Применение инфузий Т-клеток памяти с целью профилактики вирусных инфекций у пациентов с гемобластозами, перенесших аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток с деплецией альфа/бета-Т-лимфоцитов

Аннотация:

Вирусные инфекции - частое осложнение у реципиентов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) с ТСКоф и СD19-деплецией трансплантата. Согласно нашей гипотезе, адаптивная клеточная терапия может помочь в обеспечении терапевтического контроля над вирусными инфекциями. В работе представлены данные ретроспективного анализа безопасности применения инфузий СD45RА-деплетированных донорских лимфоцитов. Проанализированы данные 80 пациентов; медиана кратности введения клеточного продукта для каждого больного - 3 (от 1 до 4) инфузии; медиана наблюдения для живых пациентов - 18 (от 8 до 44) мес. Аллергических реакций, септических осложнений после инфузии донорских лимфоцитов (ИДЯ) не отмечено. Кумулятивная вероятность de novo острой реакции «трансплантат против хозяина» (оРТПХ) после ИДЯ составила 5% (95%-й ДИ: 2-13). У 51 (64%) пациента выявлен цитотомегаловирус (ЦМВ) в крови. Случаев резистентной ЦМВ-болезни на фоне лекарственной терапии не было. Среди пациентов, получивших ИДЯ, у 56 (70%) документировано появление вирус-специфичных лимфоцитов в периферической крови. Таким образом, введение Т-клеток памяти после приживления трансплантата в дозе 25-100 х 103/кг массы тела реципиента по СD3+ в случае ТГСК от гаплоидентичного донора и 100-300 х 10/кг для неродственной совместимой ТГСК с ТСРа(3 и С019-деплецией - безопасный и потенциально эффективный способ обеспечения защиты от вирусных инфекций. Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) - одна из ведущих причин неудачных исходов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) от неродственных и частично совместимых (гаплоидентичных) родственных доноров. Один из наиболее эффективных методов профилактики РТПХ - деплеция альфа/бета-Т-лимфоцитов. Данная технология обеспечивает быстрое и стабильное приживление, а также достижение иммунореконституции в более короткий срок по сравнению с другими способами деплеции Т-клеток. Одно из наиболее серьезных негативных последствий удаления Т-лимфоцитов из трансплантата - медленное восстановление функции адаптивного иммунитета. Конечный состав трансплантата после деплеции альфа/бета-Т-лимфоцитов включал в себя натуральные киллеры (НК-клетки) и гамма/дельта-Т-лимфоциты. Эти субпопуляции эффекторов врожденного иммунитета обладают существенной противовирусной активностью, обеспечивая дополнительный контроль над вирусными инфекциями на ранних сроках после ТГСК. Однако в профильной литературе продемонстрированы данные о высокой вероятности реактивации цитомегаловируса (ЦМВ) у реципиентов ТСРсф-деплетированных трансплантаций - не менее 50% при медиане реактивации около 35 дней после трансплантации. Кумулятивная вероятность реактивации ЦМВ-виремии у пациентов, перенесших аллогенную ТГСК с ТСКоф-деплецией по поводу заболеваний злокачественной природы, по данным, опубликованным НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, составляет 58%. Очевиден негативный характер возможных последствий персистенции ЦМВ-инфекции, а также прочих вирусных патогенов для пациента с индуцированным дефицитом Т-клеточного звена иммунитета. Следствием отсроченной иммунореконституции является высокий риск развития тяжелых (вплоть до фатальных) проявлений вирусных инфекций. Контроль таких инфекций требует больших затрат и резко ограничивает эффективность использования коечного фонда отделений ТГСК. Опубликованы данные о применении достаточно затратной и технически сложной методики адаптивного трансфера патоген-специфичного иммунитета посредством ех у/уо стимуляции или селекции вирус-специфичных