Патологические телесные сенсации в челюстно-лицевой области: этиология и подходы к терапии

Аннотация:

Взаимосвязь между атипичными прозопалгиями и сопутствующими им психическими расстройствами остается предметом дискуссии, в которой друг другу оппонируют сторонники соматоцентрического и психоцентрического подходов. В психоцентрической парадигиме атипичные орофациальные болевые синдромы интерпретируют как патологические телесные сенсации в челюстно-лицевой области, в пользу чего свидетельствует как связь дебюта заболевания со стрессовыми факторами, так и низкая эффективность соматотропных препаратов, хирургических и стоматологических методов лечения. Несмотря на констатацию высокой частоты коморбидности атипичных прозопалгий и психических расстройств, характер взаимосвязи между ними остается изученным недостаточно и интерпретируется неоднозначно. В ходе дискуссии высказываются прямо противоположные точки зрения. Одни исследователи придерживаются соматоцентрической парадигмы развития болевых ощущений, а психические расстройства рассматривают как вторичные (осложнения). Другие авторы, будучи сторонниками психоцентрической концепции возникновения прозопалгий, расценивают их как патологические телесные сенсации (ПТС), т.е. как симптомы психических, преимущественно тревожно-аффективных, расстройств. Сторонники соматоцентрического подхода полагают, что первичными в патогенезе атипичных лицевых болей является органная патология, тогда как психические расстройства развиваются как последствие жизни с болью и обуславливают формирование у пациентов «дисфункционального поведения в болезни» (ограничительное поведение, социальная инвалидизация и т.д.). Так, например, некоторые исследователи считают депрессию следствием атипичной прозопалгии и расценивают её как реактивную. Другие авторы, объясняя высокую частоту тревожной и аффективной патологии длительным персистированием болевых ощущений, обозначают указанные расстройства как «альгогенный психосиндром». Приверженцы такого подхода основополагающим звеном в развитии персистирующей идиопатической лицевой боли (ПИЛБ) считают повреждение или воспаление терминальных ветвей тройничного нерва, вазоневральный конфликт, сенситизацию ноцицептивных волокон и другие труднодиагностируемые тканевые нарушения. В патогенезе синдрома «пылающего рта» ведущую роль отводят нейропатическому механизму: у пациентов нередко выявляют нарушение взаимодействия тройничной, вкусовой и обонятельной сенсорных систем, поражение мелких ветвей краниальных нервов. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС) рассматривают как полиэтиологичный феномен, в возникновении которого участвуют несколько потенцирующих друг друга факторов, создавая подобие «порочного круга». Предрасполагающей к развитию дисфункционального синдрома «почвой» считают неспецифические внутрисуставные нарушения (в том числе при дисплазии соединительной ткани) и окклюзионную дисгармонию (дефекты зубных рядов, неправильный прикус, некорректное протезирование, уменьшение высоты альвеолярного отростка и др.), тогда как главным провоцирующим фактором признают тонический спазм жевательных мышц, в связи с чем некоторые авторы рассматривают СБД ВНЧС как вариант миофасциального болевого синдрома. Роль психопатологических расстройств в возникновении СБД ВНЧС большинство исследователей ограничивают их соучастием в развитии тонического спазма жевательной мускулатуры. При этом под психической патологией, как правило, подразумевают кратковременные психогенные расстройства и считают мышечный спазм рефлекторной реакцией на стресс, опосредованной симпатоадреналовой стимуляцией. В то же время многие авторы признают, что для «закрепления» сформировавшегося патологического паттерна функционирования жевательного аппарата необходимо участие более выраженного и устойчивого изменения эмоционального фона, сопровождающегося дисфункцией антиноцицептивных систем мозга и интенсификацией болевых ощущений, что приводит к дополнительной активации мотонейронов и поддержанию мышечного спазма. Следовательно, речь идет уже не столько о роли стрессовых факторов, сколько о продолжительно существующих психических нарушениях. В качестве доказательства этого утверждения часто ссылаются на исследования W. Kydd и D. Lupton, в которых указывается, что СБД ВНЧС у людей с психическими расстройствами обнаруживают в 2 раза чаще, чем у лиц без нарушений в психической сфере. Таким образом, несмотря на многообразие соматоцентрических гипотез патогенеза атипичных орофациальных болей, убедительные их доказательства отсутствуют, при этом большинство авторов признают значительный вклад психической патологии в поддержание и усиление болевых ощущений — в том числе за счет нарушения нейротрансмиттерной регуляции в ЦНС и снижения активности антиноцицептивных систем мозга. Ещё одним, едва