Особенности показателей красной крови у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и патологией клапанного аппарата до и после хирургической коррекции

Аннотация:

Благодаря современным возможностям сердечной хирургии операции на сердце у пожилых пациентов стали повседневными в работе специализированных кардиохирургических центров. В условиях хирургической коррекции клапанов, аортокоронарного шунтирования актуальна проблема до- и послеоперационной анемии, которая может иметь различный характер. Цель. Изучение показателей красной крови у пожилых пациентов с ИБС и патологией клапанного аппарата до и после хирургической коррекции, в том числе в зависимости от позиции и разновидности протеза. Обследовано 79 пациентов, средний возраст составил 61 [53;67] год, с приобретенными пороками клапанов ревматической природы, проявлениями соединительно-тканной дисплазии сердца и с ИБС, находившихся на лечении в кардиохирургическом стационаре. Гематологическое обследование больных проводили на гематологическом анализаторе Cell-Dyn 3700 (США) до оперативного вмешательства, на 5-е и 10-е сутки после хирургической коррекции. Подсчет ретикулоцитов осуществляли унифицированным ручным методом в мазке крови, окрашенном раствором бриллиантового крезилового синего, на 1000 эритроцитов. Производили подсчет ретикулоцитарных индексов: CRC (скорректированный подсчет ретикулоцитов) и RPI (индекс продукции ретикулоцитов). В результате для пожилых пациентов с сочетанным приобретенным пороком и патологией митрального клапана характерна дооперационная морфологическая неоднородность эритроцитов, о чем свидетельствует показатель RDW (ширина распределения эритроцитов по объему). На 5-10-й день послеоперационного периода у пациентов с ИБС и патологией клапанного аппарата, независимо от позиции и разновидности протеза, наблюдается картина послеоперационной анемии с достоверным снижением среднестатистических значений концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита, возрастание морфологической неоднородности эритроцитарного пула. Более выраженное изменение гетерогенности эритроцитов в ранний послеоперационный период наблюдается у пациентов с имплантированными механическими дисковыми протезами, особенно в митральной позиции. В ранние сроки после хирургической коррекции для пожилых пациентов с ИБС и патологией клапанного аппарата характерен низкий RPI, свидетельствующий о снижении пролиферативной активности костного мозга. Быстрее всего стабилизация показателей красной крови наступает у лиц после аортокоронарного шунтирования. В последнее время в связи с увеличением продолжительности жизни неуклонно растет число пациентов пожилого и старческого возраста. Россия, как и многие государства Европы, относится к странам с высоким уровнем «демографической старости». Благодаря современным возможностям сердечной хирургии операции на сердце у пожилых пациентов стали повседневными в работе специализированных кардиохирургических центров. В условиях хирургической коррекции клапанов, аортокоронарного шунтирования (AКШ) актуальна проблема до- и послеоперационной анемии, которая может иметь различный характер. В настоящее время для хирургической коррекции пораженных клапанов сердца используются современные механические и биологические протезы. В них применены новейшие материалы и уникальная конструкция. Однако многие авторы все еще не отрицают вероятность механического повреждения эритроцитов при соприкосновении с поверхностью протеза. Несомненно, играют роль не только позиция, обработка протеза и материал, из которого он сделан, но и гемодинамические условия, такие как скорость кровотока в области протеза, образование завихрений, а также состояние самих эритроцитов. Несмотря на очевидную важность проблемы, многие вопросы, касающиеся механизмов возникновения анемических состояний у больных с искусственными клапанами сердца, остаются открытыми. Ведущее значение в достижении хороших отдаленных результатов у таких пациентов приобретает квалифицированный контроль и лечение этих пациентов у врача поликлиники по месту жительства. Цель - изучение показателей красной крови у пожилых пациентов с ИБС и патологией клапанного аппарата до и после хирургической коррекции, в том числе в зависимости от позиции и разновидности протеза. Обследовано 79 пациентов, средний возраст составил 61 [53;67] год, (50 мужчин и 29 женщин) с приобретенными пороками клапанов ревматической природы (сочетанный порок с поражением 1-3 клапанов), проявлениями соединительно-тканной дисплазии сердца (пролапс и недостаточность митрального клапана (МК)), двустворчатый аортальный клапан (АК)), с ИБС, находившихся на лечении в кардиохирургическом стационаре. 