Долгосрочная приверженность терапии статинами после планового коронарного стентирования при стабильной стенокардии

Аннотация:

Резюме: Цель. Изучение приверженности терапии статинами и ее связи с развитием сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов со стабильной стенокардией после планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB) при 5-летнем наблюдении. Материалы и методы. В исследование включены 574 больных стабильной стенокардией (81% мужчин, средний возраст 60,3 года), госпитализированных для планового ЧKB. Пациентам назначалась терапия в соответствии с рекомендациями по лечению стабильной стенокардии, в том числе статины. Приверженность терапии статинами после вмешательства оценивалась через 1 год при телефонном опросе и через 5 лет при амбулаторном обследовании и заполнении анкеты приверженности. Оценивались конечные точки (смертельные случаи как от сердечно-сосудистых, так и от всех причин, нефатальный инфаркт миокарда - ИМ, нефатальное острое нарушение мозгового кровообращения - ОНМК, повторная коронарная реваскуляризация), которые происходили после выписки из стационара, и их связь с приверженностью гиполипидемической терапии. Результаты. Период наблюдения составил от 3,4 до 67,6 мес (в среднем 53,5 мес). Через 1 год после ЧKB 490 (85,4%) пациентов сообщили, что продолжают принимать статины. Спустя 5 лет прием статинов продолжали 380 (66,2%) пациентов. Препараты принимались в низких дозах (в среднем для симвастатина - 17,4 мг, для аторвастатина - 15,8 мг, для розувастатина - 12,1 мг) и лишь 8,7% лиц имели целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности - ХС ЛНП (<1,8 ммоль/л). За время наблюдения ССО (смерть, нефатальные ИМ и ОНМК, повторная коронарная реваскуляризация) зарегистрированы в 24% случаев. Всего умерли 29(5,1%) человек, из них 4(0,7%) - от внесердечных причин, повторная реваскуляризация выполнялась у 84(14,6%) больных, нефатальные ИМ и ОНМК отмечались у 17(3%) и 8(1,3%) больных соответственно. Пациенты, которые продолжали принимать статины к первому году наблюдения, имели меньшую частоту развития ССО (9% против 16,7% в группе пациентов, прекративших лечение; отношение шансов - ОШ 2,03 при 95% доверительном интервале - ДИ от 1,06 до 3,89; р=0,03). Суммарное количество ССО через 5 лет не различалось, однако в группе пациентов, продолживших прием статинов, регистрировалось достоверно меньшее количество смертельных случаев (2,9% против 9,3% в группе пациентов, прекративших лечение; р=0,0178). Выводы. Приверженность терапии статинами, как в течение первого года наблюдения, так и через 5 лет после ЧKB, несмотря на использование в основном невысоких доз статинов и отсутствие целевого уровня ХС ЛНП, статистически значимо связана с лучшим прогнозом. Методы реваскуляризации миокарда все чаще используются для лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм немедикаментозного и медикаментозного лечения после выполненных вмешательств, в том числе после чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB), который включает нормализацию образа жизни, контроль артериального давления (АД), липидного и углеводного обменов. Ухудшение течения заболевания и развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов после ЧKB может быть связано как с изменениями, происходящими в имплантированных стентах, так и с прогрессированием атеросклероза в артерии с выполненным вмешательством или в других артериях коронарного и других сосудистых бассейнов. Соблюдение врачебных рекомендаций, включая приверженность к терапии, является залогом успеха лечения. Преимущества приема статинов в профилактике ССО доказаны во многих рандомизированных клинических исследованиях. Однако, несмотря на очевидную пользу гиполипидемической терапии и рекомендации специалистов по лечению дислипидемии, приверженность терапии статинами у пациентов с ИБС остается на низком уровне. Целью настоящей работы явилось изучение приверженности терапии статинами у пациентов со стабильной стенокардией после планового ЧKB в федеральном