Периферический вестибулярный синдром «большая тройка»

Аннотация:

Большинство периферических вестибулярных расстройств (являющихся следствием поражения периферического отдела вестибулярного анализатора) могут читаться маркерами конкретного заболевания, а при тщательно собранном анамнезе являются основополагающими при определении диагноза. Для постановки диагноза «болезнь Меньера» (БМ) - одного из самых изучаемых и наименее изученных заболеваний внутреннего уха - до сегодняшнего дня не представлено ни одной достоверной диагностической методики. С октября 2015 г. очевидную (достоверную) ЕМ определяют только на основании клинических проявлений, укладывающихся в строго определенные параметры. Головокружение при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ) носит системный характер и возникает при изменении положения головы (повороты в кровати, запрокидывание головы назад или наклоны вперед) и продолжается, как правило, не более 1 мин. Для диагностирования ДППГ применяют провокационные тесты Дикс-Холлпайка и реже МакКлюра-Пагнини. Вестибулярный нейронит и лабиринтит характеризуются внезапно возникающим приступом интенсивного системного головокружения. В зависимости от уровня поражения возможны снижение слуха и ушной шум. Как правило, возникновению симптомов предшествует вирусное заболевание. При данных заболеваниях головокружение начинается постепенно, усиливается в течение нескольких часов, а затем сохраняется легкое головокружение последующие несколько дней или недель. Головокружение сохраняется и в покое, но субъективно может усиливаться при изменении положения тела. Головокружение сопровождают тошнота, рвота, повышенная потливость, бледность кожных покровов. Пациенты с вестибулярными нарушениями (головокружение, неустойчивость походки и осциллопсия), являющимися следствием заболеваний внутреннего уха, наиболее часто самостоятельно обращаются к врачам и направляются врачами разных специальностей в клиники неврологии. В подобных случаях у врача-невролога возникает ряд трудностей: необходимость постановки иного диагноза с целью оправдания пребывания пациента в стационаре неврологического профиля и/или недопонимание сути заболевания в связи с отсутствием опыта опроса и осмотра пациентов с периферическими вестибулярными нарушениями. Большинство периферических вестибулярных расстройств (являющихся следствием пора жения периферического отдела вестибулярного анализатора) могут считаться маркерами конкретного заболевания, а при тщательно собранном анамнезе являются основополагающими при определении диагноза. Поскольку повреждения внутреннего уха нередко необратимы, важно раннее диагностирование, обеспечивающее быстрое определение лечебной тактики. Острая периферическая вестибулярная дисфункция чаще представляет собой внезапное тяжелое головокружение с субъективным ощущением вращения. При этом типичным клиническим признаком односторонней периферической вестибулярной дисфункции является горизонтально-торсионный спонтанный нистагм с быстрой фазой, направленной к раздраженной или более активно работающей стороне вестибулярного анализатора. Острая периферическая вестибулярная дисфункция обычно сопровождается тошнотой (а иногда и рвотой), гипергидрозом и бледностью кожных покровов. При поражении и слуховой части внутреннего уха у пациентов возникают снижение слуха и/или шум в ушах. В большинстве случаев при периферических вестибулярных расстройствах самостоятельной компенсация наступает через 6-12 нед от начала заболевания. Кроме того, при двустороннем угнетении функции периферического отдела вестибулярного анализатора (вестибулярных аппаратов) пациенты могут сообщать о «прыгающем» зрении при ходьбе (осциллопсия - иллюзия колебания неподвижных предметов). А при отолитовом синдроме пациенты испытывают ощущение продолжения движения при остановке или ощущение избыточного заноса при повороте транспортного средства. Поданным некоторых авторов, причиной периферического вестибулярного синдрома наиболее часто являются: 1) доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - 50%; 2) болезнь Меньера (БМ) - 18%; 3) вестибулярный нейронит (ВН) и лабиринтит -14%. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение ДППГ - заболевание, характеризующееся приступами головокружения, которое возникает при перемене положения головы и обусловлено, вероятно, проникновением отолитовых частиц в полукружные каналы внутреннего уха. Хотя бы об одном эпизоде ДППГ сообщают около 10% населения Земли, при этом у 1/2 из них заболевание носит рецидивирующий характер. Нередки при ДППГ спонтанные ремиссии - спустя несколько дней или несколько недель от начала заболевания. ППГ примерно в 2 раза чаще встречается у женщин. Головокружение системного характера возникает при изменении положения головы (повороты в кровати, запрокидывание головы назад или наклоны вперед) и продолжается, как правило, не более 1 мин. Длительность заболевания варьирует от нескольких дней до нескольких лет. При длительном его течении пациенты меняют образ жизни, ограничивают привычные действия, стараясь не провоцировать возникновение головокружения. Пациенты нередко сообщают об ощущении тяжести в голове и/или тощноте, нарушениях равновесия в межприступном периоде. На возможную роль отолитов в возникновении позиционного головокружения впервые указал петербургский врач С.И.Белинов еще в 1908 г., и лишь в 1921 г. Роберт Барани описал основные признаки ДППГ и характерного позиционного нистагма. Только в 1952 г. Дике и Холл-пайком введен термин (ВРРУ) - ДППГ и предложен наиболее используемый в настоящее время провокационный позиционный тест. Методика проведения пробы Дикс-Холлпайка. Пациент усаживается на кушетку таким образом, чтобы при укладывании на спину край кушетки располагался примерно на 5 см ниже плеч. Врач поворачивает голову пациента на 459 в горизонтальной плоскости в сторону тестируемого уха. Фиксируя шею пациента, доктор быстро укладывает его на спину таким образом, чтобы голова была запрокинута назад (свешивалась с края кушетки) на 20-30. Врач наблюдает за возникновением нистагма у пациента, затем возвращает пациента в исходное положение и оценивает наличие и характеристики нистагма. Затем пробу повторяют для другого уха. Начинать тестирование следует с наиболее беспокоящей стороны. Кроме теста Дикс-Холлпайка используется вращательный тест МакКлюра-Пагнини, наиболее применимый для выявления ДППГ горизонтального полукружного канала. Пациент лежит на спине, врач резко поворачивает его голову на 909 сначала в одну сторону, потом в другую. Современные критерии постановки диагноза ДППГ представлены в таблице. Преимущество реабилитационных методик при ДППГ не вызывает сомнения, однако при сохранении неустойчивости после успешно проведенных лечебных маневров оправданным считается применение бетагистина и Вертигохеля. Кроме того, при плохой переносимости самих лечебных маневров целесообразно назначение короткими курсами Вертигохеля. Так с 2014 по 2017 г. под нашим наблюдением находились 46 пациентов в возрасте от 26 до 67 лет (38 женщин и 8 мужчин) с ДППГ, которым в связи с выраженными вестибуловегетативными реакциями рекомендовали за 15-20 мин до выполнения лечебных маневров принимать Вертигохель по 10 капель (36 человек) или дименгидринат по 50 мг (10 человек). Пациенты самостоятельно определяли выбор препарата. Все пациенты оценили высокую эффективность обоих средств (как хорошую или отличную): использование этих препаратов достаточно эффективно предотвращало развитие вестибуловегетативных проявлений при выполнении лечебных маневров при ДППГ. Однако все 10 пациентов, выбравших дименгидринат, отметили последующие снижение активности, заторможенность и сонливость, сохранявшиеся на протяжении нескольких часов. Пациенты, получавшие Вертигохель, испытывали типичный дискомфорт во время и ближайшие минуты после выполнения лечебных маневров, что является естественным при выполнении реабилитационных упражнений при ДППГ, однако заторможенность и сонливость пациентами не регистрировались. Болезнь Меньера (БМ) - негнойное заболевание