30 пациентам (15 мужчин и 15 женщин) произведена замена пораженных клапанов сердца механическими протезами («МЕДИНЖ», «КАРБОНИКС» «ON-Х»), 30 (18 мужчин и 12 женщин) - биологическими протезами («EDWARDS», «PERIMOUNT», «MITROFLOW), 19 больным с ИБС произведена операция АКШ. Обследованные пациенты были разделены на группы: I группа (n=20) - пациенты с протезированием 1-3 клапанов (сочетанный приобретенный порок), II группа (n=18) - пациенты с протезированием АК, III группа (n=22) - пациенты с протезированием МК, IV группа (n=19) - пациенты с ИБС после АКШ. Полученные результаты сравнивали с данными обследованных 15 здоровых добровольцев (8 мужчин и 7 женщин) аналогичного возраста. Все оперативные вмешательства проводились с использованием аппарата искусственного кровообращения (ИК). Гематологическое обследование больных проводили на гематологическом анализаторе Cell-Dyn 3700 (США) реактивами фирмы «Abbott (США)» до оперативного вмешательства, на 5-е и 10-е сутки после хирургической коррекции. Оценивали следующие эритроцитарные параметры: Нb - гемоглобин; RBC - эритроциты; НСТ гематокрит; MCV - средний объем эритроцитов; МСН среднее содержание гемоглобина в эритроците; МСНС -средняя концентрация гемоглобина в эритроците; RDW - ширина распределения эритроцитов по объему (показатель анизоцитоза). Определение ретикулоцитов производили унифицированным ручным методом в мазке крови, окрашенном раствором бриллиантового крезилового синего, на 1000 эритроцитов. Производили подсчет ретикулоцитарных индексов: CRC (скорректированный подсчет ретикулоцитов) и RPI (индекс продукции ретикулоцитов). Контроль качества проводимых гематологических исследований осуществляли с использованием реактивов СВС-ЗК (Франция). Статистическую обработку выполняли с помощью программы Statistica for Windows 10,0 с использованием непараметрической статистики. Для определения достоверности различий между показателями в 2 независимых группах использовали Mann-Whitney test (тест МаннаУитни). Для определения корреляционной связи между показателями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R). Внутригрупповую характеристику параметров оценивали с помощью медианы, 25-го и 75-го перцентиля. Различия между показателями считали достоверными при значении р<0,05. Анализируя показатели красной крови у неоперированных пожилых пациентов с аортальными и митральными пороками сердца, ИБС мы не выявили признаки гемоконцентрации компенсаторного характера по сравнению с группой контроля. Не отмечались достоверные различия по концентрации гемоглобина, числу эритроцитов, величине гематокрита, (табл. 1). Однако были выявлены статистически значимые различия по показателю анизоцитоза эритроцитов (RDW) или так называемому индексу гетерогенности. Данный показатель был достоверно выше у пациентов с сочетанной патологией (I группа) и патологией МК (III группа). Несмотря на отсутствие достоверных отличий, также обращали на себя внимание низкие концентрации Нb (менее 111 г/л) и МСН (менее 25,5 пг) у 25% пациентов с сочетанной патологией и с патологией МК. Проявлялась статистически достоверная положительная сильная корреляционная связь между Нb и МСН (r=0,55, р<0,0001), Нb и RBC (r=0,5, р<0,0001) во всех группах. Характеризуя состояние периферического звена эритрона у больных с имплантированными протезами АК и МК, у лиц с ИБС после АКШ, следует отметить, прежде всего, однонаправленность выявленных изменений изученных количественных показателей красной крови Так, уже через 5 дней после операции развивалась классическая картина послеоперационной анемии с достоверным