научно-исследовательском центре, и ее связи с развитием ССО при 5-летнем наблюдении в амбулаторных условиях. Материалы и методы В исследование включены пациенты со стабильной стенокардией (старше 18 лет и с показаниями к проведению планового ЧKB с имплантацией стента с лекарственным покрытием - САП), последовательно госпитализированные в 3 клинических отделения ФГБУ РКНПК МЗ РФ в период с декабря 2009 г. по декабрь 2010 г. Обязательным условием участия в исследовании являлся прием статинов не менее 1 мес до процедуры ЧKB, однако специального анкетирования для оценки приверженности при включении не проводили. Исключали пациентов с острым коронарным синдромом в течение 1 мес до ЧKB, хронической сердечной недостаточностью III—IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов или фракцией выброса левого желудочка <40%, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в течение 6 мес до ЧKB, принимающих противовоспалительные препараты (за исключением ацетилсалициловой кислоты - АСК), а также больных с острым или хроническим воспалительным заболеванием, тяжелыми заболеваниями печени и почек, онкологическими заболеваниями в анамнезе. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. До процедуры ЧKB проведено стандартное клинико-инструментальное и лабораторное обследование пациентов (определение общего холестерина - ОХС, холестерина липопротеинов низкой плотности - ХС ЛНП, холестерина липопротеинов высокой плотности - ХС ЛВП, триглицеридов - ТГ и С-реактивного белка), оценка получаемой лекарственной терапии. Пациенты до вмешательства получали статины, АСК, клопидогрел, по показаниям - антикоагулянты непрямого действия, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II. В лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ РКНПК МЗ РФ под руководством дмн, проф. А.Н. Самко выполнялась коронарография с последующей ангиопластикой с имплантацией САП, была дана ангиографическая характеристика (характер поражения, количество пораженных сосудов, количество имплантированных стентов, размеры стента, тип покрытия). В исследование были включены пациенты после неосложненного ЧKB. При выписке был рекомендован постоянный прием лекарственных препаратов - АСК, клопидогрела (с отменой через 12 мес), статинов под контролем уровня ХС ЛНП (целевой <1,8 ммоль/л), бета-адреноблокаторов и других препаратов по показаниям. Кроме того, были даны рекомендации по поддержанию АД ниже 140/90 мм рт.ст. Через 1 год после ЧKB проведен телефонный опрос для оценки течения заболевания (ССО) и терапии, включая статины. Коррекция лекарственной терапии и определение параметров липидного состава крови не проводились. Спустя 5 лет после вмешательства пациенты были приглашены в ФГБУ РКНПК МЗ РФ для амбулаторного обследования, оценки клинического течения ИБС. Выполнен биохимический анализ крови с определением показателей липидного состава крови (общий холестерин - ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ), определено количество пациентов, продолживших принимать гиполипидемическую терапию, заполнена анкета приверженности терапии статинами. Приверженность терапии статинами определялась количеством времени, в течение которого пациент принимает препарат, основывалась на данных телефонного опроса и ответов на вопросы анкеты, апробированной в исследовании CEPHEUS и включавшей вопросы о частоте приема статинов и частоте внесений изменений в терапию, о возможных влияющих на них причинах, а также собственном взгляде пациента на лечение. В качестве конечных точек были учтены смертельные случаи как от сердечно-сосудистых, так и от всех причин, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), нефатальное ОНМК, повторная коронарная реваскуляризация, которые происходили после выписки из стационара. Данные о смертельных случаях были получены на основании свидетельств о смерти, информация о перенесенных ИМ, ОНМК и повторной реваскуляризации - при предъявлении подтверждающей медицинской документации. