Оценка риска отдалённых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после плановых чрескожных коронарных вмешательств

Аннотация:

Цель. Определить частоту, выявить предикторы и разработать модель стратификации риска отдаленных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после плановых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКB). У 151 пациента со стабильной ИБС через 6 лет после планового ЧКB путем анализа медицинской документации и телефонного интервью оценена частота МАССЕ (комбинированной конечной точки исследования, включающей основные неблагоприятные сердечные и цереброваскулярные события - смерть от сердечно-сосудистых причин, ОКС, острое нарушение мозгового кровообращения). В результате сердечно-сосудистая смерть была зарегистрирована у 10,6% пациентов, ОКС развился у 34,4%, острое нарушение мозгового кровообращения - у 6,6%. В целом МАССЕ произошло у 40,4% пациентов. Предикторами МАССЕ в отдаленный период по результатам однофакторного регрессионного анализа были хроническая болезнь почек, контрастиндуцированное острое повреждение почек, исходный уровень С-реактивного белка более 5,5 мг/л. Рестенозы ранее установленных стентов увеличивали шансы развития МАССЕ в 8,1 раза, хроническая обструктивная болезнь легких - в 3,4 раза, фибрилляция предсердий - в 2,8 раза, отягощенная наследственность по ССЗ - в 2,9 раза, очень высокий риск развития контраст-индуцированной нефропатии (>11 баллов по шкале R. Mehran) - в 2,15 раза. Для расчета индивидуального риска развития МАССЕ в отдаленный период после ЧКB была создана математическая модель, построенная с помощью логистической регрессии с пошаговым включением предикторов. В модель вошло 4 показателя: наличие или отсутствие наследственной предрасположенности к развитию ССЗ, проведение ЧКB на фоне приема статинов или без них, исходный уровень постпрандиальной глюкозы в крови, высокий риск развития контраст-индуцированной нефропатии (11-15 баллов по шкале R. Mehran). Значение площади под кривой (AUC) для полученной модели составило 0,852 (95% ДИ: 0,749-0,956). Заключение. Применение предложенной модели стратификации риска у пациентов после плановых ЧКB позволяет на основе использования простых клинических характеристик выделять группы больных с высоким остаточным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, требующих своевременного применения более активных стратегий последующего наблюдения. Оптимальные способы вторичной профилактики атеросклероза были определены уже несколько лет назад. В дополнение к коррекции ФР, а также образа жизни рекомендуется базисная терапия, сочетающая антитромбоцитарные препараты, бета-АБ, ингибиторы АПФ и статины. Это краеугольный камень лечения, удовлетворяющий потребностям подавляющего большинства пациентов, но такой подход оставляет мало возможностей для индивидуального лечения отдельных пациентов. В последние годы универсальный базисный подход во вторичной профилактике постепенно заменяется индивидуально подобранным лечением, особенно в отношении антитромботической и липидснижающей терапии с потенциалом для усиления снижения уровня липидов при назначении высокоинтенсивных статинов и путем использования комбинации статинов с эзетимибом или ингибиторами PCSK9. Интенсификация вторичной профилактической терапии возможна ценой увеличения терапевтического риска или высокой стоимости лечения, поэтому необходимо обоснование тщательного отбора пациентов с высоким остаточным риском неблагоприятных исходов и низким риском осложнений лечения. Этой цели отвечает изучение отдаленных исходов ИБС после реваскуляризации миокарда и без нее. Технологические достижения в области чрескожных коронарных вмешательств (ЧКB) обеспечивают оптимальную реваскуляризацию, которая может быть достигнута даже у пациентов со сложным поражением коронарных артерий. По сравнению с голометаллическими стентами, стенты с лекарственным покрытием (САП) заметно уменьшают риск рестеноза в течение 1 года после имплантации стента. Однако это преимущество нивелируется за счет более частых поздних нежелательных явлений, в том числе реваскуляризации целевого сегмента коронарной артерии и очень позднего тромбоза стента в течение 5 лет наблюдения. В настоящее время неизвестно, остается ли частота поздних неблагоприятных событий стабильной или снижается в течение длительного периода после 5 лет наблюдения. Несколько исследований выявили ФР основных