ли не основным, эмпирическим аргументом, ставящим под сомнение соматоцентрический подход, является низкая эффективность наиболее часто назначаемых соматотропных препаратов, хирургических и стоматологических методов в лечении атипичных орофациальных болей. Так, согласно результатам многих наблюдений, можно говорить о неэффективности или минимальной эффективности нестероидных противовоспалительных средств при атипичных прозопалгиях. Хирургическое лечение также редко дает положительный эффект в отношении выраженности болевого синдрома. Применение миорелаксантов и ортопедической коррекции демонстрирует неплохие, но кратковременные результаты при наличии болезненного напряжения в лицевых мышцах. Однако во многих случаях атипичных прозопалгий эти способы лечения не приносят значительного облегчения. В психоцентрической парадигме атипичные прозопалгии рассматривают как симптом психических расстройств. К такой интерпретации подводит и определение хронической боли, сформулированное международной ассоциацией по изучению боли, согласно которому, хроническая боль — это «неприятное ощущение и эмоциональное переживание продолжительностью более 3 месяцев, связанное с истинным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». Из определения следует, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условии его риска, но и при отсутствии какой-либо органической патологии, что в ряде случаев позволяет трактовать болевые ощущения в психопатологическом ключе. На правомочность подобного видения указывает и тот факт, что при хронических болях психические расстройства выявляют у 60—80% пациентов. Кроме того, предложенная R.Melzack и P.D.Wall теория «воротного контроля боли», подтверждает, что, невзирая на силу раздражителя, вклад психопатологических нарушений в формирование и восприятие боли является значительным и в ряде случаев определяющим. Высказываются также предположения, что депрессия служит важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические. В пользу психоцентрической концепции атипичных прозопалгий отчасти свидетельствует некоторая общность преморбидных характеристик больных, частые упоминания пациентами о психотравмирующих событиях, происходящих непосредственно перед манифестацией заболевания, а также достаточно высокая эффективность психофармакотерапии. Так, в публикациях встречаются указания на то, что возникновению ПИАБ, глоссалгии и СБД ВНЧС, наряду с другими провоцирующими факторами (травмы, хирургическое вмешательство в области лица, стоматологическое лечение, инфекционные заболевания), часто предшествует психоэмоциональный стресс. По данным ряда авторов, 50% пациентов с атипичной одонталгией связывают появление боли со стрессовыми ситуациями. В исследовании, проведенном Е.Т. Суановой с соавт., установлено, что у 29% пациентов ПИАБ дебютирует после психотравмирующих событий. Усиление боли, согласно наблюдениям, также часто провоцируют «переутомление» и психоэмоциональный стресс. T.Shamim высказывает предположение, что среди всех факторов, оказывающих влияние на развитие ПИЛБ, решающий вклад принадлежит психическим расстройствам. Со времени описания глоссодинии, определение которой первым дал Oppenheim в 1896 г., многие исследователи также причисляют ее к «психогенным» ощущениям, т.е. к феноменам психопатологического круга, о чем свидетельствует и одно из прежних названий заболевания — «сенсорный невроз языка». С. Feinmann относит синдром «пылающего рта» к группе атипичных прозопалгий с преимущественно «психосоматическим» механизмом развития. Среди патогенетически разных вариантов стоматодинии выделяют глоссалгию, непосредственно связанную с психопатологией, для которой характерна стабильная и продолжительная боль в течение всего дня, не сопровождающаяся, в отличие от нейропатического и аллергического вариантов, пульсацией и прострелами. D.P. Cerchiari с соавт. в своей работе приводят классификацию глоссалгии в соответствии с этиологическими факторами и среди прочих описывают «психогенную форму» заболевания. Патологическое восприятие телесных ощущений помимо прочего иногда связывают и с особенностями личностной структуры пациента. Описанию преморбидных черт пациентов с атипичными прозопалгиями посвящено небольшое количество публикаций. Среди разнообразных характеристик личности пациентов авторы на основании результатов психометрических и психологических исследований выделяют истерические и тревожные черты. В ряде отечественных работ сообщается, что пациентам с ПИЛБ присущ высокий уровень личностной тревожности и склонность к фиксации на неприятных и болевых ощущениях. На основании психометрической же оценки преморбидных черт личности 145 пациентов с СБД ВНЧС А.