Фиксированные антигипертензивные комбинации: рациональное решение терапии тяжелой артериальной гипертензии

Аннотация:

В статье рассматриваются основные принципы подбора антигипертензивной терапии. Приведено клиническое наблюдение пожилой пациентки с полиморбидностью, которое демонстрирует эффективность и безопасность терапии, а также повышение приверженности лечению при назначении фиксированной тройной комбинации лекарственных препаратов. Проблема подбора антигипертензивной терапии - задача, которая встает перед терапевтом и врачом общей практики на амбулаторном приеме ежедневно. Пациенты с артериальной гипертензией (АГ) составляют значимую часть всех больных, обратившихся за помощью. Нередко АГ выявляется случайно при обращении пациента по поводу другого заболевания или на диспансерный осмотр. Всем пациентам с повышенным артериальным давлением (АД) необходимо дать рекомендации по диете с ограничением соли и жиров, оптимизации физических нагрузок, повышению устойчивости к стрессовым ситуациям, устранению модифицированных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако лишь у небольшого числа больных АГ возможно достижение целевого уровня АД без применения лекарственных препаратов. Немедикаментозная терапия может оказаться достаточной только у пациентов молодого и среднего возраста с эпизодическим повышением АД и низким сердечно-сосудистым риском. У большей части пациентов необходима медикаментозная коррекция АГ. Основой антигипертензивного медикаментозного лечения в настоящее время считается комбинированная терапия. Назначение монотерапии оправдано только у больных гипертонической болезнью I стадии с АГ 1-й степени и низким риском сердечно-сосудистых заболеваний. К сожалению, эта группа пациентов редко обращается к врачу. В основном врачу на амбулаторном приеме приходится работать с пациентами, у которых АГ прогрессирует, проявляется высокими цифрами АД и приводит к поражению органов-мишеней. Для этих пациентов необходимо назначать гипотензивную терапию только в виде комбинаций минимум двух препаратов. В комбинированной антигипертензивной терапии нуждаются не менее 75% пациентов с АГ. Согласно клиническим рекомендациям по АГ Европейского общества по гипертонии и Европейского кардиологического общества, Национальным рекомендациям, пациентам с АГ и высоким начальным уровнем АД и/или высоким сердечно-сосудистым риском антигипертензивную терапию следует начинать сразу с комбинации двух антигипертензивных препаратов (класс рекомендаций ИВ, уровень доказанности С). Комбинированная антигипертензивная терапия значительно эффективнее и безопаснее монотерапии препаратом любого класса. Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, фармакологические препараты воздействуют на разные звенья патогенеза. За счет этого потенцируется не только гипотензивный, но и органопротективный эффект, что приводит к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Во-вторых, комбинация нескольких препаратов дает возможность использовать каждый из них в низких или средних дозах. Назначение низкодозовых комбинаций приводит к снижению частоты и выраженности нежелательных явлений терапии, так как побочные эффекты любого лекарственного средства дозозависимы. В некоторых комбинациях действие одного препарата нивелирует возможные побочные эффекты другого. Примерами могут являться уменьшение отеков, вызванных назначением блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК) при комбинации его с диуретиками. Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) может вызвать гиперкалиемию. Это побочное действие можно предотвратить, назначая препараты данной группы в комбинации с тиазидными диуретиками. Тахикардия, нередко возникающая при назначении БМКК недигидропиридинового ряда, хорошо купируется одновременным назначением бета-адреноблокаторов (р-АБ). ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) вызывают значительное уменьшение частоты отеков при лечении БМКК. Наиболее рациональными комбинациями антигипертензивных препаратов являются следующие: • БМКК + диуретики; • ИАПФ + диуретики; • БРА + диуретики; • ИАПФ+БМКК; • БРА+БМКК. Пациенты с АГ часто имеют сопутствующие метаболические нарушения: сахарный диабет (СД) или нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемию, ожирение. Поэтому метаболическая нейтральность гипотензивных препаратов является существенным фактором. Наиболее метаболически нейтральными являются комбинации ИАПФ+БМКК и БРА+БМКК. Препараты этих трех групп не только метаболически нейтральны, но и уменьшают риск развития новых случаев СД у