начале лечения антидепрессантами. При этом следует исходить из ряда соображений. Во-первых, дальнейшее использование ОМТ+ДВ не будет способствовать повышению шансов на ремиссию симптомов тревоги и депрессии, даже в условиях представленной выше положительной динамики показателей ШОКС. Во-вторых, данная ситуация (сохранение симптомов тревоги и депрессии при улучшении соматического состояния) вполне возможна с клинических позиций, поскольку реакция больного на ХСН определяется не только ее тяжестью, но и личностью самого пациента. В-третьих, затяжная тревожная симптоматика, особенно при сочетании с депрессивной симптоматикой, нуждается в медикаментозном лечении поскольку ухудшает и без того низкое качество жизни пациентов с ХСН. Завершая обсуждение результатов проведенного анализа, следует отметить, что представленные в статье практические рекомендации нуждаются в дальнейшем обсуждении, а главное в клинической проверке. Однако уже сейчас они позволяют дифференцировать подходы к ведению пациентов с ХСН и сопутствующей тревожно-депрессивной симптоматикой. К тому же представленные рекомендации достаточно просты и не требуют дополнительных ресурсов здравоохранения. При этом они открывают широкие возможности для кардиологов, которые могут эффективно контролировать тревогу и депрессию у большинства больных с ХСН. Не следует забывать, что главным условием, влияющим на возможность использования представленных рекомендаций, является эффективная терапия с достижением положительной динамики клинического состояния больных с ХСН. Ограничения исследования. Необходимо отметить, что шкала HADS предназначена для скринингового выявления тревожной и депрессивной симптоматики в соматическом стационаре. Для диагностики тревожно-депрессивных расстройств требуется участие специалиста в области психического здоровья. В связи с этим по результатам настоящего исследования мы можем только констатировать выявленную симптоматику тревоги и депрессии и ремиссию такой симптоматики.

Авторы:

Издание: Кардиология
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.57-64. Библ. 18 назв.
Просмотров: 64