Клинический пример формирования панических атак у пациента с алкогольной зависимостью

Аннотация:

Представлен клинический пример курации пациента с паническими атаками, сформированными на фоне алкогольной зависимости. Показано, как аффективные нарушения повлияли на течение алкогольной зависимости и на приверженность к наркологическому и психиатрическому лечению. Отмечается тесная связь аффективных нарушений и злоупотребления алкоголем. На начальных этапах формирования зависимости пациент снимал психологически оправданную тревогу приемом спиртного, затем большими дозами алкоголя «глушил» приступы тревоги и паники. Тем не менее, панические атаки были сформированы и купировались только после специфического лечения транквилизаторами и антидепрессантом. Проведен дифференциальный диагноз с аффективными колебаниями в рамках биполярного аффективного расстройства. Также проанализированы личностные характеристики больного, выявлено преобладание нарциссических черт. В последнее время значительное внимание уделяется коморбидным расстройствам в клинике алкогольной зависимости. Доказано, что алкогольная зависимость больше распространена среди лиц, страдающих тревожными или депрессивными расстройствами. По данным М. Kushner с соавторами, приблизительно половина тех, кто обратился за лечением от алкогольной зависимости, страдает различными видами тревожных расстройств. В наркологической практике часто встречаются больные с двойным диагнозом — паническое расстройство и алкогольная зависимость. Основным (ядерным) синдромом панического расстройства являются повторные, неожиданно возникающие панические атаки. Приступ паники обычно возникает на фоне психогенных (острый стресс, кульминация конфликта), физиогенных (алкогольный эксцесс, повышенная физическая нагрузка), биологических (начало половой жизни, прием гормональных контрацептивов, аборты и иные гормональные перестройки организма) факторов. При этом расстройства поведения, вызываемые злоупотреблением алкоголя, могут как маскировать развивающиеся симптомы тревожных и депрессивных расстройств, так и маскироваться ими. По данном эпидемиологического исследования алкоголизма и связанных с ним расстройств в США, установленр, что около 10% обследованных (18 лет и старше) страдали одним из видов тревожных расстройств, а 5,9% страдали алкоголизмом. Среди тех, кто страдал тревожными расстройствами, 12,6% по крайней мере один раз за прошедший год употребляли алкоголь для смягчения симптомов тревоги, а в группе обследуемых с диагностированной алкоников А.Е.гольной зависимостью процент тревожных расстройств варьировал от 5,7% (для панических атак) до 9,9% (для специфических фобий). Существует несколько психологических теорий и биологических концепций о причинах коморбидности зависимости и аффективных нарушений, но ни одна из них пока не доказана полностью. Наиболее доказанной является теория о существовании «третьего фактора» (средового или генетического), лежащего в основе патогенеза обоих заболеваний. Не до конца ясна последовательность возникновения заболевания у больных с сочетанной патологией. Большинство исследователей склоняются к тому, что чаще тревожные расстройства предшествуют развитию алкоголизма. И в наркологической клинике чаще встречаются именно такие пациенты. Ниже мы приводим пример пациента, у которого аффективные нарушения сформировались уже на фоне алкогольной зависимости, что реже встречается в практике. Больной С., 1972 года рождения, находился на лечении в наркологическом отделении ГБУЗ МНПЦ наркологии ДЗМ с 03.03.2017 года по 23.03.2017 года. На лечение в данную клинику поступает повторно, в 2017 году впервые, всего проходил лечение 6 раз. Анамнез со слов больного. Роды в срок, о родах и беременности матери не сообщает, со слов «все было отлично, родился от нормальной беременности абсолютно здоровым». Воспитывался и жил в полной семье. Был единственным ребенком. Отец — по профессии инженер-ракетчик, работал заведующим лабораторией НИИ. Пил «много и с удовольствием», много курил. Умер в 69 лет от рака легких. По характеру был жестким, прямолинейным, не терпящим возражений. Часто отсутствовал дома, в связи с тем, что много работал. В состоянии