снижением (по сравнению с соответствующими параметрами до операции и у лиц группы контроля) среднестатистических значений концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, показателя гематокрита (табл. 2). Отмечалась морфологическая неоднородности эритроцитарного пула (RDW) во всех группах, менее всего выраженная у пациентов с имплантированными АК (II группа). На 10-е сутки послеоперационного периода (табл. 3) во всех группах сохранялись достоверно значимые различия по уровню гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Быстрее приходили к норме данные показатели улиц после АКШ. У пациентов с сочетанной патологией (I группа) и с патологией МК (III группа) морфологическая неоднородность эритроцитарного пула (RDW) возрастала (р<0,001), отмечались статистически значимые различия по данному показателю и у пациентов с патологией АК (II группа (р<0,05)). В мазках крови наблюдались анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, единичные шистоциты. Следует заметить, что нарушения качественного состава популяции эритроцитов наблюдались через 5 дней и у больных после операции АКШ (IV группа) (табл. 2 и 3), приходящие к норме через 10 дней. Пациенты с сочетанной патологией и патологией МК достоверно отличались от группы контроля по МСН со склонностью к анемизации. У пациентов с патологией АК анемия носила нормохромный нормоцитарный характер. Анализ ретикулоцитарных параметров (табл. 4) у неоперированных больных не выявил каких-либо достоверных различий по количеству ретикулоцитов по сравнению с группой контроля. На 5-е сутки после оперативного вмешательства происходило небольшое нарастание количества ретикулоцитов во всех группах, присутствовали фракции незрелых ретикулоцитов, происходило постепенное увеличение количества ретикулоцитов и к 10-му дню послеоперационного периода. Однако показатель CRC (с учетом гематокрита) мало отличался от такового в дооперационном периоде. Наблюдалась отрицательная корреляционная связь между длительностью ИК и количеством ретикулоцитов (r= -0,5, р<0,04; r= -0,7, р<0,03 и r= -0,8, р<0,05; r= -0,8, р<0,07) и эритроцитов (r= -0,06, р <0,001; r= -0,03, р<0,002 и r= -0,04, р<0,001; r= -0,02, р<0,007) на 5-е и 10-е сутки после операции соответственно. RPI (индекс продукции ретикулоцитов) был снижен во всех группах (менее 2). Что касается особенностей морфологической структуры эритроцитарной популяции через 5 и 10 дней после замены пораженных клапанов сердца в зависимости от позиции и разновидности протеза, то следует обратить внимание на более выраженное изменение гетерогенности эритроцитов к 10-м суткам послеоперационного периода при всех позициях механическими дисковыми протезами (табл. 5).По данным многочисленных исследований, анемией в мире страдает более 1,7 млрд человек. Симптомы анемии выявляются у более 55 % пожилых пациентов. Частота анемии и сердечно-сосудистой патологии неуклонно прогрессирует с возрастом. Считается, что анемия не только усиливает симптомы хронической сердечной недостатчности, но и увеличивает длительность госпитализации, повышает риск смерти в 2 и более раза. Основными причинами анемии пожилых являются дефицит железа, фолатов и витамина В12, патология желудочно-кишечного тракта, нарушения эритропоэза, системное воспаление и почечная недостаточность, нарушения питания, действие лекарственных средств. Старение само по себе связано с регуляцией провоспалительных цитокинов, (интерлейкина-6, в частности), что негативно сказывается на кроветворении. Одним из возможных вариантов воздействия провоспалительных цитокинов является торможение синтеза эритропоэтина либо ингибирование его эффектов. Считается, что большинство анемий при ХСН все же являются анемиями хронических заболеваний (АХЗ), в основе которых лежит не истощение запасов железа, а железоперераспределительный механизм. Для АХЗ характерно снижение концентрации сывороточного железа, железосвязывающей способности сыворотки крови, снижение уровня трансферрина и повышенная концентрация сывороточного ферритина. Ферритин относится к острофазным белкам, в большинстве случаев при АХЗ, связанной с наличием воспалительного процесса, повышены