Болезнь Такаясу: диагностика и лечение

Аннотация:

Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит) — это редкое системное заболевание крупных сосудов, характеризующееся развитием воспалительного процесса в стенке аорты и/или ее крупных ветвей. Воспалительный процесс может вызвать артериальный стеноз, окклюзию, дилатацию или формирование аневризм. В данной статье приведены классификация, современная диагностика и основные направления в лечении неспецифического аортоартериита. Болезнь Такаясу (син. — артериит Такаясу, синдром дуги аорты, болезнь отсутствия пульса, инвертированная коарктация аорты, облитерирующий панартериит супрааортальных артерий, артериит молодых женщин, неспецифический аортоартериит (НАА), панартериит аорты и ее ветвей) — артериит, часто гранулематозный, с преимущественным поражением аорты и/или ее крупных ветвей с дебютом заболевания обычно в возрасте до 50 лет. Характеризуется образованием аневризм и (или) стеноза аорты и ее ветвей вплоть до сегментарной артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами, синдромом асимметрии и отсутствия пульса. Первые сообщения о данном заболевании появились в середине XIX века. В 1908 г. японский профессор офтальмолог Mikito Takayasu опубликовал наблюдение изменений артерий сетчатки глаза в сочетании с отсутствием пульса на лучевой артерии у 21-летней женщины с жалобами на снижение зрения. В дальнейшем заболевание стали называть его именем, хотя до этого заболевание в 1761 г. было описано итальянским патологом Giovanni Battista Morgagni, а затем в 1856 г. более подробно W.E. Savoy у женщины 22 лет, страдавшей обмороками, слепотой на один глаз, изъязвлениями на волосистой части головы и отсутствием пульса на артериях головы, шеи и верхних конечностях, при посмертном исследовании тела которой были обнаружены утолщения и воспалительные изменения аорты и ее крупных ветвей. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Заболеваемость составляет в среднем 1,2-2,6 случая на 1 млн населения и варьирует в разных странах. Первоначально считалось, что НАА встречается главным образом в странах Юго-Восточной Азии (Японии, Индия), однако в последнее время количество наблюдений в североамериканской и европейской популяциях увеличилось. Японские пациенты с артериитом Такаясу имеют более высокую частоту поражения дуги аорты. В отличие от этого, у пациентов из Индии чаще поражается грудной и брюшной отделы аорты. У пациентов США с артериитом Такаясу наиболее часто поражаются левая подключичная артерия, верхняя брыжеечная и брюшная части аорты. В США у детей с артериитом Такаясу поражения грудной и брюшной аорты являются наиболее распространенными, и не встречаются поражения дуги аорты. В Советском Союзе первое сообщение об аортоартериите сделал Н.В. Антелава в 1955 г. В России изучению этой болезни посвящены работы С.П. Абуговой, А.В. Покровского. Повышение частоты выявления НАА объясняется не только улучшением диагностики, но и абсолютным увеличением заболеваемости, что представляется особо актуальным. Между отдельными регионами мира имеются определенные различия в частоте встречаемости артериита Такаясу среди мужчин и женщин. Так, в Японии соотношение между ними колеблется от 1:8,5 до 1:24, а в России — от 1:2,4 до 1:7,1. В Корее женщины болеют в 6,1 раза чаще, чем мужчины, в то время как в Индии и Саудовской Аравии у тех и у других болезнь встречается практически одинаково часто (соотношение 1:2,1 и 1:1,1). У детей после 7 лет соотношение между заболевшими мальчиками и девочками составляет 1:7,5, но в более раннем возрасте различия между ними нивелируются (соотношение 1:1,5). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: Точный механизм развития артериита Такаясу не установлен. Многие авторы считают, что начало аортоартериита провоцируется перенесенными инфекционными заболеваниями (вирусные инфекции, ангина и др.), переохлаждением, эмоциональными стрессами, беременностью. В последние годы не исключается воздействие на генетический аппарат человека промышленного загрязнения, пестицидов, препаратов бытовой химии, лекарственных средств и т.