Половые особенности первого эпизода шизофрении

Аннотация:

В настоящее время активно происходит изучение половых особенностей шизофрении, которое включает оценку уровня заболеваемости, клинической картины, течения заболевания, ответа на терапию. Объект и методы исследования. Обследованы 86 стационарных больных, которые соответствовал критериям первого эпизода, в том числе 52 мужчины (60,5%) и 34 женщины (39,5%). В исследовании применялись клинике-психопатологический методы, метод клинико-шкальной оценки (PANSS, UKU). Для характеристики когнитивного функционирования применялась Краткая оценка когнитивных функций при шизофрении (BACS). Результаты. Подтверждены данные о более раннем начале и более тяжелом течении шизофрении у мужчин. Показано, что уже на раннем этапе течения заболевания имеются половые особенности клинической картины заболевания. У пациентов мужского пола с первым эпизодом шизофрении преобладает негативная симптоматика, больше выражены структурные нарушения мышления, в то время как у женщин больше выражены аффективные нарушения. Выявлены половые различия когнитивного функционирования больных с первым эпизодом в виде более высоких показателей у женщин слухоречевой памяти, темпа работоспособности и внимания, а у мужчин — проблемно-решающего поведения. Установлено, что больные шизофренией разного пола отличаются ответом на антипсихотические препараты, причем у женщин терапевтический ответ лучше. При этом женщинам свойственна большая частота и разнообразие побочных эффектов. Женщины преобладали среди пациентов, у которых в связи с наличием аффективных нарушений проводилась комбинированная терапия антипсихотиками и антидепрессантами. Не обнаружено различий в частоте регоспитализаций у больных с первым эпизодом разного пола в течение двух лет болезни. Заключение: Выявленные особенности клинической картины, включая специфику когнитивных нарушений, будут способствовать индивидуализации фармакологических и психосоциальных вмешательств у больных с первым эпизодом шизофрении. Высокий риск побочных эффектов психотропной терапии у женщин с первым эпизодом подчеркивает актуальность приоритета безопасности при фармакотерапии этих больных. Учет половых особенностей клиники, течения и терапевтического ответа у больных с первым эпизодом шизофрении будет способствовать повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у этих пациентов. Введение: На протяжении последнего десятилетия считалось, что женщины по сравнению с мужчинами имеют более низкую заболеваемость шизофренией. Однако имеется точка зрения, что различий в уровне заболеваемости в зависимости от половой принадлежности не существует. Исследования, которые свидетельствуют о низкой заболеваемости у женщин, ограничены возрастом больных до 45 лет. С учетом случаев начала заболевания после 45 лет, как правило, у женщин, уровень заболеваемости в гендерных группах сравнялся. Согласно Basant Puri и соавт., оба пола страдают шизофренией приблизительно с равной частотой, но авторы отмечают, что принадлежность к мужскому полу является фактором риска развития. Пик заболеваемости шизофренией у женщин носит двойственный характер и обнаруживается на втором и пятом десятках жизни. Средний возраст начала заболевания у женщин колеблется от 25 до 35 лет, в то время как у мужчин — от 15 до 25 лет. Принято считать, что течение шизофрении более благоприятно у женщин по сравнению с мужчинами. Имеют место обусловленные полом различия клинической картины шизофрении. J. Goldstein отметил преобладание первичных негативных симптомов у мужчин и аффективных расстройств у женщин. По данным J. Ragland, у женщин чаще возникали позитивные симптомы: вербальные галлюцинации, бред преследования, в то время как у мужчин — идеи величия и отношения. Для мужчин с диагнозом «шизофрения» характерны более низкий коэффициент интеллекта, худшая школьная успеваемость и более плохое когнитивное функционирование в целом до начала заболевания по сравнению со страдающими шизофренией женщинами. В ходе ретроспективного анализа данных EUFEST с позиции влияния пола на исходы терапии было обнаружено, что улучшение психического состояния, особенно позитивной психопатологической симптоматики, было больше выражено у женщин. Это совпадает с мнением других авторов о том, что