Синдром обструктивного апноэ сна: возможности выявления на амбулаторном этапе

Аннотация:

В статье представлен ряд мероприятий, направленных на выявление синдрома обструктивного апноэ сна на амбулаторном этапе, который рассматривается в качестве независимого фактор риска развития сердечно-сосудистых, эндокринных и метаболических нарушений. Доля болезней системы кровообращения в общей структуре смертности в Российской Федерации сохраняется высокой и составляет более 56%. Среди этих заболеваний основными остаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе инфаркт миокарда, цереброваскулярные болезни и артериальная гипертензия (АГ). До 60% сердечно-сосудистой смертности зависит от распространенности в популяции элементов нездорового образа жизни, так называемых факторов риска, а их своевременное выявление и качественное лечение по-прежнему сохраняют свою актуальность. В последние годы уделяется внимание роли сна и его нарушениям в развитии соматической патологии. Сон - ведущий компонент здорового образа жизни, он занимает 1/3 всей человеческой жизни, обеспечивая нормальные процессы жизнедеятельности организма. Нарушение дыхания во сне и как следствие - дефицит ночного сна и его расстройства являются значимым фактором риска развития ряда сердечно-сосудистых, эндокринных и других заболеваний, а включение методик скрининга и диагностики расстройств сна в программы реабилитации улучшает непосредственные и отсроченные результаты лечения. Нарушение дыхания во сне - это состояние, характеризующееся критическим сужением дыхательных путей с их полным спадением на уровне глотки, развитием апноэ частотой более 5 эпизодов за 1 ч сна и падением насыщения крови кислородом. Среди заболеваний сна наиболее часто встречаются разные виды бессонницы (у 10-15% населения - хроническая бессонница, до 40% - эпизодическая), храп (1/3 взрослых людей), синдром беспокойных ног (3-24%; синдром обструктивного апноэ сна - СОАС (4-7%). Наиболее ярким представителем патологического состояния сна является СОАС, характеризующийся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательны путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. При характеристике СОАС используются следующие понятия: апноэ - прекращение легочной вентиляции длительностью 10 с и более; гипопноэ - снижение воздушного потока более чем на 50% от исходных значений, сопровождающееся снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3% и более; индекс апноэ/гипопноэ - частота эпизодов апноэ и гипопноэ за 1 ч сна; десатурация - падение насыщения гемоглобина крови кислородом. По данным многих исследований СОАС встречается з зависимости от возраста у 0,4-9,1% мужчин и 4,0-4,4% женщин. В старшей возрастной группе частота СОАС значительно выше (до 73%). Одним из факторов риска формирования СОАС у взрослых людей является ожирение, при котором вероятность СОАС увеличивается более чем в 8 раз. При этом ведущая роль принадлежит отложению жира в области глотки и корня языка, в связи с чем увеличение окружности шеи является одним из существенных факторов риска развития СОАС. Наличие избыточных жировых отложений в области живота также вносит свой вклад в ухудшение вентиляции через сдавливание органов грудной клетки. Хорошо известен тот факт, что ожирение является сильнейшим предиктором развития СОАС и его вклад превосходит роль пола человека в 2 раза, а возраста - в 4. Нарушение сна, в свою очередь, рассматривается фактором, способствующим развитию ожирения. При нарушении структуры сна запускаются патологические процессы с участием нервной, эндокринной, иммунной и других систем, участвующих в процессах анаболизма, в частности в синтезе гормона роста и лептина, отвечающих за регуляцию массы тела и расход энергии. Курение также рассматривается в качестве фактора риска развития СОАС. Регулярное курение способствует отечности слизистой оболочки дыхательных путей, в частности в ночное время, что приводит к остановкам дыхания во время сна. После отказа от курения и в результате элиминации монооксида углерода из крови улучшается оксигенация крови в ночное время и снижается отечностз слизистой оболочки, что приводит к уменьшению или исчезновению остановок дыхания. Следующими факторами риска являются анатомические особенности челюстных костей (например, микрогнатия, ретрогнатия) и увеличение мягких тканей глотки (гипертрофии миндалин, макроглоссия, фарингеальный отек и воспаление), ведущие к увеличению давления со стороны окологлоточной ткани. СОАС является одним из факторов формирования АГ, в том числе и резистентной к терапии, хронической сердечной недостаточности, инсулинорезистентности и сахарного диабета (СД) типа 2, а также рассматривается в качестве независимого фактора риска развития фибрилляции предсердий. Обструктивное апноэ сна ассоциируется с изменениями внутригрудного давления во время сна, частыми преходящими пробуждениями и интермиттирующей гипоксией. Во время эпизодов нарушения дыхания усиливается симпатическая активность и наблюдается внезапное повышение артериального давления (АД), что тесно коррелирует с уменьшением насыщения гемоглобина кислородом. Длительная интермиттирующая гипоксия и фрагментация сна являются ведущими факторами развития осложнений со