п. Широко обсуждается роль М. tuberculosis. Среди больных с артериитом Такаясу частота инфицированности туберкулезом (по данным реакции Манту) колеблется от 21,8 до 81%. Около 20% больных ранее лечились по поводу туберкулеза. Однако сочетание артериита Такаясу с активным туберкулезом легких встречается очень редко (менее чем у 10% больных). На сегодняшний день наиболее актуальной представляется гипотеза аутоиммунного генеза НАА, впервые изложенная R.D. Judge. Замечено частое сочетание НАА с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Стилла. Нередко в анамнезе у этих больных отмечались крапивница, суставной синдром. Наличие гипергаммаглобулинемии, циркулирующих антител против эндотелия аорты и других артерий, циркулирующих иммунных комплексов, а также положительная динамика при лечении кортикостероидами является лишь подтверждением ведущей роли аутоиммунных нарушений в организме пациента. Большое значение в последние годы придается генетическим факторам, в том числе обнаружению HLA-B5, HLA-А10, HLA-DHO. В России под руководством И.Е. Чазовой проводились исследования по выявлению роли генов главного комплекса гистосовместимости, наследственной предрасположенности к НАА. Большое значение в развитии артериита Такаясу имеют нарушения гормональной регуляции. Об этом, в частности, свидетельствует подверженность заболеванию преимущественно женщин. Кроме того, у больных отмечено увеличение концентрации эстрогенов в моче. Имеются наблюдения артериита Такаясу при синдроме Клайнфельтера. Изменения в гормональном статусе при этой болезни могут играть определенную роль в ее патогенезе. Установлено, что в присутствии ФНО-а эстрадиол и прогестерон, в отличие от тестостерона, усиливают прилипание лейкоцитов к эндотелию сосудов. Предполагается, что некие, возможно инфекционные, антигены в сосудистой стенке активируют Т-лимфоциты CD4, что сопровождается выделением ими цитокинов хемотаксиса моноцитов. Последние превращаются в макрофаги, которые и формируют гранулемы. Что именно делают макрофаги в сосудистой стенке, неясно, зато есть данные о том, что деструктивные изменения в стенке артерий могут быть связаны с апоптозом гладко-мышечных клеток средней оболочки. Это показал с помощью TUNEL-метода В. Bertipaglia с соавт. (2005) на фрагменте аорты, удаленном при ангиопластике у женщины с артериитом Такаясу, при этом интенсивный апоптоз наблюдался не только в зоне воспалительной инфильтрации сосуда, но и во внешне интактных участках медии. Имеются косвенные указания на возможное участие в патогенезе васкулитов крупных сосудов, в частности артериита Такаясу, способных реагировать на компоненты мембран грамотрицательных бактерий толл-подобных рецепторов дендритных клеток, находящихся в норме в адвентиции крупных сосудов. В эксперименте с лигандами, оказывающими стимулирующее действие на толл-подобные рецепторы, J. Deng с соавт. (2009) с помощью активации рецепторов TLR4 удалось получить трансмуральный панартериит, а с помощью рецепторов TLR5 — периваскулит. Белок теплового шока-65 (HSP-65) является важным антигеном, который несут микобактерии туберкулеза, бациллы Кальмета-Жерена (вакцина БЦЖ) и другие виды бактерий. Этот антиген синтезируется в тканях в ответ на стресс. В последние годы появляется все больше данных о том, что этот антиген вырабатывается в ответ на некие стимулы в стенках артерий и может инициировать иммунное повреждение сосудистых тканей при артериите Такаясу. Существует перекрестная реактивность между HSP-65 и лейкоцитарными антигенами-молекулами II класса HLA. Кроме того, установлено, что экспрессия и HSP-65, и антигенов I и II HLA-классов в измененной ткани аорты при артериите Такаясу оказывается резко усиленной. Имеются также данные об определенной генетической предрасположенности к заболеванию, прослеженные, в частности, на однояйцовых близнецах. КЛАССИФИКАЦИИ АРТЕРИИТА ТАКАЯСУ В настоящее время предложен ряд классификаций, однако ни одна из них не нашла единого признания. Классификация Ueno (1967) Тип I — поражение дуги аорты и ее ветвей. Тип II — поражение нисходящей грудной аорты, брюшной аорты и ее ветвей. Тип III — комбинация первого и второго типов. Тип IV — один из первых трех типов с вовлечением