Прогностические аспекты нарушений психического развития в детском возрасте

Аннотация:

Нарушения психического развития в детском возрасте, к которым относятся задержки психического развития, умственная отсталость и расстройства аутистического спектра, находятся в фокусе пристального внимания специалистов разных направлений в течение многих десятилетий. Факторы, определяющие прогноз развития ребенка с подобными нарушениями, и, как следствие, его дальнейшую социализацию, крайне разнообразны и определяются не только этиопатогенетическими механизмами развития патологических состояний, но и своевременностью и полнотой оказываемой ребенку медико-социальной помощи. Долгосрочной целью государственной политики в отношении улучшения прогностических возможностей для детей с нарушениями психического развития является создание многопрофильных структур оказания медико-социальной и педагогической помощи таким детям для повышения потенциала их социализации и снижения риска инвалидизации. Введение: В течение последних десятилетий охрана психического здоровья детей удерживает прочные позиции лидерства как на медицинских, так и на социальных съездах, форумах и конференциях. Ведущая роль при этом отводится именно вопросам своевременной и адекватной диагностики психических расстройств в течение первых лет жизни ребенка, что определяет направления дальнейшей терапевтической и коррекционно-педагогической помощи и, как следствие, медико-социальный прогноз. Учитывая крайнюю сложность ранней диагностики психических расстройств детского возраста, обусловленную мозаичным сочетанием психопатологических и дизонтогенетических проявлений, чрезвычайно важными представляются оптимизация диагностических алгоритмов, нацеленных на выделение донозологических и начальных этапов заболеваний, а также разработка мультидисциплинарных терапевтических и абилитационных подходов. Прогностические аспекты задержек психического развития: Задержка психического развития (ЗПР) — вариант психического дизонтогенеза, к которому относятся различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и умственной отсталостью и имеющие тенденцию к положительной динамике при хорошо организованной реабилитационной работе. Прогностические аспекты при задержках психического развития определяются как этиологическими факторами, так и клинической картиной. По мнению Т.А. Власовой, стабильность клинических проявлений ЗПР зависит от лежащих в их основе проявлений эмоциональной незрелости (психического инфантилизма), низкого психического тонуса (длительной астении), а также нарушений познавательной деятельности, обусловленных недостаточностью внимания, памяти, подвижности психических процессов и дефицитарностью отдельных корковых функций. В исследовании, проведенном в 2014 г. коллективом Московского НИИ психиатрии, было выделено 4 диагностические группы детей с ЗПР, имеющие различные прогностические характеристики. В первую группу вошли дети с задержкой темпа психического развития, соответствующей представлениям о конституциональной природе ретардации развития с характерной равномерностью и «непатологичностью» расстройств. Данная группа определена авторами как наиболее прогностически благоприятная для обучения и социальной адаптации. Вторую диагностическую группу составили дети, имеющие ретардацию развития с отчетливыми проявлениями резидуальной органической недостаточности головного мозга в структуре клинико-психологических нарушений и, как следствие, парциальным или смешанным недоразвитием высших психических функций. Данная группа также имела относительно благоприятный прогноз, несмотря на то, что эти дети демонстрировали более выраженную школьно-социальную дезадаптацию и нуждались в оказании комплексной последовательной и индивидуализированной лечебно-абилитационной помощи, в том числе и в отношении обучения. Третья группа включала детей с диссоциированной задержкой развития и отчетливыми аутоподобными проявлениями. К диагностической рубрике F84.0-F84.5 детей данной группы не позволили отнести недостаточная выраженность симптомов и неполное соответствие критериям диагностики детского аутизма, хотя, по мнению авторов, именно аутистические проявления, зачастую обуславливающие инвалидизацию даже при относительно сохранных когнитивных возможностях, и являлись у них основными факторами, определяющими как прогноз, так и тактику коррекционно-развивающих и