опьянения становился мягким, общительным, навязчивым. Вид пьяного отца вызывал у больного раздражение, чувство брезгливости. Дядя по отцовской линии страдал хроническим алкоголизмом. Маму характеризует как женщину энергичную, имеющую два высших образования, всю жизнь работающую, при этом мягкую, добрую, любящую, считал мать «центром вселенной». Алкоголь мать не употребляла вообще, при этом родной брат матери «много пил», но никогда по поводу алкоголизма не лечился. Отец старался скрывать от матери факт выпивки, так как на почве употребления алкоголя отцом в семье были частые конфликты. Мать умерла в 2009 году в возрасте 65 лет. После смерти матери обнаружил «семейный архив», где из писем выяснил, что отец жил на две семьи. И родители состояли в браке только из-за рождения нашего пациента, иначе «они бы развелись». Называет себя «спасителем семьи». С родственниками со стороны обоих родителей в настоящее время общается крайне редко. Объясняет это «большой социальной разницей и семейным укладом, в котором каждый сам по себе». Физическое развитие соответственно возрасту, своевременно начал сидеть, ходить, говорить. Посещал детский сад с 6 месяцев. Себя помнит с очень раннего возраста, с 2 лет, описывает, как бабушка забирала его из яслей и везла домой. Рос активным, подвижным, любознательным ребенком. Считал себя добрым, справедливым, умным, при этом задиристым мальчиком, в группе всегда защищал слабых и тех, кого, по его мнению, обижали. Описывает, как в возрасте 3 лет испытывал «дикий страх и ужас» при звуке мычащей коровы, также в возрасте 4 лет был напуган внезапным хлопком лопающегося воздушного шара. После чего все мероприятия и праздники, в том числе и линейка в школе, на которых присутствовали воздушные шары, «превращалась в пытку». Он не мог веселиться, испытывал страх и напряжение. Подобные страхи сохранялись до 8 лет. В коллективе легко адаптировался, несмотря на то, что испытывал некоторое стеснение из-за того, что был всегда крупнее, выше остальных. В детском саду вспоминает первую влюбленность. Первая проба алкоголя в 6 лет, когда родители на Новый год впервые налили сыну «за компанию полбокала», которые сын по образу взрослых выпил залпом. После чего сразу ощутил головокружение, слабость, тошноту, тяжесть в голове, сонливость, отвращение к подобному состоянию. В школу пошел с 7 лет. В коллективе легко адаптировался, при этом к лидерству не стремился, однако старался не быть «белой вороной». Учеба давалась легко, особенно точные науки и иностранные языки, учился «отлично», посещал секцию волейбола «для себя», увлекался электроникой. Очень любил читать, «вырос на Достоевском, Толстом и Бальзаке». До 13 лет употреблял алкоголь только на Новый год «по традиции в компании родителей». В 13 лет начал вести сексуальную жизнь. Партнерш менял часто и беспорядочно, с удовольствием рассказывает о том, что с ним всегда были «первые красавицы класса, школы и вообще района». Говорит, что и «друзья у него были самые лучшие» и «класс, в котором учился самый талантливый, все потом уехали в Америку». Знает о судьбе многих из них в настоящее время, поддерживает с ними дружеские отношения до сих пор. Расставался с девушками легко либо из-за того, что «кто-то находил другого или другую», либо «надоедали». В этот период стал прогуливать занятия, «скатился» на тройки. Начал выпивать в компании одноклассников, чтобы, с одной стороны, не быть «белой вороной», а с другой — улучшить коммуникацию с противоположным полом, при этом употреблял не более 250 мл водки или 0,5 литра пива за вечер. При употреблении больших доз алкоголя отмечалась выраженная сонливость, тошнота, диспепсические расстройства. К 14 годам употреблял алкоголь до 3 раз в неделю, отдалился от родителей, стал больше времени проводить в кругу друзей. В этот период отец лишился работы и стал пить практически ежедневно, скрывая это от много работающей жены. Выпивки отца, его вид в алкогольном опьянении вызывали отвращение у пациента. Своих переживаний по поводу взаимоотношений с родителями, девушками никогда не обсуждал, был скрытным, даже с близкими друзьями, в глазах которых хотел выглядеть успешным, благополучным. Вспоминает детство как «золотой