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакетов прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0 («StatSoft Inc.», США) и SPSS v. 17.0 (ROC-анализ). Bсe полученные количественные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены среднее значение, среднеквадратическое отклонение, ошибка среднего, медиана, 95% доверительный интервал (ДИ). Для качественных данных определяли показатели частоты (%). Перед сравнительным анализом количественных параметров в исследуемых группах определяли вид распределения данных (тест Колмогорова-Смирнова, критерий Шапиро-Уилка). Для сравнения числовых показателей использовали критерий t Стьюдента для 2 независимых выборок. В целях сравнения непараметрических данных применяли критерий Манна-Уитни для несвязанных совокупностей. Показатели, изменяющиеся в динамике, оценивали с помощью парного критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости). Результаты: В исследование включены 574 пациента со стабильной стенокардией. Дальнейшая судьба была прослежена у всех включенных пациентов. Период наблюдения составил от 3,4 до 67,6 мес (в среднем 53,5 мес). На момент включения в исследование все пациенты принимали статины не менее 1 мес. Доза препарата подбиралась индивидуально для каждого больного его лечащим врачом. До эндоваскулярного вмешательства 376 (65,4%) пациентов принимали аторвастатин, 81 (14,1%) - розувастатин, 114 (19,8%) - симвастатин, 3 (0,5%) - флювастатин. Средние дозы препаратов составили 16,12, 16 и 60 мг соответственно. При этом целевой уровень ХС ЛНП не был достигнут у 440 (76,7%) пациентов. Исходный липидный состав крови приведен в табл. 2. Через 1 год после процедуры ЧKB при телефонном опросе 490(85,4%) пациентов сообщили, что продолжают принимать статины. Эти пациенты были моложе (60 лет против 62 лет; р=0,0419), у них чаще встречался периферический атеросклероз (56% против 68%; р=0,0393), при включении в исследование имели ниже уровни OXC (4,06±0,98 ммоль/л против 4,29±1,21 ммоль/л; p=0,053l) и ХСЛНП (2,39±0,82 ммоль/л против 2,60±0,96 ммоль/л; р=0,0421). Спустя 5 лет прием статинов продолжали 380 (66,2%) пациентов. Характеристика гиполипидемической терапии отражена в табл. 3. Среди всех пациентов 8,7% имели целевой уровень ХС АНН, медиана уровня ХСЛНП составила 2,8 ммоль/л (0,08-9,6 ммоль/л). Достоверных различий по уровню ХС ЛНП у пациентов, принимающих статины, и прекративших лечение через 5 лет, не выявлено. У пациентов, приверженных гиполипидемической терапии через 5 лет, уровни АД и частота сердечных сокращений (ЧСС) были ниже (систолическое АД 130,74±15,41 ммрт. ст. против 141,66±21,24 ммрт. ст.; р<0,00001; диастолическое АД 78,36±9,48 ммрт. ст. против 83,38±11,11 ммрт.ст.; р=0,0005; ЧСС 66±9 уд/мин против 69±10 уд/мин; р=0,0086), среди них реже встречались пациенты с I—II функциональным классом стенокардии (40,6% против 59,3% в группе прекративших прием статинов; р=0,0003). Неблагоприятные исходы (нефатальные ИМ и ОНМК, смерть, повторная реваскуляризация) в течение наблюдения возникли у 24%. При анализе клинических исходов выявлено, что повторная реваскуляризация в связи с возникновением или усилением стенокардии выполнена у 84 (14,6%) пациентов (у 80 - ЧKB и у 4 - аортокоронарное шунтирование), нефатальные ИМ и ОНМК регистрировались в 17(3%) и 8(1,3%) случаев соответственно. Всего умерли 29(5,1%) человек, из них 4(0,7%) - от внесердечных причин. От сердечно-сосудистых причин умерли 25 человек, среди них 4 - вследствие ИМ, 1 - в связи с развитием ОНМК, 20 - от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Пациенты, которые продолжали принимать статины к первому году наблюдения, имели меньшую частоту возникновения ССО (9% против 16,7% в группе пациентов, прекративших лечение; отношение шансов - ОШ 2,03 при 95% ДИ от 1,06 до 3,89; р=0,03). При продолжении приема статинов через 5 лет регистрировалось достоверно меньшее количество смертельных исходов. Через 5 лет при заполнении анкеты выявлено, что 68,9% больных продолжали принимать те же лекарственные препараты без изменения дозы, 88% пациентов принимали таблетки для снижения