пациентов с АГ. При наличии симптоматики диабетической нефропатии препаратами выбора являются ИАПФ или БРА. Высокая эффективность и безопасность данных комбинаций продемонстрированы во многих клинических исследованиях. ИАПФ являются лидирующими препаратами в гипотензивной терапии на протяжении многих лет, однако их применение ограничено частым возникновением побочных эффектов, и прежде всего сухого кашля. У таких пациентов препаратами выбора становятся БРА, близкие по патогенетическому механизму к ИАПФ, но с меньшим числом нежелательных явлений. Во многих клинических исследованиях изучались эффективность и безопасность представителей данного класса как в качестве монотерапии, так и в разных комбинациях. Последнее время во многих исследованиях активно изучается комбинация БРА+БМКК. Исследование КУОТО НЕАРТ изучало эффективность комбинированной терапии одного из представителей БРА (валсартан) с БМКК (амлодипин). В этом исследовании было показано, что данная комбинация позволяет более эффективно предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска, чем сочетание антагонистов кальция с другими гипотензивными средствами. Особенно четко этот эффект проявлялся у пациентов с гипертрофией левого желудочка. Подобные данные были получены и в многоцентровых фармакоэпидемиологических исследованиях ВБСОРЕ и ЕХСЕЬ-ЕМТ. Эффективность данной комбинации была подтверждена также в клиническом исследовании ЕХРЮР. В патогенезе АГ важную роль играет нарушение эластичности артерий, поэтому препараты, препятствующие увеличению жесткости сосудов микроциркуляторного русла и артерий мышечно-эластического типа и уменьшающие их реюде-лирование, могут являться препаратами выбора влечении пациентов с АГ. Такими свойствами обладают блоклторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и БМКК, а их эффект может потенцироваться при комбинированном назначении. В исследовании А5СОТ-САРЕ, изучавшем эффекты комбинированной антигипертензивной терапии блокаторов РААС с амлодипином, был показан убедительный эффект данной комбинации в отношении характеристик артериальной ригидности и центрального АД. У пациентов с АГ 2-й и особенно 3-й степени зачастую комбинация двух антигипертензивных препаратов является недостаточной для адекватного контроля АД. В таких случаях необходимо использовать сочетание трех лекарственных средств. По данным разных клиническкх исследований, от 25 до 50% пациентов с АГ для достижения целевых цифр АД нуждаются в назначении трех антигипертензивных препаратов. К рациональным трехкомпонентным комбинациям относятся: • ИАПФ+БМКК+р-АБ; • БРА+БМКК+р-АБ; • ИАПФ+БМКК + диуретик; • БРА+БМКК + диуретик; • ИАПФ + диуретик + р-АБ; • БРА + диуретик + р-АБ; • дигидропиридиновый антагонист кальция + диуретик + р-АБ. Большая проблема в назначении трех и более антигипертензивных препаратов заключается в снижении приверженности пациента лечению. Как правило, такие пациенты принимают еще несколько лекарственных средств - статины, антиагреганты, противодиабетические препараты. Большое число назначенных таблеток психологически тяжело переносится большинством пациентов. Сажает приверженность и сложная схема приема лекарств. Решением этой проблемы стали комбинированные препаэаты, Фиксированные комбинации двух гипотензивных средств (ИАПФ + диуретик, БРА + диуретик, ИАПФ+БМКК, БРА+БМКК) вошли в клиническую практику довольно давно. В последние годы в лечении пациентов с АГ стали применяться трехкомпонентные препараты. Одной из наиболее эффективных и хорошо изученных является комбинация валсартана, амлодипина и гидрохлоротиазида. Высокая эффективность и хорошая переносимость данной комбинации были показаны в исследованиях ЕХАЬТ, ТПСН и ЭКСТРА-2. Данная комбинация оказалась удачной не только в связи с ее высокой антигипертензивной эффективностью, но и из-за уменьшения частоты побсчных проявлений. Валсартан способен предотвратить гипокаь вылиемию, связанную с приемом диуретика, и уменьшит раженность периферических отеков, связанных с приемом амлодипина. Первым представителем данной тройной комбинации явился препарат Ко-эксфорж. Он сразу нашел свое место в лечении пациентов с тяжелой гипертонией в связи с высокой эффективностью, удобством применения и небольшой частотой развития побочных эффектов. При проведении фармакоэкономического исследования было показано, что данная комбинация эффективно способствует снижению смертности и частоты сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда и инсульт), особенно у пациентов с сопутствующим СД и ожирением. В качестве иллюстрации значительного