легочной артерии. Классификация Nasu (1975) Тип I — вовлечение только ветвей дуги аорты. Тип II — поражение корня аорты, дуги и ее ветвей. Тип III — поражение поддиафрагмальной аорты. Тип IV — поражение всей аорты и ее ветвей. Классификация Е. Lupi-Herreraetal (1977) Тип I — изолированное поражение ветвей дуги аорты. Тип II — поражение только торакоабдоминального сегмента аорты с висцеральными ветвями и почечными артериями, без вовлечения ветвей дуги аорты. Тип III — комбинация первых двух. Тип ГУ — поражаются любые отделы аорты с обязательным вовлечением ветвей легочной артерии. Международная классификация (Токио, 1994) Type I — поражение ветвей дуги аорты. Туре Па — поражение восходящей аорты, дуги и ее ветвей. Type lib — поражение восходящей аорты, дуги и ее ветвей, а также нисходящей грудной аорты. Type III — поражение исходящей грудной, брюшной аорты и ее ветвей. Type IV — поражение брюшной аорты и ее ветвей. Type V — вся аорта и ее ветви. «С+» — с поражением коронарных артерий. «Р+» — с поражение легочной артерии. КЛИНИКА: Клиническая картина НАА весьма вариабельна в зависимости от стадии заболевания, локализации и распространения патологического процесса. Для данного заболевания характерно медленно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, протекающее с ремиссиями и рецидивами, значительно ухудшающее качество жизни пациентов. Причинами смерти при НАА являются сердечная недостаточность, церебральные нарушения, инфаркт миокарда. В течение заболевания выделяют три стадии. Первая характеризуется ускорением СОЭ, уменьшением массы тела, слабостью, снижением аппетита, артралгиями, субфебрильным повышением температуры тела, нормохромной анемией, ночными потами и т.п. У некоторых пациентов, в частности у детей, первая стадия может заканчиваться к концу трех месяцев заболевания спонтанной ремиссией. Для второй стадии характерны боли или болезненность при пальпации пораженных артерий (ангиодиния). В третьей стадии начинают проявляться нарушения кровотока по магистральным сосудам. Эта стадия развивается через месяцы, а иногда и через годы после начала заболевания. Изменения в артериальных стволах в виде артериита с преимущественной локализацией деструктивных, инфильтративно-пролиферативных и фибропластических процессов в интиме сосудов приводят к их прогрессирующему склерозу и стенозированию. По мнению A. Gulati и A. Bagga (2010), об этом заболевании следует задуматься при наличии у больного необъяснимой артериальной гипертензии и необъяснимого воспалительного синдрома при отсутствии определенного очага воспаления. А.В. Покровский выделяет 10 синдромов НАА: синдром общевоспалительной реакции организма; синдром поражения ветвей дуги аорты; синдром стенозирования нисходящей грудной аорты (коарктационный); синдром хронической абдоминальной ишемии; синдром вазоренальной гипертензии; синдром поражения бифуркации аорты; коронарный синдром (коронариит); синдром аортальной недостаточности; синдром поражения легочной артерии. Чаще всего встречаются синдромы общевоспалительной реакции, поражения дуги аорты, стенозирования нисходящей аорты и вазоренальной гипертензии. Общая слабость, похудение, потливость, повышение температуры тела, изменения в крови (ускоренное СОЭ, положительный СРВ, анемия) встречаются более чем в 2/3 случаев. Асимметрия АД, ослабление пульса на одной или обеих лучевых артериях вплоть до его полного исчезновения, головокружение, эпизоды потери сознания, нарушение зрения, шаткость и неустойчивость при ходьбе, слабость в руках, систолический шум над сосудами — клинические проявления поражения ветвей дуги аорты. При этом варианте НАА возможна коронарная недостаточность, связанная с поражением венечных артерий, причем в 2/3 случаев больные не предъявляют типичных жалоб на боль в области сердца. Синдром стенозирования нисходящей аорты обусловлен поражением нисходящей аорты, брюшной части аорты и отходящих от нее висцеральных артерий — почечных, брыжеечных, подвздошных и др.), клинически характеризуется как общими признаками поражения различных артерий (систолический шум в области проекции пораженного сосуда, наличие сети коллатералей), так и