женщины лучше и быстрее отвечают на антипсихотическую терапию. Половые различия в ответе на антипсихотические препараты отражаются в особенностях динамики отдельных симптомов и когнитивных дисфункций. Например, недавние исследования показали большее когнитивное улучшение у женщин, чем у мужчин, на фоне терапии оланзапином, рисперидоном и клозапином. При краткосрочном лечении женщины обнаружили больший по сравнению с мужчинами риск значительного увеличения веса и развития ожирения, а также формирования метаболического синдрома и его сердечно-сосудистых осложнений при терапии некоторыми атипичными антипсихотиками. У 36% мужчин и 51% женщин наблюдалось развитие метаболического синдрома в рамках исследования CATIE. Женщины чаще имеют метаболический синдром (независимо от возраста и этнической принадлежности). В более ранних исследованиях было отмечено, что по сравнению с мужчинами женщины более склонны к набору веса, развитию диабета, а также высокий риск смерти от сердечно-сосудистых катастроф на фоне антипсихотической терапии. У женщин выявлено значительное число разнообразных побочных эффектов антипсихотиков — от головной боли до катаракты. В задачи нашего исследования вошёл анализ половых особенностей клинических характеристик, когнитивного функционирования и особенностей терапии больных с первым эпизодом шизофрении. Объект и методы исследования: Были обследованы 86 стационарных больных, которые соответствовали критериям первого эпизода, в том числе 52 мужчины (60,5%) и 34 женщины (39,5%). Критерии включения: возраст от 18 до 55 лет, уровень образования — не менее оконченного среднего образования (9 классов). Критерии исключения: наличие органического заболевания головного мозга, наличие злоупотребления или зависимости от ПАВ, наличие острого соматического заболевания или обострения хронического соматического заболевания. Средний возраст пациентов составил 26,5±4,9 года, а возраст начала заболевания — 24,3±4,25 года. Средняя продолжительность заболевания — 1,37±1,21 года. Более половины пациентов (51 больных, 59,3%) были впервые госпитализированы в психиатрический стационар. Среди госпитализированных повторно 16 пациентов (18,6%) были госпитализированы в третий раз, остальные 19 человек (22,1%) — во второй раз. Больные соответствовали общепринятым критериям первого эпизода — первые 5 лет течения болезни, не более 3 госпитализаций Обследование проводилось при наличии добровольного информированного согласия на базе ГКУЗ ЛО «Дружносельская психиатрическая больница». В исследовании были использованы катамнестический, клинико-психопатологический методы, метод клинико-шкальной оценки (клиническая рейтинговая шкала позитивных и негативных синдромов — Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS и шкала оценки побочных эффектов (UKU). Для характеристики когнитивного функционирования больных применялась Краткая оценка когнитивных функций при шизофрении (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, BACS), которая позволяет оценить исполнительские функции, речевую беглость, рабочую и вербальную память, моторные навыки. Данные были обработаны с использованием программы Microsoft Office Excel 2007, пакета статистических программ SPSS Statistics 17.0 («Statistical Package for the Social Sciences», версия 17.0). Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием непараметрических методов анализа (U-критерий Манна-Уитни, ранговый коэффициент корреляции Спирмена, хи-квадрат Пирсона). Применялись дескриптивные статистики, для сравнения между различными группами — Т-критерий для независимых выборок. Значимыми считали статистические различия при р<0,05. Результаты: Возраст начала заболевания у мужчин составил в среднем 22,7±3,3 лет и был ниже, чем у женщин (25,9+5,2 лет), а продолжительность заболевания больше (р=0,02 по критерию Манна-Уитни). Первичные пациенты преобладали в обеих группах, но если среди мужчин доля впервые госпитализированных больных составила 50%, то среди женщин — 73,5%. Среднее количество госпитализаций у мужчин было 1,7±0,8 и достоверно превышало таковое у женщин, которое составило 1,35±0,6 (р=0,028, t-критерий Стьюдента). В исследуемой группе мужчин чаще по сравнению с женщинами встречались пациенты, перенесшие третий приступ (Хи2=4,62, р = 