преимущества тройной фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов по сравнению с другими схемами лечения представляем клинический случай длительного наблюдения за пациенткой с тяжелой АГ и высоким сердечно-сосудистым риском. Данный клинический случай демонстрирует эффективность и безопасность терапии, а также повышение приверженности лечению при назначении фиксированной комбинации лекарственных препаратов пожилой пациентке с полиморбидностью и тяжелым течением заболевания. Пациентка Л., 79 лет, наблюдается на кафедре поликлинической терапии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» с диагнозом: гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3-й степени, риск 4-й (очень высокий); дислипидемия; СД типа 2 тяжелого течения, инсулинозависимый. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина - менее 7,5%. Диабетическая дистальная полинейропатия. Диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек 3В стадии. Двусторонний коксартроз. Страдает гипертонической болезнью более 30 лет. Заболевание с постепенным прогрессированием. Максимальные цифры АД - 220/120 мм рт. ст. Около 20 лет назад выявлен СД типа 2. Пациентка принимала различные схемы пероральных сахароснижающих препаратов, но в связи с неэффективностью данного лечения в 2005 г. была переведена на инсулинотерапию, что позволило добиться компенсации заболевания. Обратилась на кафедру в 2010 г. для консультации в связи с неэффективностью гипотензивной терапии. На момент консультации у пациентки отмечались постоянно высокие цифры АД - выше 180/100 мм рт. ст., развивались гипертонические кризы, требующие оказания неотложной медицинской помощи. Пациентка была обследована на предмет выяснения гене-за АГ, данных за симптоматический характер АГ получено не было. Пациентка постоянно принимала лозартан в дозе 100 мг/сут, индапамид 1,5 мг/сут в течение года. Повышения АД купировала приемом нифедипина в дозе 10 мг Из сопутствующей терапии постоянно принимала аторваста-тин 20 мг/сут и ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут. Ранее пациентка обращалась к терапевту и кардиологу, назначались разные схемы гипотензивной терапии, но должного результата достичь не удалось. На фоне приема препаратов из группы ИАПФ (последовательно назначались периндоприл, лизиноприл, фозиноприл) возни <ал приступообразный сухой кашель. Применение пролонгированных форм нифедипина и амлодипина приводило к развитию выраженных отеков голеней. Препараты из группы |3-АБ назначить было нельзя, так как у пациентки частота сердечных сокращений (ЧСС) была не выше 60 уд/мин. Объективный осмотр. Состояние удовлетворительное. Повышенного питания, масса тела - 94 кг, рост - 168 см [индекс массы тела - 33 кг/м2). Кожные покровы сухие, эбычного цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой. ЧСС - 58 уд/мин. АД -80/105 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный, увеличен ! объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень не пальпируется. Пастозность лица и голеней. В неврологическом статусе патологии не выявлено. Электрокардиография: синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка. Эхокардиография (ЭхоКГ): фракция выброса - 62%, левое предсердие - 4,0x4,5 см, правое предсердие -4,4x4,8 см, левый желудочек - конечный диастолический размер - 4,1 см, конечный систолический размер - 3,1 см, толщина межжелудочковой перегородки - 1,2 см, толщина задней стенки -1,2 см. Систолическое давление в легочной артерии - 30 мм рт. ст. Уплотнение и кальциноз створок аортального клапана. Подбор терапии был начат со смены препарата из группы сартанов - лозартан был заменен на валсартан. Индапамид был заменен торасемидом в дозе 10 мг/сут. Через 2 нед применения данной терапии пациентка отметила, что повышения АД выше 190/100 не фиксировалось, но средний уровень АД продолжал оставаться высоким. К терапии был добавлен лерканидипин. При применении данного препарата отмечается меньшая частота развития отеков голеней по сравнению с другими БМКК. Однако у пациентки через 1 нед от начала применения лерканидипина вновь возникли выраженные отеки, из-за которых пришлось отменить препарат, несмотря на его положительный гипотензивный эффект. Так как цифры АД оставались высокими, к терапии был добавлен моксонидин. Начальная его доза составляла 2 мг/сут, но затем была повышена до 6 мкг/сут. На этой терапии (валсартан 320 мг/сут, Диувер 10 мг/сут, моксонидин 6 мкг/сут) удалось достичь снижения АД до цифр 160/90 мм рт. ст., иногда АД снижалось до 140/80 мм рт. ст. и самочувствие пациентки значительно