донорских лимфоцитов против конкретных возбудителей с последующей их трансфузией реципиентам. Альтернатива переносу вирус-специфичных лимфоцитов - использование фракции Т-лимфоцитов памяти, полученной в результате иммуномагнитной деплеции С045РА-позитивной фракции. Продукт СР45РАдеплеции обладает сниженной аллореактивностью и сохраняет реактивность по отношению к наиболее распространенным вирусным патогенам, таким как ЦМВ, аденовирус (АДВ) и вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ). Инфузии данного клеточного продукта в раннем посттрансплантационном периоде реципиентам ТСГСоф и С019-деплетированных ТГСК могут послужить более эффективным инструментом переноса иммунной памяти против широкого комплекса патогенов, осуществить ускорение иммунореконституции и обеспечить необходимый контроль над вирусными инфекциями на период вторичного посттрансплантационного иммунодефицита. В НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России было инициировано пилотное исследование, результаты которого подтвердили гипотезу о безопасности инфузий донорских лимфоцитов памяти. В настоящей работе отражены результаты ретроспективного анализа безопасности и потенциальной эффективности данного метода при применении в расширенной группе пациентов со злокачественными новообразованиями гемопоэтической и лимфоидной тканей. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проанализированы данные 80 пациентов, перенесших аллогенную ТГСК с процессингом трансплантата посредством технологии ТСРа(3 и С019-деплеции от полностью совместимых неродственных (n=17) и гаплоидентичных (n=63) доноров. Обязательными критериями включения пациентов в исследование, помимо факта проведенной деплетированной ТГСК по поводу заболевания крови злокачественной природы, были документированное приживление трансплантата (гемограмма, общий донорский химеризм в костном мозге), ЦМВ-серопозитивный статус пары «донор-реципиент», а также отсутствие активных признаков РТПХ, течения сепсиса или иной неконтролируемой инфекции. За период с 27.02.2014 по 17.03.2017 инфузию С045РА-деплетированных донорских лимфоцитов получили 103 пациента с гемобластозами. Из анализа были исключены 23 больных, получивших первое введение Т-клеток памяти в первые две недели после ТГСК, до регистрации приживления трансплантата. Средний возраст пациентов составил 10 лет (от 1 до 25). Все пациенты были трансплантированы по поводу заболеваний злокачественной природы: острый лимфобластный лейкоз (n=30), острый миелобластный лейкоз (n=40), другие лейкемии (n=6), лимфомы (n=4). Характеристика пациентов, доноров, нозологические формы заболеваний, а также состав трансплантата представлены в таблице 1. Режимы кондиционирования и профилактика РТПХ. В качестве базового алкилирующего агента применяли тиофосфамид (п = 2) или треосульфан в дозе 42 г/м2 (п = 54) в комбинации с мельфала-ном - 140 мг/м2 (п = 26), тиофосфамидом - 10 мг/кг (п = 25) или циклофосфамидом - 120 мг/кг (п = 1). Часть пациентов с острым лимфобластным лейкозом (п = 22) и пациенты с острым миелобласт-ным лейкозом, для которых ТГСК была повторной (п = 2), получили курс тотального облучения тела в курсовой дозе 12 Гр и этопозид в суммарной дозе 60 мг/кг. В качестве серотерапии применяли кроличий антитимоцитарный глобулин {ТЬутод1оЬиИп, бепгуте) в курсовой дозе 5 мг/кг (п = 58). Иммуносупрессивную профилактику РТПХ бор-тезомибом получили 65 пациентов в дозе 1,3 мг/м2 в -5, -2, +2 и +5-й дни. Пациентам с рефрактерными лейкозами для сохранения эффекта «трансплантат против опухоли» вместо антитимоцитарного глобулина применяли комбинацию иммуносупрессив-ных препаратов в составе: тоцилизумаб - 8 мг/кг в -1-й день и абатацепт - 10 мг/кг в -1, +7, +14, +28-Й дни (п = 22). Профилактику РТПХ такролимусом