0,038; отношение шансов = 0,834, 95% ДИ = 0,72-0,98). Среди обследованных пациентов с первым эпизодом преобладали больные параноидной шизофренией (44,1%) и острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении (39,5%). Диагноз «Острое полиморфное расстройство с симптомами шизофрении» выставляли только впервые госпитализированным пациентам. Диагностическая структура в группах сравнения была сопоставима, но следует отметить, что все пациенты с диагнозом «Шизофрения простая» были мужчинами. Психическое состояние больных соответствовало средней тяжести: общий показатель PANSS составил 109,7±12,8 балла. Общая психопатологическая симптоматика достигла 54,4±7,4 балла. У мужчин отмечалась большая по сравнению с больными женского пола выраженность негативной симптоматики как в остром периоде, так и на этапе становления ремиссии (р=0,01). Различия в уровне продуктивной симптоматики с большей выраженностью у женщин определяются на уровне статистической тенденции (р=0,062). Результаты проведенного исследования выявили тенденции к половым различиям психопатологической структуры приступа. Для женщин в большей степени по сравнению с мужчинами был характерен аффективный компонент в структуре психотического состояния, сопровождавшийся психомоторным возбуждением со склонностью к агрессивным действиям, в то время как у мужчин преобладали негативные симптомы как в остром состоянии, так и в период стабилизации состояния. На этапе становления терапевтической ремиссии женщины демонстрировали более высокие показатели, чем больные мужского пола, по подшкале PANSS «Мало-контактность», что может быть связано с более выраженной депрессией, выявляемой как в остром состоянии, так и в период стабилизации. После выхода из психотического состояния у мужчин отмечались более выраженные структурные нарушения мышления. По результатам композитной оценки по шкале BACS у пациентов с первым эпизодом обнаружены нарушения когнитивных функций преимущественно умеренной (53,4%) и тяжелой (46,6%) степени у большинства пациентов (73% пациентов). Лучше всего обследуемые справлялись с субтестом «Башня Лондона», оценивающим исполнительские функции и проблемно-решающее поведение. Существенное снижение показателей по сравнению с нормой выявлено в заданиях «Речевая беглость» и «Шифровка», которые направлены на оценку сохранности семантической системы и скорости обработки информации. Результаты субтестов «Слухоречевая память» и «Последовательность чисел» свидетельствуют о снижении вербальной и рабочей памяти. Следует отметить наличие половых особенностей когнитивного дефицита у больных с первым эпизодом шизофрении. Так, женщины лучше, чем мужчины, справлялись с заданиями «слухоречевая память» (р=0,032) и имели более высокий темп работоспособности (р=0,0006), в то время как мужчины демонстрировали более высокий уровень проблемно-решающего поведения (р=0,009). Примерно в половине случаев (54,6%) проводили монотерапию антипсихотиками второй генерации. 48,8% больных принимали оланзапин в суточной дозе 10—20 мг, 26,7% — арипипразол в суточной дозе 15—30 мг, 12,8% — галоперидол в дозе 10—20 мг/сут., 11,7% — зуклопентиксол в дозе 9—20 мг/сут. Антипсихотики первой генерации применялись у больных разного пола с одинаковой частотой в связи с неэффективностью атипичных антипсихотиков или наличием выраженных побочных эффектов в виде прибавки веса. В ходе купирующей терапии удалось добиться терапевтического ответа и значимой редукции психопатологической симптоматики во всех случаях, независимо от вида антипсихотической терапии. Редукция суммарного балла по PANSS достигла 46,4%. У женщин отмечался лучший терапевтический ответ по сравнению с мужчинами (р=0,009). Время наступления терапевтического ответа составило в среднем 5,7 недель, достоверных различий по данному показателю не получено. У 26 пациентов (из них 18 были женщинами) в связи с наличием клинически очерченной депрессии на этапе стабилизации состояния в рамках комплексной терапии использовались антидепрессанты (вальдоксан и феварин) и в качестве адъювантной терапии — вальпроевая кислота. Побочные эффекты были отмечены у 58 пациентов (67,4%), в том числе 33 мужчины (63,5% от общего числа больных мужского пола) и 25 женщин (73,5% от общего числа больных женского пола). Отмечены