и другие острофазные белки, но остается стабильным количество растворимых рецепторов к трансферрину. Наличие статистически достоверных положительных сильных корреляций между Нb и МСН, Нb и RBC до операции у обследованных пациентов свидетельствуют о дефиците железа в первом случае и о снижении как эритропоэза, так и синтеза гемоглобина в эритрокариоцитах во втором. Как известно, пролапс МК является проявлением недифференцированной дисплазии соединительной ткани. В 1990 г. в самостоятельный синдром были выделены так называемые сердечные дисплазии, включающие пролапсы клапанов, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы. В настоящее время, согласно данным литературы, в эту группу следует также включать ложные хорды и малые аномалии развития (в том числе двустворчатый АК). Подтвержден дефицит внутритканевого магния при первичном пролапсе МК. В большинстве случаев снижение содержания внутриклеточного магния сопровождается уменьшением его концентрации в эритроцитах, что не может не отразиться на изменении физических свойств мембраны эритроцитов и снижении ее деформируемости, особенно на фоне атерогенеза. Существуют литературные данные о выявленных нарушениях структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов периферической крови у лиц с дисплазией соединительной ткани в виде снижения концентрации сульфгидрильных и суданофильных компонентов. Вышесказанное приводит к сокращению продолжительности жизненного цикла клеток, развитию анемического синдрома. Наличие дегенеративных форм эритроцитов можно включать в число маркеров дисплазии соединительной ткани. Продукция ретикулоцитов в костном мозге составляет 3x109 клеток в сутки. Образовавшиеся ретикулоциты созревают в костном мозге в течение 36-44 часов, затем поступают в кровь, где дозревают в течение 24-30 часов. Количество ретикулоцитов отражает скорость продукции эритроцитов в костном мозге. Центральная роль в регуляции эритропоэза принадлежит эритропоэтину. Он влияет на пролиферацию эритроидных клеток, увеличивает скорость созревания ретикулоцитов и стимулирует их выход в периферическую кровь. Факт снижения пролиферативной активности костного мозга (RPI во всех группах менее 2) и наличие отрицательной корреляционной связи между длительностью ИК и количеством ретикулоцитов и эритроцитов был характерен для обследованных пациентов на 5-е и 10-е сутки после хирургической коррекции. Это свидетельствует о негативном воздействии на кроветворение пожилых пациентов ИК, механизмы влияния которого связывают как с активацией окислительного стресса, так и с механической травмой клеток в процессе ИК. Экстремальные условия ИК потенцируют патологический процесс в клетке и выявляют скрытый дефект эритроцитов со сниженной механической резистентностью, которые если и не подверглись постперфузионному гемолизу, то могли быть повреждены механически при соприкосновении с поверхностью протеза после операции. В 60-70-е годы XX в. после введения в широкую практику протезирования клапанов сердца гемолитическая анемия развивалась у 5-15% прооперированных пациентов, особенно после протезирования шаровыми протезами. Современные искусственные клапаны сердца разработаны на основе клинических данных использования нескольких поколений протезов, что снизило частоту гемолитической анемии до 1%. Однако компенсированный гемолиз может возникнуть при любом типе протеза. В целом незначительное повреждение клеток крови отмечается как в митральном, так и аортальном искусственных клапанах. В последнее время внимание многих исследователей привлечено к шистоцитам (шизоциты фрагмены, обломки эритроцитов [Fragments Red Cell (FRC))], причинам их появления в крови, вопросам идентификации и стандартизации. Единичные шистоциты могут обнаруживаться в мазке крови у здоровых людей как артефакт, появление которого обусловлено процессом взятия крови или приготовлением мазка. Не считается патологией присутствие шистоцитов у новорожденных. Некоторые авторы отмечают, что фрагментация эритроцитов может развиваться при неоперированных пороках сердца, а у лиц с механическими сердечными клапанами их количество может составлять до 