неблагоприятных исходов после чрескожной или хирургической коронарной реваскуляризации. Однако выборки пациентов в этих исследованиях неоднородны, включают пациентов с разными формами ИБС (ОКС и стабильную стенокардию), которые требуют различных подходов в тактике лечения. Если при ОКС ЧКB подтвердили свою роль как наиболее успешный метод лечения, улучшающий прогноз, то при стабильной ИБС показания к реваскуляризации миокарда в настоящее время ограничены группой пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий. Проблемы остаточного послепроцедурного риска в этой популяции больных изучены в меньшей степени. Цель исследования: определить частоту, выявить предикторы и разработать модель стратификации риска отдаленных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после плановых ЧКB, выполненных у пациентов со стабильной ИБС.Проведено ретроспективное исследование, последовательно включившее 151 пациента со стабильной ИБС после плановых ЧКB, выполненных в отделении реабилитации больных ССЗ НИИ кардиологии с 2009 по 2011 гг. Используемыми стентами преимущественно были QUI 81%. Из них СЛП 1-й генерации составили 20,6%, 2-й генерации - 53,9%, 3-й генерации - 6,5%. КИ-ОПП диагностировали и классифицировали по критериям RIFLE и AKIN как увеличение сКр >26,5 мкмоль/л или на 150% от исходного значения или снижение СКФ более чем на 25% и более от исходного в течение 3 дней после внутрисосудистого назначения контраста при отсутствии альтернативных причин. Риск развития контраст-индуцированной нефропатии (КИИ) оценивался по шкале R. Mehran (табл. 1). Исходы вмешательств оценивались через 6 лет после индексного ЧКB путем анализа медицинской документации и телефонного интервью. Первичной комбинированной конечной точкой исследования было большое неблагоприятное сердечно-сосудистое событие, включавшее смерть от сердечно-сосудистых причин (ССС), ОКС, острое нарушениие мозгового кровообращения (ОНМК). Для его сокращенного обозначения использовали англоязычную аббревиатуру МАССЕ (major adverse cardiac and cerebrovascular events). Пациенты были распределены в две группы (с МАССЕ и без него). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ SPSS 17, R и STATISTICA 10. Характер распределения признаков оценивали с помощью критериев Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса, Шапиро-Вилка, а также методом визуализации гистограмм. Гипотезу об однородности генеральных дисперсий проверяли с помощью теста Левена. Количественные данные представлялись в виде M±SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение, или Me (Q1-Q3), где Me медиана, Q1 и Q3 - нижний и верхний квартили. Для проверки статистических гипотез при анализе количественных показателей использовали: при сравнении 2 независимых групп - критерий Стьюдента или Манна-Уитни; для сравнения 2 зависимых выборок - критерии знаков и Вилкоксона. При анализе качественных признаков проводили анализ таблиц сопряженности с расчетом отношения шансов. Для независимых групп использовали критерий Пирсона; если имелись ячейки с ожидаемой частотой меньше 5, то применяли двусторонний точный критерий Фишера (для таблиц 2x2). Для выявления предикторов развития неблагоприятных конечных точек использовали метод логистической регрессии, а также ROC-анализ с построением характеристических кривых и расчетом AUC (площади под кривой). Для выбора оптимального порога разделения использовали критерий максимальной суммарной чувствительности и специфичности. Анализ выживаемости в группах проводили с помощью метода Каплана-Мейера, для сравнения 2 кривых использовали логранговый критерий. Критический уровень значимости р для всех используемых процедур статистического анализа данных принимали равным 0,05. Результаты. Эндоваскулярное вмешательство не удалось выполнить 6 (4%) пациентам. Таким образом, ангиографический успех в нашей группе составил 96%. Согласно данным многочисленных отчетов, частота ангиографического успеха ЧКB в настоящее время составляет 82-98%. Выживаемость в исследуемой группе больных через 6 лет после индексного ЧКB составила 86,1%. Смерть от сердечно-сосудистых событий была зарегистрирована у 16 (10,6%) человек, ОКС развился у 52 (34,4%) пациентов, ОНМК-у 10 (6,6%) больных. Таким образом, в целом МАССЕ произошло у 61 (40,4%) пациента. Клинико-анамнестическая характеристика групп представлена в таблице 2. Пациенты, у которых развились МАССЕ, исходно достоверно