лечебных мероприятий. Четвертую группу исследования составили дети, в клинической картине которых наблюдалось полиморфное сочетание негрубой ретардации психоречевого развития, неврологических проявлений вследствие органической патологии и аутоподобных расстройств. Для этой группы характерна неравномерность задержанного развития с сочетанием черт разных типов дизонтогенеза на фоне выраженной резидуально-органической симптоматики, дисрафических стигм, кататоноподобных проявлений при относительно слабо выраженной аутизации поведения. Прогноз в данной группе расценивался как преимущественно неблагоприятный и определялся недостаточным для полноценного обучения прогрессом в развитии когнитивных функций, несмотря на отсутствие выраженной аутизации. Существует мнение, что интеллектуальный уровень родителей и сибсов детей с легкими формами интеллектуального недоразвития ниже популяционного, то есть отмечается тенденция к концентрации интеллектуальной недостаточности в определенных социальных слоях. Многочисленными исследованиями подтверждена также роль наследственных факторов в патогенезе недоразвития интеллектуальных функций. В диссертационном исследовании М.В. Злоказовой отмечено, что ЗПР в большинстве случаев имеет мультифакториальную этиологию, вклад в которую вносят и наследственные, и перинатальные, и социальные факторы. При этом перинатальная патология наиболее значима в случае значительного воздействия патогенных перинатальных факторов, однако в большинстве случаев не является основной и единственной причиной задержки развития. Генетическая предрасположенность к развитию интеллектуальной патологии подтверждается данными о патологических изменениях на ЭЭГ у матерей детей с задержками психического развития. Автором были констатированы более низкие уровни образования и социального статуса родителей вошедших в исследование детей с ЗПР, что служит подтверждением роли наследственных и социальных факторов в генезе расстройств. Кроме того, большинство детей с задержками психического развития не получают необходимого развивающего воспитания в условиях семьи, что препятствует формированию у них установки на активную познавательную деятельность и обучение в школе и еще более усугубляет изначально невысокий уровень их интеллектуальных способностей. Таким образом, выделенные автором критерии (преимущественно невысокие интеллектуальные способности родителей детей с ЗПР, низкий социальный уровень и недостаточная материальная обеспеченность) могут служить не только критерием ранней диагностики, но и прогностическими факторами, определяющими адаптивные возможности и формирование отклоняющегося поведения. Поскольку в основе ЗПР лежат нарушения в сфере психического развития вследствие тех или иных причин (инфекционные заболевания, травмы и т.д.), для оказания адекватной помощи ребенку крайне важно провести корректную дифференциальную диагностику задержки психического развития от других форм интеллектуальной недостаточности. Данные многочисленных исследований доказали эффективность своевременно и грамотно проводимой комплексной лечебно-коррекционной работы в отношении детей с ЗПР вне зависимости от ее этиологии. С целью реализации индивидуального подхода к обучению детей с задержками психического развития созданы специальные коррекционные школы VII вида, в которые дети поступают на основании заключения психолого-медико-педагогической комиссии и с согласия родителей либо опекунов ребенка. В случае, когда до поступления в коррекционную школу ребенок обучался в массовой школе с 6-летнего возраста, он принимается в 1-й класс данной школы, а если он начал обучение по общеобразовательной программе с 7 лет, то зачисляется уже во 2-й класс коррекционного учреждения. Если ребенок демонстрирует неспособность к освоению программы массовой школы и не обучался в ней, то он зачисляется в 1-й класс коррекционной школы данного вида с 7-летнего возраста со сроком обучения 5 лет. Установлено, что для более успешной работы преподавателя в классе должно быть не более 12 человек. Коррекционно-педагогическая работа с детьми с задержкой психического развития предусматривает как помощь ребенку в познании окружающего мира, так и собственно в процессе обучения. Несомненно, что для улучшения усвоения учебного материала детьми с задержкой психического развития необходим индивидуальный подход к каждому ребенку с выявлением непонятого