Э. Саргисян в своей диссертационной работе доказывает, что у пациентов тревожных, мнительных, со склонностью к повышенному вниманию к своим ощущениям и ипохондрическим переживаниям интенсивность болевых ощущений выше, чем у пациентов с другими личностными особенностями. В диссертационной работе Э.Г. Борисовой, согласно результатам нейропсихологического исследования 272 пациентов с синдромом «пылающего рта», установлено, что среди них также преобладают лица с тревожно-мнительными чертами характера, склонные к ипохондрической фиксации на физическом дискомфорте. В результатах некоторых исследований встречаются достаточно противоречивые сведения относительно других преморбидных особенностей пациентов с атипичными орофациальными болями: так, одни авторы сообщают о преобладании возбудимого и эмоционально неустойчивого типов личностных акцентуаций у данных пациентов, при этом указывая на их склонность к избегающему поведению, например, по типу «ухода в болезнь», другие отмечают интровертированность больных. Несмотря на противоречивые данные о структуре коморбидных атипичным прозопалгиям психических расстройств, высокая (выше, чем соматотропное лечение) эффективность широкого круга психотропных препаратов (до 80% респондеров) в лечении атипичных лицевых болей отмечается в работах большинства исследователей, что также, на наш взгляд, может свидетельствовать о том, что данные алгические расстройства в какой-то мере реализуются в рамках психопатологических нарушений. Лечение психотропными препаратами дает положительный эффект у 63—71% пациентов с дизестезией полости рта. Многие авторы сообщают о значительной редукции или полном исчезновении у пациентов болевых ощущений на фоне применения психофармакотерапии (как правило, антидепрессантов и анксиолитиков) при СБД ВНЧС. Стандартом лечения ПИЛБ в неврологической практике признана эмпирическая комбинированная терапия нормотимиками и антидепрессантами — преимущественно трициклического ряда. Хотя некоторые авторы полагают, что монотерапия антидепрессантами по эффективности не уступает сочетанию препаратов этих двух групп. Наиболее часто используемая для лечения атипичных прозопалгий группа психофармакологических препаратов — антидепрессанты, эффективность которых отмечают в среднем у 75% пациентов атипичными орофациальными болями, однако среди исследователей нет единого мнения относительно механизма их действия при атипичных прозопалгиях. Так, авторы, рассматривающие атипичную лицевую боль как симптом депрессии, утверждают, что именно тимолептический эффект является важнейшим в купировании алгии. Согласно отдельным публикациям, антидепрессанты улучшают качество жизни пациентов с хронической болью за счет действия на аффект, но мало влияют на выраженность самой боли. Другой подход обосновывает применение антидепрессантов при атипичных прозопалгиях их противоболевой активностью, а антидепрессивному эффекту отводит вспомогательное значение, полагая, что нормализация аффекта способствует выходу из сформировавшегося стереотипа «болевого поведения» и улучшению качества жизни. Некоторые авторы подчеркивают рекурсивную взаимообусловленность боли и депрессии и признают равноценно значимыми оба эффекта антидепрессантов в лечении хронических прозопалгий. Длительное время «золотым стандартом» лечения атипичных болевых синдромов лицевой области, как и других хронических болевых синдромов, считали трициклические антидепрессанты. Эффективность трициклических антидепрессантов, в особенности амитриптилина, в отношении ПИЛБ, в том числе атипичной одонталгии, демонстрируется во многих работах. Однако побочные эффекты трициклических препаратов и связанная с ними низкая комплаентность пациентов заставляют искать другие препараты среди антидепрессантов. В последние годы приоритетными в лечении хронической боли признают тимолептики, обладающие серотонинергической активностью: полициклические и ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин. В нескольких исследованиях демонстрируется более выраженный и продолжительный анальгетический эффект антидепрессантов, подавляющих обратный захват двух нейромедиаторов — серотонина и норадреналина — дулоксетина, венлафаксина, милнаципрана. Противоречивые мнения высказываются относительно эффективных и достаточных доз антидепрессантов у пациентов с атипичными прозопалгиями. Одни авторы полагают, что суточные дозы и длительность приема антидепрессантов не должны отличаться от рекомендуемых в психиатрической практике. Другие утверждают, что клинический анальгетический эффект наступает раньше и при меньших дозах, чем антидепрессивный. В связи с этим диапазон предлагаемых дозировок антидепрессантов для терапии атипичных лицевых болей довольно широк, и эффективную дозу препарата предлагают подбирать индивидуально. В литературе представлена информация о целесообразности присоединения анксиолитиков (как правило, бензодиазепинового ряда) к терапии атипичных прозопалгий. При этом одни авторы