чаще страдали хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), мультифокальным атеросклерозом (МФА), чаще имели ОНМК в анамнезе, у них исходно чаще была диагностирована фибрилляция предсердий (ФП), а также чаще была отягощена наследственность по ССЗ. Они имели более высокий уровень С-реактивного белка (СРВ) перед ЧКB. Сопутствующее медикаментозное лечение во время и после процедуры эндоваскулярной реваскуляризации миокарда (частота назначения и дозы антиагрегантов, ингибиторов АПФ, бета-АБ, БМКК, статинов, антиаритмических, сахароснижающих и других препаратов) статистически значимо не различалось между группами. Также группы исходно не различались по степени поражения коронарного русла, выполненным вмешательствам и их осложнениям (табл. 3), но пациенты с МАССЕ достоверно чаще имели рестенозы ранее установленных стентов. Далее нами был выполнен однофакторный логистический регрессионный анализ взаимосвязи развития МАССЕ с различными предикторными переменными, связанными с характеристиками пациентов, выполненными вмешательствами и их осложнениями (табл. 4). Было выяснено, что риск развития МАССЕ увеличивает исходное наличие у пациента ХОБЛ, ФП, наследственной предрасположенности к ССЗ. Интересно, что риск развития КИН, рассчитанный по шкале R. Mehran, также имел предсказательное значение для МАССЕ. Так, сумма баллов по шкале R. Mehran >11 увеличивала шансы развития МАССЕ в 2,15 раз. Однако самый высокий риск развития МАССЕ после плановых ЧКB имели пациенты с рестенозами ранее установленных стентов.При построении ROC-кривых наиболее значимым предиктором МАССЕ в отдаленный период при удовлетворительном качестве модели оказался уровень СРБ более 5,5 мг/л (AUC=0,643; 95% ДИ: 0,529-0,757; р=0,021) с чувствительностью 63,9% и специфичностью 56,1%. Статистически значимыми предикторами развития МАССЕ по данным построения кривых Каплана-Мейера оказались наличие наследственной предрасположенности к ССЗ, исходная хроническая болезнь почек (ХБП) и развитие контраст-индуцированного острого почечного повреждения (КИ-ОПП) при выполнении индексногоЧКB (рис. 1, 2,3). Для расчета индивидуального риска развития МАССЕ в отдаленный период после ЧКB была создана математическая модель. Модель построена с помощью логистической регрессии с пошаговым включением предикторов. В модель вошли 4 показателя: наличие или отсутствие наследственной предрасположенности к развитию ССЗ, проведение ЧКB на фоне приема статинов или без них, исходный уровень постпрандиальной глюкозы в крови, высокий риск развития КИН (11-15 баллов по шкале R. Mehran) (табл. 5). Для оценки качества построенной модели был использован ROC-анализ. Значение показателя площади под кривой AUC (Area Under Curve) составило 0,852 (95% ДИ: 0,7490,956). Для определения оптимального порога отсечения был выбран критерий «максимальной суммарной чувствительности и специфичности». В результате чувствительность составила 0,813, специфичность - 0,778 при пороге отсечения р=0,56. После эндоваскулярной реваскуляризации миокарда остаточный риск зависит от времени. Самый высокий риск больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий остается в течение первых месяцев после вмешательства. В течение года процессы заживления в целевом сегменте артерии после имплантации САП заканчиваются, но в игру вступают многие другие факторы либо индивидуально, либо в комбинации, тем самым изменяя остаточный риск. Этими факторами являются возраст, пол, диабет, дисфункция ЛЖ и рецидивирующий ИМ, сопутствующий периферический атеросклероз или инсульт. В дополнение к этим клиническим факторам, другие параметры также играют роль предикторов, например, почечная недостаточность, биологические маркеры, генетические факторы, симптомы, выявленные при визуализации, такие как степень поражения сосудов и, наконец, качество вторичной профилактической терапии. Одним из наиболее сильных предикторов МАССЕ в нашем исследовании было наличие рестенозов ранее установленных стентов. Риск позднего рестеноза объясняется, по меньшей мере частично, задержкой в исцелении и феноменом неоатеросклероза в сгенте, что подтверждается исследованиями патоморфологов и внутрикоронарной визуализацией. В какой степени эти патологические механизмы могут сохраняться и закрепляться, чтобы влиять на частоту очень поздней реваскуляризации целевого сегмента (то есть более 5 лет) до сих пор остается практически неизвестным. Исследование с помощью оптической когерентной томографии 88 пациентов через 5 лет показало, что заживление артериального сегмента после агентирования было почти полным, при этом остатки сегментов стентов, оставшихся непокрытыми (1,3%) или покрытыми эндотелием неадекватно (1,0%), а также неоатеросклеротические бляшки (т.