с -1 до +30-х суток после ТГСК проводили 4 пациентам. Все пациенты в составе кондиционирования получили флударабин в дозе 150 мг/м2 - с -6 по -2-е сутки и ритуксимаб - 100 мг/м2 за день до инфузии периферических стволовых клеток крови (ПСКК) с целью дополнительного удаления донорских и ре-ципиентских В-клеток и снижения рисков возникновения посттрансплантационного лимфопролифера-тивного заболевания и РТПХ. Дополнительно данные по кондиционированию пациентов и профилактике РТПХ представлены в таблице 2. Процессинг трансплантата. В качестве субстрата для трансплантации у пациентов были использованы донорские периферические стволовые клетки крови, стимулированные перед аферезом посредством гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ). Трансплантат подвергался процедуре процессинга с удалением а/р-Т-лимфоцитов, а также В-лимфоцитов (СО 19+) с помощью аппарата СИшМАСЗ РШз (МШепу7 ВЫес, Германия). Медиана эффективности деплеции для а/р-Т-и В-лимфоцитов составляла 4,4 (от 3,1 до 5,7) 1од и 2,5 (от 1,3 до 3,4) 1од соответственно; медиана дозы а/р-Т-пимфоцитов в трансплантате - 16,3 х 103/кг (от 0,8 до 266); В-клеток - 169 х 103/кг (от 24,7 до 3864); СЭ34+ клеток - 8,8 х 106/кг (от 3,2 до 12,9). Заготовка фракции донорских лимфоцитов памяти. У 69 (86%) пациентов в качестве субстрата для производства донорских лимфоцитов памяти применяли продукт афереза Г-КСФ-стимулирован-ных доноров. Продукт лейкоцитафереза от нести-мулированных доноров получили 7 (9%) больных, а для 4 (5%) пациентов Т-клетки памяти получены из цельной донорской крови. Для всех пациентов (п = 80) проводили процессинг с удалением С045РА+ фракции клеток из исходного материала, содержавшего от 2 до 5 х 109 мононукпеаров (МЫС) с применением технологии иммуномагнитной сортировки на платформе СИп/МАСЗ Р1из, Оер1еНоп 2.0 или СИтМАСЗ РгосИду. Дозу иммуномагнитного реагента выверяли пропорционально объему инкубации. Полученный продукт вводили как «свежим», так и после разморозки. Медиана эффективности деплеции для СЭЗ+С045РА+ фракции составила 3,8 1од (от 1,8 до 5,2), а «выход» СРЗ+С045К0+ - 43% (от 9 до 93). Замороженные аликвоты впоследствии ретроспективно оценивали на предмет содержания ЭБВ, ЦМВ и АДВ-специфичных лимфоцитов посредством методики ЕИ8Р0Т. Режимы введения инфузий донорских лимфо-цитов (ИДЯ). На +30-е сутки после Т-деплетирован-ной ТГСК при отсутствии признаков оРТПХ, после констатации факта приживления трансплантата пациенты планово получали заранее заготовленный С045РА-деплетированный клеточный продукт от тех же доноров. Дозу ИДЯ определяли в зависимости от индивидуальных характеристик пары «донор-реципиент». В первый раз Т-клетки памяти вводили ^количестве (расчет на СЭЗ+) 25 х 103/кг (для реципиентов гаплоидентичных трансплантаций) или 100 х 103/кг (для реципиентов полностью совместимых неродственных ТГСК). Далее пациентам продолжали вводить С045КА-деплетированные донорские лимфоциты с интервалом в 1 месяц и последующей эскалацией дозы до максимума - 100 х 103/кг при гаплоидентичных ТГСК и 300 х 103/кг при ТГСК от неродственных доноров. Коррекция дозы допускалась индивидуально, по согласованию с руководителем протокола, и зависела от контекста клинической ситуации. Изменение плана введения Т-клеток памяти (снижение дозы) осуществляли в случае предшествующих накануне клинических проявлений оРТПХ. При нарастании вирусной нагрузки (ЦМВ, АДВ-инфекция), плохо контролируемой стандартными лекарственными препаратами, а также в случае развития молекулярного рецидива дозу вводимых лимфоцитов увеличивали. Состав и тайминг инфузий Сй45РА-деплетированных донорских лимфоцитов представлены в таблице 3. Методика /ГЫ-уЕНЗРОТ. Мононуклеарные кгетки выделяли из свежей цельной крови с использованием специализированной