материала и повторным его объяснением. Крайне важно также учитывать работоспособность ребенка, поскольку для детей с ЗПР характерна быстрая утомляемость и истощаемость внимания, влекущая за собой неусвоение школьного материала. В данных коррекционных школах дети обучаются по базовым учебным предметам (развитие речи, русский язык, математика, ритмика, труд), а также предметам, предусматривающим знакомство с окружающим миром. Помимо учебно-коррекционной работы проводится и лечебно-профилактическая работа с данными детьми, которая включает различные лечебно-физкультурные занятия. За рубежом система помощи детям с ЗПР организована несколько иначе. После установления диагноза детям младшего школьного возраста специалисты различных областей вместе с родителями ребенка разрабатывают нормативный документ (IFSP), отражающий конкретные потребности ребенка и услуги, которые помогут ребенку развиваться, будь то речевая терапия, физические упражнения, семейное консультирование, обучение по специальным вспомогательным программам или услуги по питанию. Дети же школьного возраста имеют право на бесплатное обучение через государственную школьную систему, что также предусмотрено «Законом об образовании лиц с ограниченными возможностями» (IDEA). Родители и педагоги вместе работают над созданием индивидуальной образовательной программы обучения ребенка в школе, целью которой является социальная адаптация детей с ЗПР. Таким образом, по мнению специалистов, занимающихся проблемами задержек психического развития и их коррекции, при проведении учебно-воспитательной работы с детьми с ЗПР необходимо применять не только общие принципы коррекционной педагогики, но и учитывать этиопатогенетические особенности расстройства в каждом конкретном случае, что будет способствовать положительной динамике в личностно-развивающей сфере ребенка и улучшать прогноз. Прогностические аспекты умственной отсталости Умственная отсталость (УО) представляет собой группу этиопатогенетически различных наследственных, врожденных или рано приобретенных состояний общего психического недоразвития. Согласно МКБ-10, умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Как нозологическая единица термин «умственная отсталость» в психиатрии был утвержден в последние два десятилетия и вошел в международные классификации, заменив ранее употреблявшийся термин «олигофрения», впервые предложенный Э. Крепелиным в 1915 г. как синоним понятия «общая задержка психического развития». По мнению некоторых современных авторов, понятие «умственная отсталость» более широкое, чем часто использовавшийся ранее термин «олигофрения», поскольку под олигофренией обычно понимают дефект, ограниченный в первую очередь сферой интеллекта. Несмотря на это, употребление термина «олигофрения» вполне правомочно в случаях пограничной умственной отсталости или деменции. Важно отметить, что в ряде случаев диагноз умственной отсталости, установленный в раннем возрасте, может быть изменен на более специфическое нарушение развития (коммуникативное расстройство, аутизм, специфические расстройства школьных навыков и т.д.). В некоторых случаях достаточное развитие к подростковому возрасту адаптивного поведения позволяет снять диагноз умственной отсталости, поставленный в школьном возрасте, или изменить ее степень вследствие достаточной зрелости и пластичности психических процессов (например, с умеренной степени на легкую). Однако при некоторых вариантах неспособности к обучению и коммуникативных расстройств наблюдается прогрессирование задержки развития познавательных функций и углубление интеллектуальной недостаточности. С подросткового возраста диагноз умственной отсталости и оценка степени ее тяжести, как правило, не изменяются. Отдаленный прогноз при умственной отсталости зависит от ее причин, тяжести расстройств адаптации, наличия сопутствующих соматических заболеваний и расстройств развития, а также возможностей семьи, поддержки школы, общества, государственных служб, обучения ребенка и родителей. Относительно благоприятный прогноз возможен при легкой умственной отсталости без сопутствующих психопатологических и соматоневрологических проявлений. Окончив специализированные коррекционные школы VIII вида, многие лица с легкой умственной отсталостью успешно осваивают неквалифицированные и полуквалифицированные виды профессий, овладевают функциональной грамотностью и достигают