е. атеросклеротические поражения, простирающиеся более чем на 1 мм внутри неоинтимальной ткани) не были редкой находкой (15,9% поражений), что указывает на гипотетический источник последующих неблагоприятных событий. Продленное наблюдение в течение 10 лет свидетельствует о том, что реваскуляризация целевого сегмента в этот период все еще происходит, но гораздо реже, приблизительно 0,7% в год, что соответствует 64% снижению по сравнению с периодом 1-5 лет независимо от возраста. Потенциальное объяснение этого факта может быть связано с долгосрочным приемом препаратов, таких как статины, иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, которые могут не только способствовать предотвращению de novo повреждений, но и ограничивать появление клинически значимого неоатеросклероза, одной из наиболее вероятных причин поздних событий. Кроме того, эти данные означают, что сердечно-сосудистая смертность в этот период в большей степени становится зависимой от иных факторов, которые требуют изучения. Наши данные согласуются с результатами Wei-Syun Ни с соавт., которые показали, что после корректировки по возрасту и полу СРВ, а также высокая концентрация глюкозы натощак являются предикторами повышенного риска смерти от ССЗ. Однако, если их модель включала ХБП как предиктор сердечно-сосудистой смертности, то согласно нашему исследованию значимым предиктором МАССЕ, включающим оценку исходной функции почек, при однофакторном регрессионном анализе являлся очень высокий риск развития КИН, рассчитанный по шкале R. Mechran (>11 баллов). Кроме того, по данным построения кривых Каплана-Мейера статистически значимым предиктором развития МАССЕ оказалось не только наличие исходной ХБП, но и перипроцедурное КИ-ОПП. Высокий риск развития КИН (11-15 баллов по шкале R. Mechran) также вошел в созданную нами модель индивидуального расчета риска МАССЕ в отдаленный период после плановой эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Эти находки подчеркивают высокое прогностическое значение не только исходно имеющейся у пациента ХБП, но и ОПП, ассоциированного с проведением процедуры эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. В патогенезе ИБС и ИМ важная роль принадлежит генам, ассоциированным с артериальной гипертензией, тромбофилией, дислипидемией. Патологические полиморфизмы этих генов влияют на прогноз у пациентов с ИБС, в том числе и перенесших реваскуляризацию миокарда. Генетическое тестирование пациентов с ИБС в настоящее время рутинно не используется в клинической практике из-за большого числа механизмов, вовлекаемых в патофизиологические процессы сердечно-сосудистого континуума, малой доказательной базы, высокой стоимости определения генетических панелей для ССЗ. Однако наличие у пациентов наследственной предрасположенности к развитию ССЗ, определяемой как ранняя ИБС или внезапная смерть у ближайших родственников в возрасте до 55 лет для мужского пола и до 60 лет для женского пола, являясь фенотипическим отражением генетических нарушений, может служить важным маркером неблагоприятного отдаленного прогноза после ЧКB. В пользу этих соображений свидетельствует тот факт, что отягощенная наследственность по ССЗ вошла в нашу модель расчета риска отдаленных МАССЕ. Из-за большого числа факторов, связанных с взаимодействием между различными предикторами и относительным весом каждого в определении риска пациента, использование калькуляторов риска является обязательным. Среди множества шкал для оценки риска большинство было разработано для острого периода. Эти калькуляторы, таким образом, являются неоптимальными для отдаленного периода, хотя определенные шкалы рекомендованы для расчета риска в течение 1 года и 3 лет после ЧКB. В 2006 г. A. D. Grayson с соавт. выполнили крупное исследование, последовательно включившее 9914 пациентов, перенесших ЧКВ. Авторы показали, что независимыми переменными, связанными с повышенным риском развития МАССЕ, являются возраст, женский пол, цереброваскулярные заболевания, кардиогенный шок, вмешательство на стволе левой коронарной артерии или шунтах. Кривая ROC для прогнозируемой