улучшалось. Учитывая, что пациентка принимала все гипотензивные препараты в больших дозах, повышение их дозировок было невозможным. Так как разные препараты одной фармакологической группы могут обладать различным гипотензивным эффектом у конкретного пациента, была предпринята попытка заменить валсартан на другой препарат из группы БРА. Последовательно назначались кандесартан и ирбе-сартан длительностью 1-1,5 мес. Разницы в гипотензивном эффекте этих препаратов отмечено не было. Пациентку беспокоило большое количество принимаемых препаратов. Помимо лекарственных препаратов для лечения АГ в качестве постоянной терапии были назначены метформин (2000 мг/сут), аторвастатин (20 мг/сут), ацетилсалициловая кислота (100 мг/сут). Поэтому возникла необходимость в подборе комбинированного препарата, сочетающего в себе несколько гипотензивных средств. Решено было назначить препарат, содержащий валсартан и амлодипин в фиксированной комбинации. Но, так как ранее амлодипин приводил к развитию выраженных отеков, целесообразно было в комбинацию включить дополнительно диуретик в небольшой дозе. Таким образом, был назначен препарат валсартан/амлодипин/гипотиазид в дозе 160/5/12,5 мг соответственно. Через 2 нед от начала приема пациентка отметила снижение АД и улучшение общего состояния. Так как на фоне применения данного препарата отеков не наблюдалось, а полностью целевого уровня АД достичь не удалось, была изменена доза комбинированного препарата. Дозировка амлодипина была увеличена до 10 мг, а валсартана и гипотиазида осталась прежней. При увеличении дозы амлодипина была достигнута стабилизация АД на уровне 140-150/80-90 мм рт. ст. Появления отеков у пациентки не наблюдалось. В дальнейшем, учитывая нормализацию АД, была сделана попытка отменить другую гипотензивную терапию. Полностью сделать этого не удалось, но дозы препаратов были уменьшены: моксонидина - с 6 до 4 мкг/сут, торасемида - с 10 до 5 мг/сут. Таким образом, удалось уменьшить дозы трех гипотензивных препаратов (валсартана, торасемида, моксонидина). Снижение доз препаратов с максимальных до средних терапевтических является существенным моментом лечения, так как возможность развития побочных эффектов и неблагоприятных воздействий на организм возрастает с увеличением дозы. Количество принимаемых таблеток гипотензивных средств тоже снизилось с 5 до 3. Это также немаловажный фактор, так как уменьшение числа принимаемых таблеток положительно сказывается на приверженности пациента лечению. В дальнейшем пациентка продолжала принимать данную терапию на протяжении 6 лет. Самочувствие ее оставалось стабильным. Цифры АД сохранялись в пределах 140-160/80-90 мм рт. ст. Повышение АД до уровня 170-190/100-110 мм рт. ст. отмечалось не чаще 1-2 раз в месяц и легко купировалось дополнительным приемом моксонидина в дозе 2 мкг. Повышения АД выше 200/110 мм рт. ст. и гипертонических кризов не наблюдалось. При назначении гипотензивных препаратов необходимо учитывать их возможное влияние на метаболические процессы. Особенно это важно у пациентов с СД и гиперлипи-демией. Из препаратов, принимаемых пациенткой, три являются метаболически нейтральными - валсартан, амлодипин и моксонидин. Однако назначение двух диуретиков теоретически может неблагоприятно сказаться на линия ном и углеводном профилях, а также уровне мочевой <ис-лоты. Но в данном случае при оценке показателей биохимического анализа крови на протяжении нескольких лет отрицательной динамики выявлено не было (см. таблицу), несмотря на то что дозы сахароснижающей (инсулин + метформин) и липидснижающей (аторвастатин) терапии все это время не менялись. Данные биохимического анализа крови пациентки в динамике с момента начала приема комбинированного препарата валсартан/амлодиг)ин/ гипотиазид представлены в таблице. Показатели ЭхоКГ также сохранялись на прежнем уровне: фракция выброса - 60%, левое предсердие - 4,1x4,5 см, правое предсердие - 4,4x4,7 см, левый желудочек - конечный диастолический размер - 4,1 см, конечный систолический размер - 3,2 см, толщина межжелудочковой перегородки - 1,2 см, толщина задней стенки - 1,2 см. Систолическое давление в легочной артерии - 29 мм рт. ст. Таким образом, можно отметить, что фиксированные комбинации препаратов являются более эффективными и удобными для приема, а в некоторых ситуациях и способствуют уменьшению выраженности побочных действий одного из компонентов, что демонстрирует данный клинический случай.

Авторы:

Издание: Справочник поликлинического врача
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.29-32. Библ. 12 назв.
Просмотров: 656