экономической и социальной независимости, реализуя таким образом достаточно хороший прогностический потенциал. Они способны к самостоятельному проживанию и созданию семьи, однако нуждаются в периодической помощи, особенно в трудных социальных и экономических ситуациях, несмотря на то, что благополучно осваиваются с повседневной жизнью самостоятельно или под незначительным надзором. При этом собственно дефицит интеллекта не оказывает влияния на ожидаемую продолжительность жизни. Клинико-социальный прогноз при умственной отсталости умеренной степени может быть расценен как относительно благоприятный, особенно при отсутствии значительно выраженной сопутствующей со-матоневрологической патологии. При умеренной У О целью обучения детей является усиление адаптивных возможностей и закрепление навыков, облегчающих жизнь в мире взрослых. Наиболее приемлема для лиц с умственной отсталостью умеренной степени несложная работа в приспособленных для этого условиях, к которой их следует готовить (ведение домашнего хозяйства, простые виды труда в условиях дома или специальных мастерских), однако необходим постоянный контроль над их деятельностью. Лица с умеренной УО крайне редко создают семьи, поскольку практически не способны к самостоятельному проживанию. Клинико-социальный прогноз для лиц с тяжелой и глубокой умственной отсталостью как в детском, так и во взрослом возрасте, неблагоприятный. Такие пациенты нуждаются в постоянной и всесторонней поддержке, поскольку при тяжелых формах умственной отсталости наблюдаются и другие значительно выраженные нарушения — церебральный паралич, поведенческие расстройства, эпилепсия, дефекты слуха и зрения — еще более ограничивающие возможности адаптации. Такие пациенты способны лишь к простейшим действиям в условиях постоянного надзора, и не могут жить самостоятельно [32]. Таким образом, прогноз при умственной отсталости зависит не только от этиопатогенетического варианта расстройства, но и от психологических условий воспитания и возможностей социальной помощи. Лечебно-коррекционная тактика и медико-социальная поддержка при умственной отсталости, как и при других нарушениях развития в детском возрасте, напрямую взаимосвязаны с социальными навыками и когнитивными функциями ребенка. Раннее обращение родителей за специализированной помощью в грудном возрасте позволяет предотвратить или снизить тяжесть инвалидности вследствие перинатальной патологии головного мозга. Не вызывает сомнений важность своевременной и постоянной медико-социальной поддержки и консультирования семей, имеющих больного ребенка. При окончательном подтверждении диагноза умственной отсталости следует информировать об этом родителей ребенка и обсудить с ними причины развития расстройства, эффективность лечебно-коррекционных мероприятий, клинико-социальный прогноз и варианты дальнейшего обучения, указывая на важность соблюдения равновесия между известными факторами прогноза и отрицательными прогностическими предположениями, при которых низкие ожидания приводят в дальнейшем к плохому адаптивному исходу. При этом необходимо соблюдать крайнюю деликатность во избежание провокации дезадаптации семьи, и, по возможности, направлять родителей и ребенка в специализированные центры, позволяющие проводить обследование и оказывать квалифицированную помощь в разных областях медицины и психологии, что, однако, не должно приводить к прекращению наблюдения такого ребенка участковым педиатром. Необходимо стремиться к разработке в каждом конкретном случае полной индивидуальной программы развития ребенка с умственной отсталостью совместно с соответствующими специалистами, включая психологов и преподавателей. Неврологи или педиатры, специализирующиеся на нервно-психическом развитии детей, ортопеды и физиотерапевты участвуют в лечении сопутствующих заболеваний у детей с нарушением двигательных функций. Логопеды и дефектологи оказывают помощь при задержке речевого развития или при подозрении на снижение слуха. Нутрициологи обеспечивают коррекцию гипотрофии, социальные работники помогают в адаптации ребенка в окружающем мире. Коррекция психических расстройств детям с умственной отсталостью проводится детскими психиатрами с использованием препаратов, разрешенных к применению в детском возрасте, в сочетании с проведением поведенческой терапии как в отношении самого ребенка, так и его окружения. Прогностические аспекты