уровня ХС ежедневно, 24% осуществляли перерывы в приеме препарата. Всего 35% пациентов иногда забывали принимать лекарства, при этом 71% пациентов - не чаще раза в месяц. Обсуждение: Для оценки уровня приверженности врачом могут быть использованы различные опросники или специальные тесты с балльной оценкой результатов, а также расчет приверженности с использованием формулы с учетом количества принятых таблеток за определенный период времени. При выборе метода необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, а также клиническую ситуацию. В настоящее время ни один из существующих методов не может использоваться в качестве «золотого стандарта», поэтому рекомендован комплексный подход - использование сочетания этих методов. В нашем исследовании приверженность определялась количеством времени, в течение которого пациент принимает препарат, и основывалась на результатах телефонного опроса и ответов на вопросы анкеты; кроме того, определялся уровень ХС ЛНП. Если к первому году наблюдения количество пациентов, сообщивших о продолжении приема статинов, достигало 85,4%, к 5 годам этот показатель снизился до 66,2%. Однако, несмотря на то что более 50% пациентов сообщили о продолжении лечения, целевой уровень ХС ЛНП имелся лишь у 8,7%. При анализе гиполипидемической терапии оказалось, что препараты принимались в низких дозах, а сами пациенты, согласно данным анкет, допускают возможность пропусков и перерывов в приеме статинов. Это подтверждается отсутствием достоверной разницы в показателях липидного состава крови в группах пациентов, продолживших и прекративших лечение. Мы предполагаем, что в реальности количество пациентов, регулярно принимающих статины, может быть меньше, чем заявивших о приверженности терапии. Стоит также отметить, что исходно при проведении ЧKB у 76,7% пациентов целевой уровень ХС ЛНП не был достигнут, и это могло повлиять на сохранение тенденции к гиперлипидемии в отдаленном периоде. В нашей стране, по данным исследования АРГО, гиперлипидемия у пациентов из группы очень высокого риска развития ССО распространена довольно широко, а целевой уровень ОХС достигается лишь в 2-7,4% случаев. При этом прием статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) осуществляется в основном в дозах 10 и 20 мг, а максимальные дозы препарата практически не назначаются . В других странах у больных ИБС частота достижения уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л значительно выше и составляет в среднем 37%. Вместе с тем, несмотря на сохраняющуюся гиперлипидемию у большинства исследованных нами пациентов, а также отсутствие разницы в уровне ХС ЛНП, у сообщивших о продолжении приема статинов к первому году наблюдения после ЧКB регистрировалось достоверно меньшее количество ССО в целом, а при продолжении приема статинов через 5 лет - смертельных случаев (р=0,03 и р=0,018 соответственно). Следует отметить, что в нашем исследовании у пациентов, продолжавших прием статинов, был лучше контроль АД и ЧСС, что связано с лучшей приверженностью в целом рекомендованной врачом лекарственной терапии. В исследовании D.J. Kumbhani и соавт. при 4-летнем наблюдении за более 37 000 пациентов из группы очень высокого риска выявлено, что у больных, которые были исходно и через 1 год привержены лечению, частота развития ССО, а также общая смертность были значительно ниже. По результатам мета-анализа в связи с приверженностью терапии статинами, риск смерти от всех причин снижался на 36%, риск госпитализации в связи с обострением ИБС - на 21%. Связи между приверженностью гиполипидемической терапии и снижением частоты коронарной реваскуляризации не выявлено. Кроме того, F.T. Shaya и соавт. показано, что у пациентов, пропускающих прием статинов, риск развития ИМ значительно выше. На приверженность терапии влияет множество факторов, среди которых выделяют пожилой возраст пациентов, регулярность врачебного наблюдения, перенесенные в прошлом ССО, тяжесть состояния пациента, количество сопутствующих заболеваний и др. В нашем исследовании среди