вероятности развития МАССЕ в этом исследовании составляла 0,76, что существенно меньше площади под кривой нашей модели. Кроме того, пациенты с ОКС составляли более 60% от всей группы, что, несомненно, сказалось на характере выявленных переменных. Несколько шкал риска было разработано специально для вторичной профилактики у стабильных больных. Калькулятор ишемического риска, основанный на шкале REACH (разработанной на 33419 пациентах и подтвержденной у 16270 пациентов), может использоваться в этой группе больных. Переменные, включенные в эту шкалу - это возраст, статус курения, диабет, степень вовлечения коронарных артерий, СН, лечение статинами и аспирином. Интересно, что в более ранних работах женский пол являлся предиктором более высокой смертности, однако в современной популяции эта переменная оказалась уже несущественно связана со смертностью после учета нескольких потенциальных вмешивающихся показателей (например, ИМТ, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ит.д.). Руководство ESC по реваскуляризации миокарда 2014 г. для оценки внутрибольничных или 30-дневных исходов после ЧКB рекомендуют использовать шкалу NCDR for CathPCI, включающую 21 клиническую переменную, например, наличие острого ИМ, ИМТ, СКФ, диализ, класс по NYHA, категория высокого риска поражения сегмента коронарной артерии, статус ЧКB (экстренное/плановое) и др. Авторы показали, что включение ангиографических характеристик в модель предсказания риска улучшило ее способность прогнозировать госпитальную и 30-дневную летальность. Wen-Jung Chung с соавт. продемонстрировали, что шкала EuroSCORE, которая включает в себя больше клинических и процедурных ФР, имела лучшую дискриминационную способность в отношении смерти от всех причин, сердечно-сосудистой смерти и МАССЕ для долгосрочного прогноза, чем клинический SYNTAX score или логистический клинический SYNTAX score. Предложенная нами модель индивидуальной оценки долгосрочного прогноза после ЧКB включила только клинические переменные пациента, при этом демонстрируя более высокую точность предсказания, чем упомянутые выше общепринятые калькуляторы (AUC=0,852). По-видимому, при оценке отдаленного прогноза клинический статус пациента имеет более значимое предсказательное значение, чем анатомическая характеристика поражения коронарных артерий у пациентов, перенесших ЧКB. В то время как оценка исходной тяжести коронарного атеросклероза наиболее важна на стадии выбора метода реваскуляризации и прогнозирования его ближайшего исхода. Предикторами МАССЕ в нашей модели являются отягощенный семейный анамнез по ССЗ, проведение ЧКB на фоне приема статинов, уровень постпрандиальной глюкозы и высокий риск развития КИН (11-15 баллов по R. Mehran). При этом риск развития КИН по шкале R. Mehran, определяемый у пациентов с выполненным ЧКB, является интегральным показателем исходного клинического статуса пациентов, включающим в себя сопутствующий СД, функциональное состояние сердца, почек, а также объем введенного контрастного средства. Важно, что в условиях применения современных медикаментозных и эндоваскулярных технологий эти предикторы при пошаговом включении в логистический регрессионный анализ в комплексе показали высокую предсказательную точность, в то время как другие исходные характеристики пациентов, чаще встречаемые в группе больных с МАССЕ (ХОБЛ, МФА, ФП, повышенный уровень СРВ), оказались статистически незначимыми при оценке их совместного влияния. К ограничению нашего исследования относится необходимость внешней проверки модели, что планируется выполнить в дальнейшем. Достоинством ее является универсальность и соответствие клинической практике, так как при ее разработке в исследуемую группу были последовательно включены все пациенты, направленные на ЧКB, с различной степенью поражения коронарных артерий, имплантацией большинства наиболее широко используемых стентов, в том числе и САП 2-й и 3-й генераций. Заключение. Использование предложенной модели стратификации риска у пациентов после плановых ЧКB позволяет на основе использования простых клинических характеристик выделять группы больных с высоким остаточным риском неблаго приятных сердечно-сосудистых событий, требующих своевременного применения более активных стратегий последующего наблюдения.

Авторы:

Издание: Кардиология.Изучение.Внедрение.Практика
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.45-52. Библ. 30 назв.
Просмотров: 106