стороны системы кровообращения при СОАС, поскольку повышают активность симпатической нервной системы, ренин-ангиотензиновой системы, запускают провоспалительные и коагуляционные процессы. Хроническая гипоксия и гиперкапния служат потенциальными стимуляторами вазоактивных субстанций, инициирующих повреждение эндотелия сосудов с повышением числа адгезивных молекул, играющих основную роль в патогенезе атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет рассматривать повторные эпизоды гипоксемии как триггер сердечно-сосудистых осложнений. Гиперинсулинемия нередко сопутствует СОАС, особенно при избыточной массе тела, что способствует формированию АГ в результате снижения вазодилатации, эндотелиальной дисфункции, симпатической гиперактивности и повышения реабсорбции натрия почками. Учитывая, что ожирение, курение, АГ являются факторами риска развития СОАС, врачу-терапевту и врачу общей практики следует уделять особое внимание выявлению пациентов с перечисленными состояниями, а гетерогенность патофизиологических проявлений СОАС требует внимания разных специалистов, обусловливая необходимость комплексного междисциплинарного подхода. На сегодняшний день скрининг на наличие нарушения дыхания обструктивного характера не проводится, хотя оценка его индивидуального риска может быть полезна для своевременного проведения профилактических мероприятий у пациентов без клинических симптомов. При опросе людей, обратившихся за помощью к врачу-терапевту/врачу общей практики, и проведении физикального осмотра следует обратить внимание на наличие клинических симптомов нарушения дыхания: дневную сонливость, никтурию, головную боль, неудовлетворенность сном, частые пробуждения, акустический феномен храпа, повышение АД, изжогу ночную. Общепринятый физикальный осмотр должен включать измерение окружности шеи, бедер, талии; определение массы тела и роста с расчетом индекса массы тела (ИМТ). При выявлении клинических симптомов нарушения дыхания во сне врачу-терапевту/врачу общей практики при осмотре пациента следует оценить наличие следующей патологии: АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости сердца, ИБС, ожирения, метаболического синдрома, СД типа 2. Наличие у пациента минимум 3 жалоб или хотя бы одного показателя из перечисленных: сопутствующие заболевания/ИМТ>25/увеличение окружности шеи (более 43 см у мужчин и более 37 см у женщин) - является основанием для проведения компьютерной пульсоксиметрии (КП). КП представляет собой метод длительного мониторирования насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом - сатурации (5р02). Каждая остановка дыхания сопровождается кратковременным снижением насыщения крови кислородом (сатурации), что и регистрирует КП. За ночь КП может выполнить до 25 тыс. измерений и позволяет оценивать средние параметры сатурации и пульса; выявлять десатурации, отражающие кратковременное падение сатурации более 3% - эпизоды апноэ/гипопноэ, и осуществлять качественный и количественный их анализ. Данный метод привлекателен своей неинвазивностью и простотой в использовании. Пациент в домашних условиях самостоятельно перед сном устанавливает датчик на палец (аппарат автоматически включается), снимает утром (аппарат автоматически выключается) и возвращает пульсоксиметр в поликлинику на следующий день. Данные считывают из памяти прибора на компьютер и распечатывают стандартизованное заключение, которое передается врачу для интерпретации и выдачи заключения. В случае выявления индекса десатураций менее 5 в час и отсутствии клинических проявлений наличие нарушений дыхания во сне маловероятно и дальнейшее обследование не требуется. При обнаружении индекса десатураций более 5 изменений в час по данным КП требуется дальнейшее комплексное дообследование пациента с помощью кардиореспираторного мониторинга или полисомнографии в специализированном учреждении для уточнения диагноза и разработки дальнейшей тактики ведения пациента. Параллельно с дообследованием больному необходимо рекомендовать оздоровление образа жизни, которое включает в себя снижение массы тела при ее избытке, отказ от курения, ограничение приема алкоголя, контроль уровня АД, а также терапевтические приемы, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей (СРАР-терапия, позиционное лечение, хирургическая коррекция верхних дыхательных путей, внутриротовые аппликаторы). В связи с неуклонным ростом хронических неинфекционных заболеваний, особенно болезней системы кровообращения, требуется их своевременное выявление на доклинической стадии с целью предупреждения развития осложнений и неблагоприятных последствий. На амбулаторном этапе при сборе жалоб пациента, анамнеза заболеваний и проведении общепринятого физикального осмотра следует оценивать и риск развития СОАС для конкретного пациента, что объясняется высокой медико-социальной значимостью данного состояния. Улучшение качества оценки клинического состояния пациента с разной патологией позволит своевременно выявить факторы риска развития многих заболеваний, снизить частоту осложнений и улучшить качество жизни.

Авторы:

Издание: Справочник поликлинического врача
Год издания: 2018
Объем: 3с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.14-16. Библ. 12 назв.
Просмотров: 153