0,43±0,32% (правда выборка была очень мала). Лабораторные признаки гемолиза в таких случаях как правило отсутствуют, или он носит компенсированный характер. Превышение нормального уровня шистоцитов - признак механической гемолитической анемии, которая характерна для нескольких групп заболеваний с определенной клинической картиной и соответствующими лабораторными критериями. Клиническая значимость анизоцитоза эритроцитов была доказана посредством анализа кривой ПрайсДжонса, а в 1980 г. предложена классификация анемического синдрома по величинам MCV и RDW. Несмотря на то, что RDW широко варьирует в пределах одной патологии, это не исключает его применение в качестве общего маркера анемии. У обследованных нами пациентов к 10-му дню послеоперационного периода происходит возрастание морфологической неоднородности эритроцитарного пула, вероятно, в связи с постепенной активацией кроветворения и поступления в кровь молодых эритроцитов. Более выраженное изменение гетерогенности эритроцитов наблюдается у пациентов с имплантированными механическими дисковыми протезами, особенно в митральной позиции. Это может свидетельствовать о наличии незначительного механического повреждения качественно неполноценных эритроцитов при соприкосновении с механической конструкцией клапана. Существуют литературные данные о повышении RDW при тромботической микроангиопатии до 22,34±4,29%. Мы наблюдали 2 клинических случая механического гемолиза эритроцитов, вызванного дисфункцией протезированных механических клапанов с образованием параклапанной фистулы, где значение RDW также было высоким: 20,7±3,5%.Хотя влияние присутствия шистоцитов в крови на показатель RDW до настоящего времени остается не до конца изученным, лечащему врачу при наблюдении пациентов с искусственными клапанами сердца не следует игнорировать данный показатель. Таким образом, результаты исследования позволяют заключить, что выявленные изменения эритроидного звена у пожилых пациентов с патологией клапанного аппарата и ИБС в дооперационном периоде могут быть связаны как с наличием АХЗ, дефицитом железа, так и с неполноценностью соединительной ткани. Для выявления причины нарушения метаболизма железа и назначения адекватного лечения необходимо оценивать статус железа. В послеоперационный период пациентам с искусственными клапанами сердца при нарастании в динамике показателя RDW на фоне снижения количества эритроцитов и гемоглобина; увеличении ретикулоцитоза, а также наличии других лабораторных и клинических признаков гемолиза общий анализ крови необходимо дополнять микроскопией окрашенного мазка крови с описанием морфологии эритроцитов и исключения шистоцитоза - неотъемлемого признака механической гемолитической анемии. Адаптация организма к новым условиям кровообращения у лиц пожилого возраста происходит постепенно, и полная стабилизация показателей красной крови может наступить лишь к окончанию 1-го года после операции. Выводы. Для пожилых пациентов с сочетанным приобретенным пороком и патологией митрального клапана характерна дооперационная морфологическая неоднородность эритроцитов, о чем свидетельствует показатель RDW. На 5-10-й день послеоперационного периода у всех пациентов с ИБС и патологией клапанного аппарата, независимо от позиции и разновидности протеза, наблюдаются картина послеоперационной анемии с достоверным снижением среднестатистических значений концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, показателя гематокрита, а также возрастание морфологической неоднородности эритроцитарного пула. Более выраженное изменение гетерогенности эритроцитов наблюдается у пациентов с имплантированными механическими дисковыми протезами, особенно в митральной позиции. В ранние сроки после хирургической коррекции для пожилых пациентов с ИБС и патологией клапанов характерен низкий индекс продукции ретикулоцитов, свидетельствующий о снижении пролиферативной активности костного мозга. Быстрее всего стабилизация показателей красной крови наступает у лиц после АКШ.

Авторы:

Издание: Кардиология.Изучение.Внедрение.Практика
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.37-44. Библ. 27 назв.
Просмотров: 288