особенностями, свойственными поражению каждой из них. Поражение брыжеечных артерий, как и при атеросклерозе, проявляется болью в животе, похуданием, неустойчивым стулом. При облитерации подвздошных артерий отмечаются боли в ногах и перемежающаяся хромота. При изолированном поражении нисходящей аорты, как при коарктации, уровень АД на нижних конечностях меньше, чем на верхних. Поражение почечных артерий приводит к развитию симптоматической артериальной гипертензии. Клинически синдром вазоренальной гипертензии проявляется симптомами системной гипертензии — головными болями, одышкой, болью в сердце. ДИАГНОСТИКА: Среди многочисленных аутоиммунных патологий НАА особо выделяется своим ранним стертым началом. До настоящего времени его распознают несвоевременно. Между первыми признаками болезни и установлением диагноза проходит, по разным источникам, от месяца до 10 лет. Диагноз устанавливают, как правило, при уже сформировавшейся облитерации сосудов. Для диагностики артериита Такаясу используются критерии Ишикавой (1988), усовершенствованные Шарма (1996). Большие критерии: - поражение середины левой подключичной артерии — наиболее выраженный стеноз или окклюзия в средней части сосуда (от 1 см проксимальней устья левой позвоночной артерии до 3 см дистальней этого места), определяемые ангиографически; - поражение середины правой подключичной артерии — наиболее выраженный стеноз или окклюзия в средней части сосуда (от 1 см проксимальней устья левой позвоночной артерии до 3 см дистальней этого места), определяемые ангиографически; - характерные объективные и субъективные симптомы в течение первого месяца болезни — хромота конечностей, отсутствие пульса или различный пульс на конечностях, неопределяемое АД или значительная разница АД (разница систолического АД между конечностями более 10 мм рт. ст.), лихорадка, шейная боль, транзиторный амавроз, «туманное» зрение, обморок, одышка или сердцебиение. Малые критерии: - повышенное СОЭ — ничем не объясняемое стойкое повышенное СОЭ более 20 мм/ч на момент диагноза или доказано имевшее место в анамнезе болезни; - болезненное поражение сонной артерии — односторонняя или двусторонняя болезненность общей сонной артерии, определяемая при пальпации (при отсутствии болезненности мышц шеи); - артериальная гипертензия — стойкое повышение АД > 140/90 мм рт. ст. над плечевой артерией или > 160/90 мм рт. ст. над подколенной артерией в возрасте меньше 40 лет или указание на присутствие подобных изменений в анамнезе в возрасте меньше 40 лет; - аортальная регургитация — при аускультации, доплеровском исследовании или ангиографии; или расширение аортального кольца — при ангиографии или двумерной ЭхоКГ; - повреждение легочной артерии — лобарная или сегментарная артериальная окклюзия или ее эквивалент, выявляемые при ангиографии или перфузионной сцинтиграфии; стеноз, аневризма, неравномерность просвета или любая комбинация вышеуказанных признаков в легочном стволе, в одной или обеих легочных артериях, определяемые с помощью ангиографии; - поражение середины левой общей сонной артерии — наличие наиболее выраженного стеноза или окклюзии в средней части артерии длиной 5 см, располагающегося на 2 см дистальнее устья артерии, определяющегося с помощью ангиографии; - поражение дистальной части брахиоцефалического ствола — наличие наиболее выраженного стеноза или окклюзии в дистальной трети ствола, определяемого с помощью ангиографии; - поражение нисходящей грудной аорты — сужение, дилатация или аневризма, неравномерность просвета или любая комбинация вышеуказанных изменений, определяемые с помощью ангиографии; наличие только неравномерности просвета в расчет не принимается; - поражение брюшной аорты — сужение, дилатация или аневризма, неровность просвета или любая комбинация вышеуказанных изменений; - поражение венечных артерий — доказанное ангиографически у лиц моложе 30 лет, при отсутствии факторов риска (гиперлипидемии и сахарного диабета). Наличие двух больших критериев, или одного большого и двух малых, или четырех малых критериев позволяет диагностировать артериит Такаясу (чувствительность и специфичность более 85%). При сборе анамнеза и физикальном обследовании необходимо провести: - сравнение симметричности пульса в области лучевых артерий; - измерение АД на обеих верхних и нижних конечностях; - аускультацию общих сонных артерий, подключичных артерий, брюшной аорты. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В клиническом анализе крови наиболее часто определяются умеренная анемия, тромбоцитоз. Редко при остром начале заболевания может обнаруживаться незначительный лейкоцитоз. У большинства больных отмечают увеличение СОЭ. Клинический анализ мочи обычно без особенностей (при развитии поражения почек отмечаются изменения, характерные для той или иной формы заболевания). Биохимический и иммунологический анализы могут быть не изменены, за исключением увеличения СРВ, отражающего активность воспалительного процесса. Экспериментальным методом диагностики служит определение сывороточной металлопротеиназы 2 типа (чувствительность и специфичность составляют более 90%). Сывороточные металлопротеиназы 3 и 9, а также ИЛ-6 и RANTES претендуют на роль новых лабораторных маркеров активности болезни. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Рентгенологическое исследование грудной клетки на третьей стадии артериита может обнаружить неспецифические изменения: - неровность контура аорты; - линию кальцификации аорты; - уменьшение легочных сосудов; - дилатацию восходящей аорты; - кардиомегалию. Дуплексное сканирование — наиболее удобная методика обнаружения сосудистого поражения при артериите Такаясу. Оно незаменимо на ранних этапах болезни. При подозрении на AT всем больным необходимо проводить дуплексное сканирование сосудов шеи. Наиболее характерное изменение — равномерное концентрическое сужение сосуда без признаков кальцификации. КТ позволяет оценить толщину сосудистой стенки, визуализировать аневризмы, в том числе расслаивающие, участки кальцификации, сформировавшийся тромб. Поперечное изображение обеспечивает большую точность. Спиральная КТ с контрастированием позволяет построить двух- и трехмерные изображения сосудов. КТ необходима для динамического наблюдения за внутристеночными изменениями аорты и легочных артерий. МРТ-ангиография позволяет увидеть утолщение стенки крупных сосудов. Особенно ценно исследование с гадолинием. Широкому распространению данного метода препятствуют высокая стоимость и плохая визуализация кальцифицированных сосудов. Ангиография до сих пор остается золотым стандартом диагностики артериита Такаясу. Однако, вероятно, в самое ближайшее время она уступит свое место более перспективным методикам, что связано со значительными неудобствами традиционного исследования (инвазивностью, большим количеством контрастного материала, невозможностью применения на ранней стадии болезни или при невыраженном внутриеосудистом воспалительном процессе и др.). Для того чтобы уменьшить количество контрастного вещества и повысить качество изображения сосудов меньшего калибра, применяется цифровая субтракционная ангиография. В некоторых зарубежных центрах она уже заменила традиционную ангиографию. Одним из наиболее перспективных методов инструментальной диагностики является позитрон-эмиссионная томография. Данный неинвазивный метод позволяет с высокой информативностью обнаружить очаги гранулематозного воспаления сосудов, что может иметь принципиальное значение для определения эффективности иммуносупрессивного лечения. Немедикаментозное лечение: показано прекращение курения для замедления прогрессирования атеросклероза и снижения риска вазоспастических реакций. Базисное медикаментозное лечение На сегодняшний день существует две ведущих модели лечения: японская и американская. Японская модель терапии предусматривает назначение всем больным в активную фазу (СОЭ постоянно больше 20 мм/ч) преднизолона в дозе 30-50 мг/сут (инициальная терапия). Доза преднизолона сохраняется в течение 1-3 месяцев, а затем за 3-12 месяцев она снижается до 15-25 мг/сут. Необходимое условие для дальнейшего снижения дозы преднизолона — СОЭ меньше 20 мм/ч. В первые два года после установления диагноза не рекомендуется снижать дозу преднизолона до уровня менее 15 мг/сут. Дальнейшее снижение дозы преднизолона до 5-7,5 мг/сут