среды (Себаг1апе 1аЬога1ог1ез ИтНед). Далее происходила их разморозка с последующим помещением в водяную баню при температуре 37 °С. После промывки в стерильном натрий-фос-фатном буферном растворе клетки подсчитывали на цитометре и ресуспендировали в бессывороточных тестируемых средах СТ1_-Тез1:ТМ (Се11и1аг ТесЬпо1оду ИплИед - СИ). Для исследования использовали антигены: РерТмаГог СМ\/ рр65-ргет1ит дгабе, РерТЫа1ог Ас1\/5, Нехоп-ргет/ит и РерТыа1ог, ЕВУ Сопзепзиз-ргет/ит дгабе (МШепу/ 6/оГес, Бергиш-Гладбах, Германия) в концентрации 0,6 нмоль/мл. Вирус-специфичные Т-клетки были обнаружень при помощи анализа ЕЫЗРОТ с использованием набора 1РЫ-у ЕИЗРОТ (СТи. Фитогемагглютинин использовали в качестве неспецифического стимулятора для положительного контроля в конечной концентрации 100 мкг/мл. Все манипуляции с клетками и разведения антигена проводили в бессывороточной среде. Антиген-индуцированную продукцию 1РЫ-у измеряли в трех повторных лунках на автоматизированном считывателе ЕИзро1 1ттипоЗро1: Зепез 5 1!\/ Апа!угег {С.Т1, С^е1апд, ОН) с использованием автоматизированного программного обеспечения. Дизайн исследования и статистический анализ. Ведущая исследуемая проблема данного ретроспективного анализа - определение кумулятивной вероятности возникновения оРТПХ после ИДЯ. Смерть от любой причины без признаков РТПХ, рецидива лейкемии считалась конкурирующим событием. Исследовали также динамику иммунного ответа к ЦМВ, оценивали темпы иммунореконституции и основные клинические исходы, включая общую выживаемость, смертность, связанную с трансплантацией, кумулятивную вероятность возникновения хронической РТПХ, а также кумулятивную вероятность развития рецидива основного заболевания. Для сравнения групп использовали тест Манна-Уитни и точный критерий Фишера. Общую выживаемость рассчитывали по Каплану-Майеру. В качестве конкурирующего события по отношению к смертности, связанной с трансплантацией, был определен рецидив злокачественного заболевания. Для анализа общей и бессобытийной выживаемости живые пациенты были цензурированы 01.11.2017. Все участники исследования (либо их законные опекуны) предоставили информированное согласие на участие в проекте. Пилотный протокол был зарегистрирован под номером ЫСТ02337595 на сайте \л/]^/VV.С^^п^са^Т^^а^з.доV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ходе исследования 80 пациентов получили 234 инфузии С045РА-деплетированных донорских лимфоцитов; медиана кратности введений клеточного продукта - 3 (от 1 до 4) инфузии для каждого больного. В ИДЯ содержалось различное количество вирус-специфичных Т-клеток (см. табл. 5). Медиана наблюдения живых пациентов составила на момент написания данной работы 18 (от 8 до 44) месяцев. Л Статус пациентов на момент первой инфузии клеток памяти. У 4 пациентов до ИДЯ № 1 были выявлены первые признаки о.РТПХ 11-111 стадии. На момент первой инфузии Т-клеток памяти 78 пациентов не получали иммуносупрессивную терапию. Один пациент получал глюкокортикостероиды в дозе 0,3 мг/кг с лечебной целью. Одному пациенту первое введение С045РА-деплетированных донорских лимфоцитов выполнено вне активных признаков РТПХ, однако на фоне двухкомпонентной иммуносупрессивной терапии (преднизолон - 1 мг/кг, такролимус) в связи с напряженным инфекционным статусом: АДВ-инфекция (локусы: кровь, стул) и ЦМВ-виремия, плохо контролируемые лекарственной терапией. Безопасность (реакция «трансплантат против хозяина»). Ни одна из инфузий клеток памяти не была осложнена аллергическими реакциями или сопряжена с присоединением септического процесса. Признаки оРТПХ 11-111 стадии развили 7 пациентов (4 - с/е п0V0^, 3 - реактивация). У 2 больных активация РТПХ произошла после ИДЯ № 1 (через 15 и 20 дней); у одного - после ИДЯ № 2 (через 18 дней) и у 3 пациентов после 3-й инфузии клеток памяти (через 19, 33, 90 дней). У одного пациента манифестация РТПХ совпала с днем ИДЯ № 1. У 8 пациентов из всех (п = 80) возникали признаки оРТПХ на любом этапе наблюдения (до либо после инфузии клеток памяти). Таким образом, кумулятивная вероятность возникновения оРТПХ для всей группы пациентов составила 10% (95%-й ДИ: 5-19) {рис. 1). У 2 пациентов возникла оРТПХ III стадии. Ни у одного больного не было проявлений оРТПХ IV стадии. У 4 пациентов о.