обосновывают свои рекомендации соучастием тревоги в механизмах хронизации боли. Другие подчеркивают роль анксиолитической терапии в улучшении качества жизни за счет уменьшения вторичной по отношению к боли тревоги и связанных с ней расстройств сна и напряжения лицевой мускулатуры. Помимо этого, по мнению некоторых авторов, анксиолитики, как бензодиазепинового, так и небензодиазепинового ряда, способны потенцировать анальгетическое действие нестероидных противовоспалительных средств, поэтому более выраженный противоболевой эффект достигается при комбинации этих двух групп препаратов. Терапия антипсихотическими препаратами, следуя опубликованным источникам, используется в лечении атипичных орофациальных болей не часто. В случаях наличия ассоциированных с болевым синдромом ипохондрических расстройств, рекомендуют применение нейролептиков, как правило из группы замещенных бензамидов (сульпирид, тиаприд), а также производные тиоксантена (флупентиксол, хлорпротиксен). По мнению В.А. Карлова, комбинация антидепрессантов с нейролептиками (галоперидолом, тиоридазином и др.) позволяет достичь хороших результатов в лечении лицевых психалгий. В нескольких исследованиях показана эффективность терапии атипичной одонталгии антидепрессантами в сочетании с нейролептиками фенотиазинового ряда, при этом психопатологические обоснования данных назначений не приводятся. М.Ю. Максимова с соавт. также рекомендуют применять нестероидные противовоспалительные препараты в комбинации с нейролептиками (преимущественно флупентиксолом) для усиления и продления анальгетического эффекта в терапии ПИАБ. В целом, анализируя работы, в которых описывается применение психотропных средств в лечении атипичных прозопалгий, становится очевидным, что до настоящего времени выбор психотропных препаратов и их доз происходит эмпирически, отсутствуют апробированные стандартизированные схемы терапии, основанные на психопатологической дифференциации психической патологии, ассоциированой с атипичными болями в челюстно-лицевой области. Наконец, в ряде работ сообщается о некоторой эффективности применения когнитивно-поведенческих психотерапевтических методик в лечении хронических прозопалгий, которые направлены на разубеждение в наличии тяжелого заболевания, коррекцию искаженного образа своей болезни, выстраивание адекватной стратегии преодоления боли, а также на разрешение психотравмирующих ситуаций, способствующих возникновению или усилению боли. Так, в некоторых наблюдениях отмечена эффективность краткосрочной когнитивно-поведенческой психотерапии в купировании болевого синдрома у пациентов с СБД ВНЧС. В диссертационной работе А.Э. Саргисян показано, что на фоне трех месяцев групповой когнитивно-поведенческой терапии и ортопедической коррекции значимое снижение интенсивности болевых ощущений (более, чем на 30%, по ВАШ) отмечается у 88% из 44 пациентов с СБД ВНЧС, тогда как среди 44 пациентов, которым проводится только ортопедическая коррекция, уменьшение боли регистрируется только у 65% больных. Обобщая данные о проблеме атипичных прозопалгий, следует подчеркнуть, что существующие концепции развития атипичных болевых феноменов в челюстно-лицевой области отражают взгляд преимущественно интернистов различной специализации на хроническую прозопалгию «неясной» этиологии. Из представленных описаний очевидно, что нет единого представления о роли и структуре психической патологии при атипичных прозопалгиях, а также о личностных девиациях, схемах и эффективности психофармакотерапии. Актуальность изучения личностной предиспозиции и психической патологии у пациентов с ПТС в челюстно-лицевой области определяется недостаточностью и противоречивостью имеющихся данных. Систематизированных психиатрических исследований, которые позволили бы установить варианты психической патологии, в рамках которых возникают ПТС в челюстно-лицевой области, преморбидные особенности пациентов, а также дифференцированные и эффективные подходы к терапии, до настоящего времени не проводилось. При этом психопатологической квалификации ПТС и нозологической структуры психической патологии не приводится. Этот аспект затрагивается лишь в единичных работах, где освещается высокая распространенность у пациентов с «атипичными болевыми синдромами лицевой области» тревожных и депрессивных синдромов, которые верифицируют на основании психометрических исследований, в том числе самоопросников, без привлечения психиатра. Устранение неопределенности в отношении сформулированных проблем может способствовать оптимизации подходов к диагностике и терапевтической тактике при сенсопатических нарушениях в челюстно-лицевой области у пациентов, обращающихся в учреждения общемедицинской сети.

Авторы:

Издание: Психическое здоровье
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.62-70. Библ. 78 назв.
Просмотров: 303