возможно лишь при СОЭ постоянно меньше 10 мм/ч в течение 3-6 месяцев. Отмена преднизолона возможна только при отсутствии клинических признаков обострения в случае длительного периода нормального СОЭ. Данный подход позволяет у трети пациентов улучшить перфузию ишемизированных конечностей. Американская модель лечения подразумевает назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг (до 60 мг/сут). Доза сохраняется в течение месяца. При сохранении симптомов более месяца или невозможности уменьшить дозу в течение трех месяцев добавляют один из следующих препаратов: метотрексат, азатиоприн, циклофосфан. Эффективность цитотоксического препарата определяется по снижению дозы преднизолона и возможности его отмены. Продолжительность приема цитотоксического препарата составляет год с момента достижения ремиссии. После достижения ремиссии на фоне приема цитотоксического препарата доза преднизолона постепенно снижается в течение 6 месяцев, в течение последующих 6 месяцев преднизолон должен быть отменен. При неэффективности преднизолона препаратом выбора является метотрексат. Рекомендуемая стартовая доза — до 15 мг/нед. В последующем препарат назначается из расчета 0,3 мг/кг/нед, но не более 25 мг/нед. При непереносимости приема всей дозы однократно рекомендуется разбить дозу на 2-3 части с приемом через 12 часов. Увеличение дозы необходимо проводить через 1-2 недели на 2,5 мг до дозы 25 мг/нед или максимальной переносимой дозы. Если благодаря такой терапии (преднизолон + метотрексат) удается достичь клинической ремиссии и нормализации СОЭ, то спустя месяц после назначения метотрексата рекомендуется начать снижение дозы преднизолона на 5 мг каждые 4 дня до 20 мг/сут. В последующем скорость снижения уменьшается (по 2,5 мг в 4 дня вплоть до отмены препарата). При возникновении рецидива назначают преднизолон в дозе, принимаемой до развития рецидива. Если после 12 месяцев терапии дозу преднизолона не удается снизить, необходимо индивидуально подбирать альтернативную схему лечения. Для рефрактерных к стандартной иммуносупрессивной терапии, а также для снижения суммарной дозы преднизолона могут быть использованы биологические препараты, в первую очередь инфликсимаб и этанерсепт. Только в англоязычной литературе к сегодняшнему дню описано более 20 успешных случаев использования инфликсимаба. Максимальное время использования данного препарата составило 40 месяцев. Тем не менее, к сожалению, до настоящего времени не разработан общепринятый протокол лечения артериита Такаясу с помощью биологических препаратов. Исходная дозировка инфликсимаба (от 3 до 5 мг/кг и даже 10 мг/кг) и режим введения (через 4-6-8 недель) сильно варьируют от наблюдения к наблюдению, что, с одной стороны, подчеркивает разнородность тяжести течения болезни, а с другой стороны, возможно, может быть связано с различиями в базовой иммуносупрессивной терапии (различные дозы и продолжительность лечения преднизолоном и/или метотрексатом или азатиоприном). С целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений обсуждается целесообразность рутинного назначения (при отсутствии абсолютных противопоказаний) небольших доз ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/сут). В первую очередь антиагрегантная терапия наиболее актуальна в группе больных, перенесших ишемический инсульт или страдающих транзиторными ишемическими атаками. Симптоматическое лечение Показано положительное влияние бета-адреноблокаторов на гипертрофированный миокард при умеренной и тяжелой аортальной регургитации. Вместе с иммуносупрессивной терапией обязательно должно проводиться лечение артериальной гипертензии. Если используются ингибиторы АПФ, то необходимо учитывать возможность двустороннего стеноза почечных артерий. При возникновении легочной гипертензии и неврологических осложнений, связанных с ишемией головного мозга, необходима коррекция этих состояний. Хирургическое лечение: Хирургическое вмешательство необходимо при развитии субтотального стеноза или окклюзии магистральных артерий.

Авторы:

Издание: Справочник врача общей практики
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.22-30. Библ. 18 назв.
Просмотров: 9459