РТПХ 11-111 стадии возникла с/е п0V0 после инфузии клеточного продукта. Таким образом, кумулятивная вероятность де поуо о.РТПХ после ИДЛ составила 5% (95%-й ДИ: 2-13) (рис. 2). Среди 7 пациентов, развивших о.РТПХ после ИДЛ, один ответил на стандартную иммуносупрессивную терапию. Хроническая РТПХ (хр.РТПХ) развилась у 4 пациентов, все они живы на момент анализа данных этого исследования; один пациент в настоящее время продолжает терапию РТПХ. Ни у одного из пациентов не развилась с/е поуо хр.РТПХ. Кумулятивная вероятность возникновения хр.РТПХ составила 6% (95%-й ДИ: 2-16) [рис. 5). Два пациента, у которых произошла активация о.РТПХ бе поVо, умерли (у одного - рецидив основного заболевания; у другого - геморрагический инсульт). Вирусные инфекции. У 51 (64%) пациента документирована ЦМВ-виремия. У 43 (54%) пациентов ЦМВ-виремия была зарегистрирована до или в течение 1-й недели после первой ИДЛ; медиана срока реактивации - 4 (от 1 до 31) дня до 1-й инфузии. У 8 (10%) пациентов ЦМВ-реактивация произошла после начала профилактических ИДЛ. Упреждающую фармакологическую противовирусную терапию получили 45 пациентов. Медиана продолжительности ЦМВ-позитивности составила 4 (от 1 до 26) нед., медиана количества реактиваций - 1 (от 1 до 2); медиана длительности лекарственной противовирусной терапии (ганцикповир, фоскарнет) - 5 (от 2 до 28) недель. ЦМВ-болезнь развилась у 11 пациентов (22% общего числа пациентов с ЦМВ-виремией и 14% всех пациентов) с присоединением ЦМВ-хори-оретинита (п = 4), поражением цитомегаловирусом различных отделов желудочно-кишечного тракта (п = 3), ЦМВ-пневмонии (п = 1), ЦМВ-энцефалита (п = 1). У одного пациента выявлено мультиорганное поражение цитомегаловирусной этиологии пневмония, хориоретинит, колит. Медиана манифестации ЦМВ-болезни - 5-я неделя (от 0 до 22) от первого обнаружения ЦМВ в крови. Пациентам с ЦМВ-хори-оретинитом проводили еженедельные интравитре-альные введения фармакологических противовирусных препаратов с детекцией ДНК ЦМВ в глазной жидкости (ПЦР). У одного пациента, перенесшего ЦМВ-хориоретинит, впоследствии диагностирована отслойка сетчатки обоих глаз. Резистентного течения ЦМВ-болезни на фоне лекарственной терапии, а также случаев смертельного исхода, непосредственной причиной которого стала неконтролируемая ЦМВ-инфекция, зарегистрировано не было. Течение ЦМВ-болезни у пациентов подробно представлено в таблице 4. ЭБВ-инфекция, требовавшая лекарственной коррекции, не зарегистрирована ни у одного пациента. У 3 пациентов выявлена аденовирусная инфекция в крови и кале, в связи с чем провели терапию сидофовиром с эффектом. Одна пациентка с текущей системной АДВ-инфекцией с поражением легких и кишечника на фоне о.РТПХ умерла от острого нарушения мозгового кровообращения (геморрагический инсульт). Мониторинг противовирусного иммунного ответа. У 26 пациентов ЦМВ-реактивные Т-кпетки были обнаружены до ИДЯ № 1 [табл. 5); у 4 пациентов нет достоверных результатов анализа ЕЫ5Р0Т во всех необходимых временных периодах, поэтому только 50 пациентов можно было оценить на предмет влияния инфузий Т-клеток памяти как фактора, потенциально способствующего восстановлению ЦМВ-специфического иммунного ответа. У 12 из 50 пациентов из группы ЦМВ-негатив-ных на момент 10 (непосредственно перед ИДЯ № 