различия в частоте побочных эффектов в зависимости от пола с отчетливым превалированием нежелательных явлений у женщин. По результатам исследования выявлено, что у мужчин распространенность неврологических побочных эффектов на фоне терапии антипсихотиками I генерации была больше по сравнению с пациентами, принимавших антипсихотики II генерации: сонливость (ОШ=2,59, 95% ДИ=1,23-5,48), гиперкинезия (ОШ=6,67, 95% ДИ=2,42-18,3), тремор (ОШ=3,89, 95% ДИ=1,61-9,37), акатизия (ОШ=2,78, 95% ДИ =1,62-4,75). Также они чаще предъявляли жалобы на повышенное слюноотделение (ОШ=6,4, 95% ДИ=2,66-15,38). Увеличение массы тела зарегистрировано только у мужчин, принимавших атипичные антипсихотики. У женщин, получавших лечение антипсихотиками I генерации, чаще отмечались гиперкинетические (ОШ=1,82, 95%ДИ=1,06-3,12) и ортостатические расстройства (ОШ=6,67, 95%ДИ=2,21-20,16) по сравнению с пациентками, принимавшими антипсихотики II генерации. При оценке в динамике заболевания было установлено, что в течение двух лет повторно были госпитализированы 46,5% пациентов, при этом различий по частоте регоспитализаций у мужчин и женщин не было выявлено. Обсуждение результатов: Результаты исследования подтверждают положение о более раннем начале и более тяжелом течении шизофрении у мужчин. Только у мужчин была диагностирована простая форма шизофрении. Уже на раннем этапе течения заболевания выявляются половые особенности клинической картины заболевания. У пациентов мужского пола с первым эпизодом шизофрении преобладает негативная симптоматика, больше выражены структурные нарушения мышления, в то время как у женщин больше выражены аффективные нарушения, что соответствует имеющимся данным о клинических характеристиках хронической шизофрении у больных разного пола. Выявлены половые различия когнитивного функционирования больных с первым эпизодом в виде более высоких показателей у женщин слухоречевой памяти, темпа работоспособности и внимания, а у мужчин — проблемно-решающего поведения. Полученные результаты подтверждают, что больные шизофренией разного пола отличаются ответом на антипсихотические препараты. У женщин отмечался лучший терапевтический ответ по сравнению с мужчинами, в то же время им была свойственна большая частота и разнообразие побочных эффектов, что соответствует мнению большинства авторов. Показано, что женщины преобладали среди пациентов, у которых в связи с наличием аффективных нарушений проводилась комбинированная терапия антипсихотиками и антидепрессантами. Полученные результаты свидетельствуют о том, что женщины хуже по сравнению с мужчинами переносят антипсихотическую терапию вне зависимости от приема антипсихотиков первого или второго поколения. Ограничениями исследования связаны с размерами представленных выборок, так как, в соответствии с современными рекомендациями, больные с первым эпизодом получали преимущественно атипичные антипсихотики. Различий в частоте регоспитализаций у больных с первым эпизодом разного пола не выявлено, что отличается от данных о меньшем числе госпитализаций у женщин по сравнению с мужчинами. Заключение: Выявленные особенности клинической картины, включая специфику когнитивных нарушений, будут способствовать индивидуализации фармакологических и психосоциальных вмешательств у больных с первым эпизодом шизофрении. Высокий риск побочных эффектов психотропной терапии у женщин с первым эпизодом подчеркивает актуальность приоритета безопасности при фармакотерапии этих больных. В настоящее время клинические исследования и экспериментальные модели терапевтического ответа не имеют достаточного количества субъектов женского пола, чтобы оценить половые различия исходов терапии. Мало данных об оптимальной терапии женщин на протяжении жизни в период подросткового возраста, репродуктивный, климактерический и постменопаузальный периоды. Внутриутробные эффекты антипсихотиков и в отношении кормящихся грудным молоком детей не исследовались в достаточной степени. Учет тендерного фактора открывает перспективу улучшения результатов лечения заболевания, что обусловливает необходимость исследования половых различий исходов антипсихотической терапии.

Авторы:

Издание: Психическое здоровье
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.43-50. Библ. 24 назв.
Просмотров: 817