пациентов, приверженных терапии статинами, реже встречались пациенты с I—II функциональным классом стенокардии, чаще выявлялся периферический атеросклероз. Сведений о влиянии плановой коронарной реваскуляризации на повышение приверженности терапии статинами в литературе мало. С одной стороны, пациенты после реваскуляризации могут быть более приверженными к профилактическим методам лечения в связи с пониманием тяжести своего состояния, с другой - они могут не иметь симптомов ишемии, и полагать, что дальнейшие профилактические методы лечения не нужны. A. Kulik и соавт. при сравнении пациентов, получавших только лекарственную терапию, с пациентами, которым проводилась коронарная реваскуляризация (ЧKB или операция коронарного шунтирования), обнаружили, что приверженность была значительно ниже у пациентов после коронарной реваскуляризации. После операции коронарного шунтирования доля дней на лечении составила 70,2%, а после ЧKB - 70,6%, в то время как у пациентов, получавших только лекарственную терапию, этот показатель был 79,4% (р<0,0001). Тем не менее за время наблюдения у всех пациентов отмечался рост уровня приверженности (увеличение доли дней на лечении с 70,5 до 75,4%; р<0,0001). Следует отметить, что в данной работе не изучались частота достижения целевого уровня ХС ЛНП до и после вмешательства и связь приверженности терапии статинами с течением ИБС. Необходимость осуществления контроля над приверженностью к терапии статинами подчеркивается как в национальных, так и зарубежных рекомендациях по лечению дислипидемий. Согласно последним рекомендациям, с целью снижения риска развития ССО необходимо контролировать прием статинов через 4-12 нед с момента начала или от последней коррекции терапии. При этом, после того как пациент становится приверженным терапии статинами, необходимо продолжить следить за регулярностью приема препарата каждые 3-12 мес. В соответствии с последними рекомендациями Европейского общества кардиологов лечащим врачам необходимо проводить оценку уровня приверженности терапии статинами и устанавливать возможные причины ее снижения или отсутствия. Кроме того, в руководстве предлагаются инструкции по улучшению контакта между врачом и пациентом. В российских рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза проблеме приверженности также уделяется большое внимание. Подчеркивается необходимость выявления барьеров на пути к регулярному приему статинов, а также представлены различные стратегии, направленные на улучшение приверженности. С целью поддержания приверженности рекомендуется регулярно контролировать уровни липидов в плазме крови, а также указывается важность комбинированной терапии в достижении целевого уровня ХС ЛНП. Ограничения исследования. Следует отметить, что специального контроля над лечением пациентов в ходе исследования не проводилось. В исследовании не анализировались причины прекращения терапии статинами или применение заведомо низких доз препаратов (переносимость, рекомендации врачей, экономические факторы). Неизвестно также, как часто пациенты посещали врача, какие получали рекомендации, и в какой степени следовали им. Выводы: Приверженность терапии статинами в течение первого года наблюдения после чрескожного коронарного вмешательства статистически достоверно связана с меньшим количеством сердечно-сосудистых осложнений и со статистически значимо меньшим количеством летальных исходов при продолжении приема через 5 лет после вмешательства. Пациенты, которые подвергаются инвазивному лечению, в должной мере не следуют рекомендациям по применению гиполипидемической терапии. При обсуждении с пациентом предлагаемой терапии следует обращать их особое внимание на необходимость регулярного применения назначенной терапии, включая прием статинов, контроль дозировки препаратов и уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, в том числе для определения приверженности терапии не реже 1 раза в год.

Авторы:

Издание: Кардиология
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.65-71. Библ. 20 назв.
Просмотров: 466