детского аутизма: Ранний детский аутизм (РДА) — расстройство, возникающее вследствие нарушения развития головного мозга и характеризующееся выраженным и всесторонним дефицитом социального взаимодействия и общения, а также ограниченными интересами и повторяющимися действиями. По МКБ-10 ранний детский аутизм относится к расстройствам аутистического спектра (РАС), представляющим собой группу комплексных дезинтегративных нарушений психического развития и характеризующихся отсутствием способности к социальному взаимодействию и коммуникации, а также стереотипностью поведения, приводящим к социальной дезадаптации. Прогноз аутистических расстройств, как и умственной отсталости, с учетом хронического течения болезненного процесса нельзя назвать благоприятным. Однако, по мнению большинства исследователей, при ранней диагностике и проведении адекватной комплексной реабилитации есть возможность достичь достаточного уровня адаптации для детей, страдающих данными расстройствами. По данным X. Ремшмидт, 60% детей с диагнозом РДА являются социально неадаптированными и зависимыми от окружающих, и только незначительный процент детей (2%) способны проявлять достаточную социальную активность и вести самостоятельный образ жизни. Кроме того, у 30% детей с аутистическими расстройствами, вошедших в его исследование, наблюдались большие судорожные припадки, что также расценивалось как неблагоприятный прогностический признак. Многочисленные исследования констатируют наличие у страдающих аутизмом детей разнообразных неврологических и соматических заболеваний, что также осложняет клиническую картину и снижает возможность достаточного уровня реабилитации этих детей. Важным фактором относительно благоприятного прогноза и лучшей социальной адаптации является начальный уровень интеллектуального развития, поскольку принято считать, что даже при условии адекватного проведения лечебно-абилитационных мероприятий повышение интеллектуального уровня ребенка возможно только на 20% от исходного уровня. Коммуникативное развитие речи до 5-летнего возраста у ребенка с РАС расценивается как благоприятный прогностический признак. Не вызывает сомнений высокий процент (до 70%) случаев глубокой инвалидности у детей с РДА при невозможности обеспечить правильную лечебно-коррекционную работу. Причиной такого высокого процента инвалидизации является отсутствие ясности этиопатогенетических особенностей раннего детского аутизма, и, соответственно, невозможность эффективного лечения данной категории пациентов. В.М. Башина считает важнейшим прогностическим фактором уровень интеллектуального и речевого развития ребенка в возрасте 5—6 лет. По мнению автора, наличие у ребенка к этому возрасту относительно развитой речь и достаточного уровня интеллектуального развития (IQ > 80) позволяет предполагать относительно благоприятный прогноз. Клинические проявления заболевания, в том числе и поведенческие расстройства, при детском аутизме в процессе взросления ребенка изменяются, что важно учитывать при оценке динамики болезненного процесса и прогноза его дальнейшего развития. Долгосрочный прогноз, по данным D. Weber, показал, что от 1 до 5% больных аутизмом во взрослом возрасте практически не имеют отклонений, от 5 до 15% имеют пограничные психопатологические отклонения, у 16—25% сохраняются психические отклонения, хорошо поддающиеся терапии, а у 60—75% больных долгосрочный прогноз оценивают как неблагоприятный и очень неблагоприятный, т.е. эти лица постоянно нуждаются в посторонней помощи. Большая часть подростков, страдающих аутизмом, длительное время находится в лечебных учреждениях. Данная ситуация обусловлена тем, что недостаточно развита система помощи и реабилитации на государственном уровне (недостаточная обеспеченность специализированных учреждений). У детей-аутистов с хорошими интеллектуальными и речевыми возможностями, посещающих группу для детей с высоким уровнем функционирования, при дальнейшем обследовании во многих случаях обнаруживаются многочисленные отклонения в поведении, например, двигательные стереотипии, фобии, выраженные нарушения общения, расстройства речи. Расстройства аутистического спектра (F84.00) не имеют возрастных ограничений в Международных классификациях болезней, как в МКБ-10, так и в DSM-V, поскольку у многих детей и подростков основные проявления заболевания, наблюдавшиеся в детско-подростковый период, сохраняются и во взрослом возрасте. Однако многие хронические «детские» психопатологические расстройства не имеют «продолжения» у взрослых, что особенно важно при решении вопроса о продлении инвалидности. Долгое время это касалось и категории аутистических расстройств, когда большая часть диагнозов «трансформировалась» в шизофрению или шизотипическое расстройство, т.