рудник», считает, что у него было самое счастливое детство, в действительности же мать всегда была в напряжении, боялась развода, отец вел двойную жизнь, жил на две семьи, было выраженное напряжение и частые конфликты между родителями. Несмотря на низкую успеваемость, при активном участии родителей был принят в 10-й специализированный математический класс при Машиностроительном институте, куда поступил по окончанию школы. В тот же период устроился на работу в ночной клуб официантом. Стал зарабатывать «очень много денег, было престижно быть богатым». Быстро сделал карьеру от простого официанта до метрдотеля. Со слов больного, нагрузки испытывал в этот период «запредельные и физические, и моральные», для облегчения которых употреблял алкоголь в каждую рабочую смену. Рвотный рефлекс на токсические дозы алкоголя быстро угас. За время работы в течение 2 лет утратил количественный контроль, толерантность с 250 мл водки возросла до 1,5 литров водки за сутки. Предпочтение отдавал крепким алкогольным напиткам: употреблял коньяк, водку, ром. Отмечает, что всегда был более устойчив к алкоголю, чем окружающие, мог выпить больше других в компании. Прием алкоголя в тот период выполнял функцию стимулирования, так как после употребления очередной дозы «сил сразу прибавлялось». Отмечает, что в 22—23 года начал опохмеляться по утрам, когда выпивал накануне значительные дозы. Опохмеление улучшало самочувствие, мог после этого работать. Также в тот период постоянно испытывал чувство тревоги, а зачастую и «животного страха» при общении с хозяевами ресторана — бандитами. Подобные состояния также снимались или в значительной степени облегчались приемом очередной дозы алкоголя. Пропуски занятий в институте участились. В результате за годы учебы брал два академических отпуска, институт закончил в 26 лет. Тогда «все друзья из нашей компании стали переезжать в США, звали меня, а я не решился». Первые годы отношения с друзьями поддерживал, однако в последние 5 лет почувствовал холодность и изменение отношения с их стороны к себе, связывает это со своими проблемами с алкоголем и неспособностью с ними справиться. В 1996 году, когда пациенту было 24 года, после очередной рабочей смены узнал, что с ним расстается его девушка, впервые ощутил острый приступ тревоги, головокружения, сердцебиения, сухости во рту, страха смерти, удушье, которые нивелировались приемом 250 мл водки. Пациент очень испугался этого состояния, рассказал родителям, которые «нашли через знакомых хорошего психиатра», врач назначил реланиум. Сам пациент считает, что психиатр «посадил» его на реланиум, который не лечил его состояние, а только облегчал. Дозы не помнит, употреблял по 1 таблетке 3 раза в день в течение «нескольких месяцев». Сразу после возникновения приступа паники с работы уволился, большую часть времени «сидел дома», занимался дипломной работой, ходил к врачам. ВУЗ удалось закончить. После трех месяцев приема реланиума на него перестали выписывать рецепт и панические атаки стали случаться ежедневно. В связи со своим состоянием активно искал помощи, посещал различных врачей, психиатров, неврологов. Со слов пациента, ему ставили следующие диагнозы: вегетативно-сосудистая дистония, синдром навязчивых состояний, панические атаки. При этом от приема алкоголя отказывался только периодически, так как алкоголь лучше всего помогал справиться с симптомами тревоги, паники. В этот период вышеуказанные состояния усугубились, стали чаще приступы паники и тревоги, стал бояться выходить на улицу, ездить на общественном транспорте. Поездки стали возможны только в присутствии очередной дозы алкоголя. В 26 лет прошел курс лечения в клинике неврозов, принимал поддерживающую терапию (называет только феназепам и реланиум). С 1999 года по 2003 год утратил ситуационный контроль, проблемы в отношениях с родителями, отсутствие работы от употребления алкоголя не удерживали, пил практически ежедневно, так как решил для себя: «зачем пить эту химию — таблетки, она все раьно не помогает». Толерантность тогда составляла до 1,0 литра водки в сутки. Появились амнезии периода опьянения по типу палимпсестов при употреблении более 0,5 литров водки в сутки. В этот период не