внутреннего уха, характеризующееся увеличением объема эндолимфы (лабиринтной жидкости) и повышением внутрилабиринтного давления, в результате чего возникают рецидивирующие приступы прогрессирующей глухоты (чаще односторонней), шума в ушах, системного головокружения, нарушения равновесия и вегетативных расстройств. Чаще (80-90% случаев) БМ имеет одностороннее течение, однако встречаются случаи и последующего или одномоментного поражения второго лабиринта - двустороннее течение БМ. Для постановки диагноза БМ - одного из самых изучаемых и наименее изученных заболеваний внутреннего уха - до сегодняшнего дня не представлено ни одной достоверной диагностической методики. Более того, клиническая картина БМ вариативна и дебютировать заболевание может как с вестибулярных, так и со слуховых (снижение слуха, заложенность уха, ушной шум) симптомов. С октября 2015 г. коллегиальным решением общества Барани, европейской, американской и азиатских ассоциаций отоневрологов (нейроотологов) очевидную (достоверную) БМ определяют только на основании клинических проявлений, укладывающихся в строго определенные параметры: 1. Два или более самопроизвольного приступа системного головокружения продолжительностью от 20 мин до 12 ч. 2. Подтвержденная аудиологически тугоухость (сенсоневральная) на низких и средних частотах во время или после приступа системного головокружения. 3. Флюктуирующие слуховые симптомы: слух, субъективный шум, ощущение полноты в ухе. 4. Отсутствие иных причин системного головокружения. Таким образом, применение Вертигохеля перед выполнением лечебных маневров для лечения пациентов с ДППГ нивелирует проявления вестибуловегетативных расстройств. В межприступном периоде (поддерживающая терапия) при БМ применяют средства, предотвращающие развитие или уменьшающие эндолимфатический гидропс: диуретики, аналог гистамина - бетагистин, кортикостероиды. На поздних стадиях БМ, при двустороннем поражении и неэффективности сочетанного использования диуретиков с бетагистином применяется интратимпанальное введение аминогликозидов, считающееся достаточно эффективным. Вестибулярный нейронит и лабиринтит ВН и лабиринтит традиционно объединяют из-за схожести во многом причин и клинических проявлений. Оба заболевания характеризуются внезапно возникающим приступом интенсивного системного головокружения. В зависимости от уровня поражения возможны снижение слуха и ушной шум. Как правило, возникновению симптомов предшествует вирусное заболевание. При этих заболеваниях головокружение начинается постепенно, усиливается в течение нескольких часов, а затем последующие несколько дней или недель сохраняется легкое головокружение. Головокружение сохраняется и в покое, но субъективно может усиливаться при изменении положения тела. Головокружение сопровождают тошнота, рвота, повышенная потливость, бледность кожных покровов. ВН и лабиринтит нередко возникают после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, имеют эпидемический характер с пиком заболеваемости в конце весны и начале лета. В развитии ВН определенная роль отводится вирусу герпеса, что подтверждается случаями развития при данном заболевании герпетического энцефалита. При ВН обычно поражаются верхняя ветвь вестибулярного нерва, иннервирующая горизонтальный и передний полукружные каналы, а также эллиптический мешочек преддверья лабиринта, на что указывает нередкое сочетание ВН с ДППГ (отолитиаз заднего полукружного канала). Поражение нижней ветви вестибулярного нерва встречается значительно реже. Клиническая картина ВН: 1. Внезапное и продолжительное (от нескольких часов до 3-5 сут) системное головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой и нарушением равновесия (за несколько часов или дней до развития острого вестибулярного криза у пациента могут возникать кратковременные приходящие эпизоды головокружения или неустойчивости). 2. Заболеванию могут предшествовать респираторная вирусная инфекция, переохлаждение, обострение герпес-вирусной инфекции. 