е. в этом случае производилось изменение диагноза без должных на то оснований. Однако, согласно современному положению, одна нозологическая категория в психиатрии не переходит в другую на протяжении жизни пациента, в связи с чем диагноз РАС у больных, проживающих на территории России, не будет пересматриваться и после достижения пациентом 18-летнего возраста, что еще более актуализирует необходимость точного установления типа расстройства аутистического спектра. Установление типа РАС, определение «симптомов-мишеней», корректное и своевременное медикаментозное воздействие на которые позволяет не только стабилизировать текущее состояние ребенка, но и улучшить прогноз его социализации, безусловно, не являются единственными факторами помощи детям с аутизмом. Социально-педагогическая и психологическая помощь в данном случае выступают в роли неотъемлемых компонентов успешной коррекции расстройства, абилитации и адаптации ребенка в обществе. Необходимым условием при этом является индивидуализированный подход, поскольку пределы улучшения у каждого ребенка различны. Однако эти различия обусловлены не только и не столько исходной тяжестью состояния, сколько качеством лекарственной, психологической и социальной помощи таким детям. Для успешной коррекции РДА большое значение имеют био-, психо- и социальные факторы. При этом социальный фактор является одним из самых доступных и важных. Страдающий аутизмом ребенок ограничен в контактах с внешним миром, и ведущим социальным фактором в его жизни является так называемый «родительский фактор», в свою очередь, детерминирующий прочие социальные факторы. Это накладывает на родителей ребенка с аутистическим расстройством большую ответственность, которую не каждый готов и способен принять. Именно поэтому в качестве одного из компонентов в комплекс реабилитационных мероприятий, проводимых с аутичными детьми, входит «коррекция и укрепление семьи, привлечение родителей к воспитательной работе с ребенком, обучение приемам работы с ним». М.М. Либлинг отмечает также, что семьи, имеющие страдающего аутизмом ребенка, сталкиваясь с экстраординарными проблемами, испытывают хронический стресс, тяжесть которого зависит от тяжести состояния и возраста ребенка. При этом проявления хронического стресса наиболее выражены у матерей в виде депрессии, раздражительности, эмоциональной напряженности и заниженной самооценки. «Теория эмоциональной холодности», возникшая на самых ранних этапах изучения детского аутизма и поддерживаемая в настоящее время многими представителями психоаналитического направления, отводит значительную роль в формировании аутистических проявлений хронической психотравмирующей ситуации, связанной с «нарушением аффективной связи между ребенком и матерью, ее холодностью, деспотическим давлением, парализующим эмоциональную сферу и активность ребенка». Однако, согласно другой точке зрения, недостаточная эмоциональная взаимоподдержка обусловлена отсутствием с самого рождения инстинктивной привязанности аутичного ребенка к матери, в результате чего у нее «не запускается» специфическая материнская программа, т.е. описанные черты матери страдающего аутизмом ребенка являются лишь вторично возникшими. Но разница во взглядах на причинно-следственные связи в особенностях эмоционального контакта между матерью и ребенком при РДА еще более актуализирует их общий компонент, а именно тот факт, что проблема с эмоциональным контактом в паре «аутичный ребенок — мать» носит двусторонний характер. Это крайне важно в прогностическом отношении, поскольку коррекционные мероприятия при аутизме приводят к улучшению показателей принятия ребенка матерью, нивелируя проявления растерянности у матери, а также повышая оценку ею своего ребенка и, как следствие, самооценку. В работах Е.