1) были обнаружены ЦМВ-реактивные клетки в момент времени ^ (непосредственно перед ИДЯ № 2). Еще у 13 пациентов ЦМВ-реактивные Т-клетки выявлены в момент времени 12 (перед ИДЯ №3) и у 5 пациентов в момент 13 (через 30 дней после ИДЯ № 3) [рис. 4). В целом восстановление ЦМВ-специфического иммунитета после ИДЯ было зарегистрировано у 30 (60%) пациентов; медиана максимального количества ЦМВ-реактивных Т-лимфоцитов между и *тах1-з составляла у них 110 (от 5 до 1165) клеток на 300 тыс. МЫС крови [рис. 5). Анализ показал, что из 30 пациентов с детектируемым иммунным ответом к ЦМВ у 25 (83%) имелась ЦМВ-виремия, а среди пациентов без ЦМВ-реактив-ности - у 3 (16%). Таким образом, обнаружение ДНК ЦМВ в крови достоверно связано с восстановлением ЦМВ-специфического иммунитета (р < 0,0001, точный критерий Фишера). Значимой корреляции между количеством ЦМВ-специфических лимфоцитов в ИДЯ и ЦМВ-Т-реактивностью у больных исследуемой группы получено не было: у пациентов с ЦМВ-Т-реактивностью медиана дозы ЦМВ-специфичных Т-лимфоцитов в ИДЯ составляла 49 клеток/кг (от 0 до 2720), против 41 клетки/кг (от 2 до 13458) у пациентов, в крови которых ЦМВ-специфические лимфоциты обнаружены не были [р = 0,4, тест Манна-Уитни). Исследуемые факторы, способные оказать влияние на появление ЦМВ-специфичных Т-клеток, представлены в таблице 6. На момент (через 1 год после трансплантации) наблюдались 46 пациентов; у 36 (78%) из них имелась ЦМВ-реактивность [рис. 6). Становление ЦМВ-спе-цифичного клеточного иммунного ответа (на примере одного из пациентов исследуемой группы) показано на рисунке 7. По данным ЕЫ5Р0Т-исследования крови пациента в контрольных точках, отмечено появление постоянной ЦМВ-Т-реактивности со 2-й контрольной точки. Общая иммунореконституция. Темп количественного восстановления основных субпопуляций лимфоцитов у группы пациентов, исследуемой в настоящей работе, при сравнении с другой когортой больных, также перенесших аллогенную ТГСК с деплецией ос/(3-Т-лимфоцитов, не имел значимых отличий [6, 7]. Клинические исходы. Три пациента умерли по причинам, не связанным с прогрессией основного заболевания, через 130 (от 71 до 295) дней после ТГСК и 129 (от 61 до 274) дней после ИДЯ № 1. Кумулятивная вероятность трансплантационной смертности составила 4% (95%-й ДИ: 1-12) [рис. 8). Одна пациентка с текущей системной АДВ и ЦМВ-ин-фекцией на фоне оРТПХ умерла от геморрагического инсульта, в двух других случаях ведущей причиной смерти была полиорганная недостаточность в исходе сепсиса. Кумулятивная вероятность развития рецидива основного заболевания составила 24% (95%-й ДИ: 16-36) [рис. 9). Общая выживаемость на сроке 1 год после ТГСК для всей группы составила 77% (95%-й ДИ: 68-86) [рис. 10). Бессобытийная выживаемость на сроке 1 год после ТГСК - 76% (95%-й ДИ: 66-85) [рис. 11). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ полученных данных позволяет оценить безопасность и потенциальную эффективность введения низких доз донорских Т-лимфоцитов, лишенных пула наивных С045РА+ клеток. Несмотря на то что потенциал аллореактивности фракции Т-клеток памяти был значительно снижен, по данным нескольких исследований [17, 19], перекрестная реактивность репертуара Т-клеток памяти в отношении алло-генных антигенов системы Н1.