3. Усиление симптомов при движениях головы или изменении положения тела, их уменьшение при фиксации взора. 4. Спонтанный нистагм направлен в сторону здорового уха (нистагм угнетения, деструкции). 5. Отклонение в пробе Ромберга в сторону пораженного уха. 6. Слух не снижается, может быть ушной шум. Симптомы поражения ствола или других отделов головного мозга не выявляются (при отсутствии сопутствующих заболеваний). Сроки восстановления вестибулярной функции при ВН зависят от степени повреждения вестибулярного нерва, адекватности медикаментозного лечения и вестибулярной реабилитации (гимнастики). Однако, по данным У.Октака и соавт., через 1 год после заболевания вестибулярная функция полностью восстанавливалась у 40% больных, частично - у 20-30%, а в остальных случаях сохранялась односторонняя вестибулярная арефлексия (выпадение вестибулярной функции). При этом пациенты обычно не испытывают существенных затруднений в повседневной жизни. Рецидивирует ВН редко (в 2% случаев). Лабиринтит по клинической симптоматике сходен с ВН, но сопровождается слуховыми симптомами (снижение слуха и ушной шум). Направление и интенсивность нистагма при лабиринтите изменяются вместе с изменением характера воспаления лабиринта. В начальных стадиях (первые 3-5 сут) как серозного, так и гнойного воспаления спонтанный нистагм направлен в сторону пораженного лабиринта (указывает на больное ухо). При гнойном лабиринтите спонтанный нистагм с течением времени направлен в сторону здорового лабириь-та. Спустя 2-3 нед от начала заболевания спонтанный нистагм нивелируется благодаря компенсаторным механизмам центральных отделов вестибулярного анал1<-затора. Лечение лабиринтита должно быть направлено не тол1-ко на устранение вестибулярной дисфункции, но и на восстановление слуха и лечение основного заболевания, прк-ведшего к возникновению лабиринтита. В последнее время увеличивается доказательная база по применению биорегуляционного препарата Вертигс-хель, состоящего из природных компонентов в низких дезах, при головокружении различного генеза. Ранее проведен метаанализ результатов двух рандомизированньк контролируемых исследований и двух неинтервенционных исследований эффективности и переносимости препарата Вертигохель в сравнении с препаратами выбора при головокружении. Всего в исследованиях приняли участие 1388 пациентов, из которых 635 получали терапию препаратом Вертигохель, а 753 - препарат сравнения (бетагистин. дименгидринат или экстракт гинкго билоба\ Препарат Вертигохель был признан эквивалентным всем исследуемым препаратам сравнения по всем трем рассмотренным критериям эффективности (снижению числ.э ежедневных приступов головокружения, их продолжи^ тельности и интенсивности) [25]. В период с 2009 по 2015 г. под наблюдением в нашем центе находились 89 пациентов в возрасте от 18 дф 42 лет (53 женщины и 36 мужчин) с периферическим вестибулярным головокружением. При возникновений острого вестибулярного головокружения и тошноту пациенты получали Вертигохель по 10 капель каждыф 15 мин (не более 2 ч подряд) или дименгидринат по 50-100 мг (при необходимости каждые 4 ч, но не больше 400 мг/сут). Все пациенты получали оба препарата, но в разный временные промежутки. Большинство пациентов (83 человека - 93%) оценили высокую эффективность обои): средств (как хорошую или отличную), однако все пациенты (89 человек - 100%) отметили лучшую переноси-мость Вертигохеля, поскольку не возникали заторможенность и сонливость, характерные для дименгидрината. Таким образом, можно рекомендовать применений Вертигохеля пациентам для купирования острого вестибулярного криза в домашних условиях, поскольку при высокой эффективности препарат характеризуется хорошей переносимостью. Кроме того, Вертигохель не обладает известным клинически значимым взаимодействием с другими лекарственными средствами, что особенно важно для лечения пациентов со смешанным головокружением, с полиморбидностью.

Авторы:

Издание: Справочник поликлинического врача
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.72-77. Библ. 26 назв.
Просмотров: 6132