Р. Баенской описаны достаточно типичные по своим проявлениям варианты аутистического развития, а также установки родителей на понимание особенностей ребенка и подходы к его воспитанию. При этом автор выделяет 3 типа таких установок в воспитании — «директивный», «пассивно-осторожный» и «активно-осторожный», и только последний из них является продуктивным для адаптации аутичного ребенка. В настоящее время разработаны и успешно применяются на практике несколько методик, позволяющих выявить особенности взаимоотношений в системе «родители — ребенок» и использовать их как коррекционные мишени. Одной из них является методика PARI (Parental Attitude Research Instrument), разработанная еще в 1958 г. E.S. Schaefer и R.Q. Bell и адаптированная для России Т. Нещерет, которая предназначена для изучения отношений родителей, прежде всего, матерей, к разным сторонам семейной жизни. В ней выделено 23 аспекта-признака, разбитых на 4 субшкалы: 1) отношение к семейной роли; 2) оптимальный эмоциональный контакт; 3) излишняя эмоциональная дистанция с ребенком; 4) излишняя концентрация на ребенке. Результаты применения этой шкалы подтвердили, что наличие глубокого эмоционального контакта между матерью и аутичным ребенком является одним из существенных факторов, определяющих успешность психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий, и, как следствие, более благоприятный прогноз. Симбиотичность пары «мать — аутичный ребенок» свидетельствует о том, что ребенку с аутистическим расстройством измениться вслед за матерью проще, чем сделать это самостоятельно. В этой связи необходимо оказание помощи не только ребенку с РДА, но и членам его семьи, в первую очередь, матерям. А.С. Спиваковская указывает на то, что эффективная психотерапевтическая работа с детьми с нарушением развития требует обязательного включения в процесс родителей ребенка, уделяя наибольшее внимание игровым методам. Координированная деятельность родителей, врачей, психологов и педагогов оказывает существенное влияние на динамику состояния ребенка, его абилитацию и социальную адаптацию. Существуют также и программы, улучшающие прогноз течения расстройств аутистического спектра, к которым можно отнести программу Lovaas, разработанную Ивааром Ловаасом в 1981 г. и адаптированную для детей с ЗПР и аутистическими расстройствами (Lovaas Program), а также ABA (Applied Behavior Analysis). Программа Lovaas помогает детям приобретать навыки, начиная от зрительного контакта и следования простым инструкциям и заканчивая навыками вербального общения и социальной адаптации. Тренингововые занятия в рамках данной программы основаны на принципах прикладного анализа поведения, т.е. на том, что ребенок принимает более приемлемое (адекватное) поведение при его поощрении, и не склонен принимать неприемлемое поведение без поощрения. Занятия с ребенком начинаются с раннего возраста (2—3 лет), и проходят несколько этапов. Первый этап сосредоточен на выработке навыков самопомощи, восприятия языкового обращения и выполнения простых инструкций, соответствующих игре, второй этап основан на отработке речи с помощью интерактивных игр. На заключительном этапе уделяется большее внимание академическим заданиям, навыкам социализации, обучению ребенка наблюдению и формированию причинно-следственных связей. Методика проведения занятий заключается в обязательном наличии инструкции к занятию со сти-мульным материалом, разработанной системе подсказок (существуют различные способы подсказок — вербальные, подсказки-модели ситуаций, физические побуждения, жесты), коллекции наград для поощрения. Необходимо соблюдение временных интервалов (обычно в несколько секунд) для того, чтобы ребенок успел обработать полученную информацию. Методика ABA, как и Lovaas, основана на формировании моделей поведения, однако в ABA представлены различные методы по достижению данной модели, например, анализ задач, метод последовательных действий, метод побуждения к действию, обобщения, видеомоделирования. Данные методы эффективны в отношении положительных изменений в поведении детей с РАС, поскольку позволяют приобретать новые знания и умения, а также расширяют возможности социальной адаптации, однако для достижения хорошего результата, по мнению авторов данных методик, с ребенком необходимо заниматься по 30—40 часов в неделю, что не всегда возможно не только по временным, но и по финансовым причинам. Таким образом, прогностические аспекты при РАС зависят не только от типа расстройства, но и от своевременности и качества проведения медико-коррекционных мероприятий. Своевременно установленный клинический диагноз, адекватная психофармакотерапия, проведение