работал. Жил с родителями. К 27 годам проявления алкогольного абстинентного синдрома (ААС) утяжелились, стали выражены психические, неврологические и соматические расстройства: влечение к алкоголю, нарушения сна, тревога, тоска, подавленность, дисфория, тремор, гиперемия лица и верхней половины тела, потливость, жажда, повышение АД, тахикардия, головные боли, чувство разбитости во всем теле, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, одышка. В 2003 году, когда пациенту было 31 год, от употребления алкоголя отказался самостоятельно, снова начал посещать врачей-психиатров, неврологов. Решил принимать лекарственную терапию, в 2005 году был рекомендован к приему пароксетин в дозе 10 мг, и с этого времени началась «новая жизнь». Ушли тревожные состояния, панические атаки, стал спокойно ездить в транспорте. Необходимость в употреблении алкоголя, со слов больного, отпала. В период с 2005 по 2010 гг. алкоголь не употреблял, принимал пароксетин. Устроился на работу журналистом, получил второе высшее образование. Окончил институт им. Баумана по специальности системного администрирования. После кризиса 2009 года с работы был сокращен, предпринял неоднократные попытки трудоустройства, однако безуспешно. Тогда на фоне этого стресс а возобновил употребление алкоголя. Сначала употреблял только пиво до 3 литров в сутки практически ежедневно с промежутками до нескольких дней. А к 2011 году много пил на протяжении «нескольких месяцев», точнее не сообщает. Рассказал что купил ящик коньяка в качестве эксперимента, так как надоело постоянно в магазин бегать и весь его выпил за несколько дней. Тогда впервые обратился за наркологической помощью, был госпитализирован в НКБ №17 (ныне ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы», Клинический филиал №1), где на 2-й день пребывания был переведен в отделение реанимации с диагнозом: психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя. Синдром отмены алкоголя, осложненный делирием. F10.40. После окончания курса лечения возобновил прием спиртного через «несколько дней», снова обратился в наркологический стационар НКБ №17, прошел повторный курс лечения. После выписки из больницы «знакомая» посоветовала пойти на группы Анонимных Алкоголиков (АА), с этого времени и по сегодняшний день посещает группы АА в наркологическом диспансере по месту жительства. С этого времени отмечалась ремиссия до 2014 года. В течение этих трех лет снова устроился на работу. Был уволен из-за «присоединения Крыма и банкротства фирмы». Не женат и в настоящее время в течение более трех лет постоянных отношений не имеет. Ограничивается эпизодическими связями «для здоровья». Со слов «куда мне сейчас личную жизнь, мне в себе бы разобраться». Никогда официально женат не был. Трижды сожительствовал. Как правило, с одинокими разведенными женщинами с детьми. При этом всегда выстраивал с их детьми очень доверительные, теплые отношения, «как с родными». Самые долгие отношения в течение 3 лет, с 2011 по 2014 гг., расстались из-за «моего пьянства». В 2014 году летом был госпитализирован в КФ №1 после очередного запоя. Прошел полный курс лечения, однако сразу после выписки возобновил пьянство. Еще дважды срывался сразу после выписки из наркологической больницы. Осенью 2014 года после очередного курса лечения отмечалась ремиссия в 2 года до лета 2016 года. В этот период на работу не устраивался. Активно посещал АА. Трижды проходил программу 12 шагов. Особенно отмечает, что группа АА, которую он посещает, «гениальная», называя членов АА талантливыми психологами и психотерапевтами. Настоящий рецидив в течение нескольких месяцев, пил пиво до 5—7 литров в сутки. Жалобы при поступлении на тревогу, подавленное состояние, головную боль, влечение к алкоголю, раздражительность, общий дискомфорт, потливость, дрожь в теле и конечностях, бессонницу. Соматический статус при поступлении. Правильного телосложения, нормального питания. Тургор кожи сохранен, кожные покровы гиперемированы. Лицо одутловатое, гиперемировано. Выраженный дистальный гипергидроз. Склеры умеренно инъецированы. Язык обложен белым налетом, сухой. В легких дыхание проводится во все отделы, с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД = 18 в минуту. АД = 120/80 мм рт. ст., пульс 90 ударов в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени выступает на 2 см из под реберной дуги. Физиологические отправления (со слов) в норме. Заключение терапевта: Алкогольная жировая дистрофия печени. К 70.0. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. К 26.0. Неврологический статус при поступлении. Общий тремор. Язык по средней линии с тремором. Лицо симметричное. Зрачки одинаковые, средней величины. Фотореакция зрачков замедлена. В позе Ромберга пошатывание. Пальценосовая проба с легким промахиванием. Походка шаткая. Сухожильные рефлексы несколько оживлены на ногах, без разницы сторон. Очаговой неврологической симптоматики выявить не удалось. Лабораторные показатели и физикальные методы обследования: на ЭКГ без патологии. Показатели биохимического, общего клинического анализа крови и общего анализа мочи без отклонений от нормы. Психический статус при поступлении. В отделение поступает в состоянии алкогольного абстинентного синдрома. В кабинет входит неуверенной, неровной походкой. Выглядит неряшливо, не брит, не причесан. Изо рта запах перегара. Выражение лица несколько растерянное, спрашивает разрешения присесть извиняющим тоном. Подчеркнуто вежлив. В ясном сознании, в месте, времени и собственной личности ориентирован всесторонне правильно. В начале разговора визуальный контакт с врачом поддерживает не всегда, смотрит в пол, взгляд блуждает по комнате. Объясняет тем, что «стыдно за очередной срыв». Мимика несколько обеднена, напряженная. Неусидчив, ерзает на стуле, часто меняет позы. В процессе разговора оживляется, начинает улыбаться, сообщает, что с другой стороны рад вернуться в руки докторов, которым доверяет, что тут ему спокойнее. Поза становится более открытой. На вопросы отвечает охотно, многословно. Излишне обстоятелен. Временами трудноперебиваем. Перескакивает с одной темы на другую. Теряет нить беседы. Объясняет это тем, что «хочет рассказать все и сразу». Особенно подробно рассказывает о группах АА, оживляется при этом. Увлекаясь в разговоре, с гордостью отмечает, что прошел два полных цикла 12 шагов, что сам ведет группы. Рассыпается в комплиментах клиническим психологам, психотерапевтам, ведущим групп, членам АА. Свой прием алкоголя старается приуменьшить, становится изворотливым. С другой стороны, с превосходством и бахвальством вспоминает, как давно купил и выпил один ящик коньяка, после чего развился алкогольный делирий. Говорит: «не делайте так, никто бы не выдержал, умер, только я смог». Чувствуется напряженность, которую пациент старается скрыть. Долго думает над вопросами, отвечает вопросом на вопрос, часто уточняет, а как он должен отвечать. Старается уловить эмоциональное состояние собеседника. Настроение неустойчивое с преобладанием тревоги, напряжения. Внимание неустойчиво, в процессе разговора истощается незначительно. Мышление непоследовательное. Критика к заболеванию присутствует, .считает себя больным алкоголизмом, самостоятельно обращается за помощью, при этом объяснить причину срывов не может. Приписывает ее «воле небес», чему-то неизведанному. Высказывает готовность «разобраться в проблеме», настроен на полный курс лечения. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Память на прошлые события сохранена. Самооценка нестабильна: то завышена, то адекватна. Госпитализируется самостоятельно по тяжести состояния. Сообщает, что сам не может справиться с запоем. Патопсихологическое заключение Обследование показало у пациента относительную сохранность памяти и мышления, при наличии признаков истощаемости, утомляемости, колебаний темпа и работоспособности, нарушения динамики психических процессов. Со стороны личности — доминирование черт нарциссического типа в преморбиде, с нарастанием аффективной неустойчивости, колебаниями в виде тоскливого или дисфорического настроения, трудностями контроля эмоций, с высокой вероятностью ситуативного импульсивного поведения и психопатическими реакциями на высоте эмоционального напряжения.

Авторы:

Издание: Наркология
Год издания: 2018
Объем: 28с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.54-81. Библ. 16 назв.
Просмотров: 6095