А- известный феномен [22-25]. До настоящего времени потенциал Т-клеток памяти в плане индукции РТПХ в клинической практике остается неизученным. Опубликованный клинический опыт свидетельствует о том, что удаление пула наивных Т-клеток не отменяет риск РТГЙ [15,16, 26], хотя и снижает риск развития тяжелых ее форм. По нашим данным, дополнительные инфузии Т-клеток памяти в дозе до 100х103/кг для реципиг ентов гаплоидентичных ТГСК и до 300х103/кг в слу^ чае трансплантаций от неродственных совместимых доноров связаны с низким риском возникновение^ РТПХ бе поуо. Мониторинг ЦМВ-реактивных Т-клеток указывает, что при стимуляции антигеном титр соответствующих реактивных Т-клеток интенсивно нарастает. Возможные источники восстановления ЦМВ-специфичных клонов: остаточные ЦМВ-спеи-ифичные клетки памяти в первичном трансплантате; ЦМВ-специфичные Т-лимфоциты памяти в ИДЯ: наивные донорские Т-клетки, продуцированные бе по\/о, и Т-лимфоциты реципиента у пациентов со смешанным Т-клеточным химеризмом. Наш анализ показал, что появление наивных Т-клеток, так >«е как и сохранение реципиентских Т-клеток, практически не коррелирует с эффективной регенерацией клеточного иммунного ответа против ЦМВ. Хотя и невозможно полностью дифференцировать источник появления анти-ЦМВ иммунного ответа между клетками, полученными из первичного трансплантата и перенесенными посредством дополнительных инфу-зий Т-клеток памяти, косвенные данные свидетельствуют о том, что роль ИДЯ значительно превалирует. О клинически значимой генерации противовирусного иммунного ответа можно судить при наличии не менее 10 патоген-реактивных клеток на 300 тыс. мононуклеаров крови. У 6 пациентов, реактивировавших ЦМВ максимально до 5 тыс. копий/мл. имевших удовлетворительную ЦМВ-реактивность по данным Еи5Р0Т[не менее 100 ЦМВ-специфичных лимфоцитов), не получавших иммуносупрессивную терапию, не имевших признаков ЦМВ-болезни, ЦМВ-виремия была купирована в течение 2 недель без применения лекарственной противовирусной терапии. Передача донорского репертуара иммунной памяти может быть успешно использована в контексте гаплоидентичной трансплантации, при которой общность патогенов внутри семьи позволяет переносить иммунный ответ к определенным штаммам возбудителей. Мы полагаем, что инфузии Т-клеток памяти - надежная и легкая в применении технология для обеспечения защиты от распространенных инфекций до восстановления широкого репертуара Т-лимфоцитов. В целом наши данные свидетельствуют, что после приживления трансплантата введение донорских лимфоцитов памяти безопасно при диапазоне доз 25-100 х 103/кг массы тела реципиента по СйЗ+ в случае гаплоидентичной ТГСК и 100-300 х 103/кг в случае неродственной совместимой ТГСК с ТСРоф-деплецией. Полученные данные по оценке риска прогрессии рецидива основного заболевания (п = 80), составившего 24% (95%-й ДИ: 16-36), представленные на рисунке 5, позволяют рассчитывать на роль Сй45КА-деплетированных донорских лимфоцитов как более безопасной, относительно нативной ИДЯ, терапевтической опции для потенцирования эффекта «трансплантат против опухоли». По данным, полученным в ходе анализа, общая и бессобытийная выживаемость у пациентов исследуемой группы практически не отличаются, что подтверждает отсутствие дальнейших куративных опций у больных со злокачественной патологией кроветворной системы, рецидивировавших после аллогенной ТГСК. Для эффективного использования в качестве профилактической меры необходимо проводить инфузии Т-лимфоцитов памяти рано, предпочтительно как часть первичного трансплантата при условии минимального количества иммуносупрессивной терапии после трансплантации, включая все виды поликлональной серотерапии и других препаратов, способствующих гибели Т-клеток. Если профилактическое введение С045РА-деплетированных донорских лимфоцитов продемонстрирует эффективность в сравнительных испытаниях, включая рандомизированное исследование ЫСТ02942173, инициированное нашей группой, этот подход может стать экономически выгодным, учитывая стоимость фармакологической терапии для контроля вирусных инфекций после ТГСК.

Авторы:

Издание: Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии
Год издания: 2018
Объем: 12с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.9-20. Библ. 27 назв.
Просмотров: 115