комплексных реабилитационных мероприятий с участием родителей, врачей-психиатров, психологов и педагогов являются эффективными и способствуют более благоприятному прогнозу. При соблюдении этих условий, по данным НЦПЗ РАМН, стабильное посттерапевтическое улучшение наблюдается у 70% больных с РАС, а в 10% случаев возможно полное восстановление нарушенных функций. Однако 20% больных с тяжелыми формами атипичного аутизма и синдромом Каннера, несмотря на корректные лечебно-абилитационные мероприятия, имеют неблагоприятный прогноз и выраженный когнитивный дефицит в силу тяжести самого психического расстройства, и, как дети, так и взрослые, в зависимости от тяжести расстройства имеют право на оформление инвалидности. Это является одной из основополагающих социальных составляющих маршрута сопровождения пациентов с РАС. Врачи, психологи и социальные работники должны руководствоваться Конвенцией о правах и свободах ребенка, принятой Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций в 2006 году, — ребенок с ограниченными возможностями здоровья (аутизм) должен вести полноценную жизнь. Социальная интеграция инвалида в общество признана основной целью реабилитационного процесса. Заключение Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что в каждом конкретном случае необходимо приложить максимум усилий для предотвращения изоляции ребенка с нарушениями психического развития от общества и возможного проживания его дома в тех случаях, когда обстановка в семье не является негативной. Наиболее адекватно система помощи таким детям организована в большинстве стран Европы и США, где развита психологическая поддержка и помощь в ежедневном уходе за ребенком, предоставляемая центрами дневного ухода, приходящими помощниками или службами временной помощи. При этом формированию независимости и поддержанию изучения новых навыков должны способствовать условия жизни и окружение ребенка. Когда это возможно, ребенок должен посещать соответствующим образом адаптированные центры дневного пребывания или школы со сверстниками с нормальным психическим развитием. Согласно принятому в США в 2004 г. закону об образовании людей с ограниченными возможностями (Individuals with Disabilities Education Improvement Act, IDEA), все дети с ограниченными возможностями должны получать должные возможности образования, и образовательные программы для них должны быть как можно менее ограничивающими и обеспечивать максимальное включение таких детей в обучение и общественную жизнь. В нашей стране дети с ограниченными возможностями здоровья, в том числе и с задержками психического развития, умственной отсталостью и расстройствами аутистического спектра, получают образование в соответствии с целым рядом нормативных документов, основополагающим из которых является Федеральный закон Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», вступивший в силу с 01.09.2013 г. и отдающий предпочтение инклюзивному обучению для детей с ограниченными возможностями. Вместе с тем, такие дети могут получить образование и в специализированных учреждениях. В перечень документов, регламентирующих педагогическую работу с детьми с нарушениями психического развития, входят также Письмо Заместителя министра Минобрнауки России ИР-535/07 от 07.06.2013 г «О коррекционном и инклюзивном образовании детей» и Письмом Министерства образования и науки РФ от 11.03.2016 г. № ВК-452/07 «О введении ФГОС ОВЗ», однако методические рекомендации в данных документах могут рассматриваться как рекомендательные и примерные, поскольку реальная работа образовательной организации зависит от региональной политики и особенностей социальной ситуации в регионе, состава педагогического коллектива и его готовности к учету разнообразия особых образовательных потребностей обучающихся. Таким образом, своевременная и квалифицированная работа специалистов разного профиля (врачей, психологов, педагогов и социальных работников) в содружестве с родителями ребенка с нарушенным психическим развитием позволяет оказывать ему необходимую квалифицированную помощь и, в большинстве случаев, способствует лучшей социализации и снижению процента инвалидизации при данных расстройствах, и, как следствие, улучшают прогностические перспективы.

Авторы:

Издание: Психическое здоровье
Год издания: 2018
Объем: 11с.
Дополнительная информация: 2018.-N 5.-С.71-81. Библ. 54 назв.
Просмотров: 3718