Результаты аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от гаплоидентичного донора с применением неманипулированного трансплантата у детей и подростков, страдающих острыми лейкозами высокой группы риска: опыт 10 лет наблюдения

Аннотация:

Гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (гапло-ТГСК) - эффективный метод лечения пациентов с острыми лейкозами (ОЛ) высокой группы риска, не имеющих полностью совместимого по генам НLА-системы родственного донора и неродственного донора в Международном регистре. За 10 лет в нашем центре выполнено более 150 гапло-ТГСК, большая часть - как терапия «спасения» больных с первично-резистентным течением и/или резистентным течением ОЛ. Цель исследования - оценка эффективности гапло-ТГСК у больных с ОЛ высокой группы риска, выполненной в 1-й и 2-й ремиссиях. С декабря 2006 по декабрь 2016 года гапло-ТГСК получили 106 больных с ОЛ высокой группы риска, медиана возраста - 7 лет (от 0 до 18 лет): с 0ЛЛ - 63 (59,4%); с ОМЛ - 43 (40,6%) человека. В ремиссии заболевания гапло-ТГСК выполнена у 43 (40,6%) больных: в 1-й ремиссии - у 21 (49%), во 2-й - у 13 (30%), в 3-й - у 9 (21%); в резистентном течении болезни или рецидиве ОЛ - у 63 (59,4%) пациентов. МАК «61АС» - 39 (36,8%); МАК на основе бусульфана - 12 мг/кг и флюдарабина - 150 мг/м2 - 2 (2%); МАК со сниженной токсичностью на основе треосульфана - 42 г/м2 - у 6 (5,7%); РИК на основе мелфалана - 140 мг/м2 - у 40 (37,7%); РИК с использованием бусульфана - 8 мг/кг - у 18 (17%). Все больные получили профилактику острой реакции «трансплантат против хозяина» (оРТПХ). Серопрофилактика АТГАМ - 60 мг/кг - 39 (36,8%); ПТЦф 50 мг/кг Д+3, Д+4 - 67 (63,2%). Базовая ИСТ: такролимус - в 47 (44,3%); циклоспорин А - в 59 (55,7%) случаях. Источник трансплантата ГСК - праймированный КМ и ПСКК: в комбинации - 27 (25,5%) и гапло-КМ -79 (74,5%). Клеточность трансплантата КМ по С034+ х 106/кг - от 1 до 9х106/кг (медиана -5,9 х 106/кг); клеточность КМ + ПСКК - от 2,5 до 30,9 х 106/кг (медиана - 5,9х106/кг). Приживление трансплантата после гало-ТГСК зафиксировано у 80 (75,7%) реципиентов; медиана приживления - Д+24 (от Д+14 до Д+34); первичное неприживление трансплантата - у 26 (24,5%) пациентов по причине химиорезистентности и резистентного течения рецидива ОЛ. Медианы восстановления: гранулоциты (> 0,5х10'/л) - Д+21 (от Д+10 до Д+47); лейкоциты (> 1,0 х 109/л) - Д+20 (от Д+10 до Д+47); тромбоциты (> 20х109/л) - Д+20 (от Д+10 до Д+72); лимфоциты (> 30х109/л) - Д+17 (отД+12 до Д+73). Полный донорский химеризм к 30-му дню определялся у 67 (83,8%) пациентов; к 60-му дню - у 13 (16,2%); 10-летняя ОВ после гапло-ТГСК - 33,3%. Выживаемость в 1-й и 2-й ремиссиях - 64,7%; в группе трансплантированных вне ремиссии - 18,1% (р = 0,01). Тип ОЛ не повлиял на 0В: при ОЛЛ - 36,5%; при ОМЛ - 27,9%. Частота развития рецидивов после гапло-ТГСК, выполненной в 1-й и 2-й ремиссиях, - 23,5%; медиана наступления - Д+88 (от Д+30 до Д+301). Частота развития оРТПХ: 11° - у 21 (26,3%); ШЧУ0 - у 15 (18,6%) человек. Гапло-ТГСК в 1-й и 2-й ремиссиях 0Л позволяет достичь 10-летней ОВ у 64,7% детей, при этом тип ОЛ не влияет на исход гапло-ТГСК. Приемлемая частота развития оРТПХ ШЧУ° -18,6% - позволяет рассматривать гапло-ТГСК как терапию в 1-й и 2-й ремиссиях ОЛ высокой группы риска. Основное осложнение гаплоТГСК (23,5%) - рецидив в ранний посттрансплантационный период (до Д+100). Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) - один из эффективных методов лечения части больных, страдающих злокачественными заболеваниями системы крови с высоким риском неблагоприятного исхода. Отсутствие HLA-идентичного сиблинга или подходящего неродственного донора исторически было ограничивающим фактором применения алло-ТГСК. Это особенно важно для пациентов из этнических меньшинств. Значительный рост алло-ТГСК в мире объясняется уменьшением ограничений к ее проведению по стадии заболевания, возрасту и коморбидному статусу пациентов, что связано с внедрением флюдарабин-содержащих режимов кондиционирования (РК), которые позволяют снизить интенсивность цитостатической нагрузки при подготовке и сопряженную с ней трансплантационную летальность при сохранении эффективности и развитии иммуноадоптивного эффекта. Несмотря на то что почти все пациенты имеют ША-гаплоидентичного донора в семье, ранние попытки трансплантации с использованием нативного трансплантата без Т-клеточной очистки с применением стандартной иммуносупрессии были связаны с неприемлемо высоким уровнем развития реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), а использование Т-кле-точной деплеции ех у/уо для контроля РТПХ было ассоциировано с высоким риском неприживления и посттрансплантационными инфекционными осложнениями, приводящими к летальному исходу. В Российской Федерации приблизительно 80% пациентов, нуждающихся в алло-ТГСК, не имеют совместимого по генам HLА-системы сиблинга, эффективность поиска неродственного донора составляет не более 60-70% и требует временных и финансовых затрат, а это основное препятствие к своевременному проведению алло-ТГСК. Применение альтернативных источников гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) для алло-ТГСК, таких как пуповинная и периферическая кровь, чрезвычайно актуально. Для контроля (эисков РТПХ и неприживления/отторжения трансплантата исследователи из Перуджи использовали «мегадозы» СD34+ клеток после позитивной селекции (медиана > 10 х 106/кг массы тела реципиента с очень небольшой контаминацией Т-клеток (медиана - 1 х 104/кг массы тела реципиента) в сочетании с интенсивным РК. В этом исследовании приживление достигнуто у 94 из 101 пациента при наличии хорошего контроля РТПХ, однако была отмечена очень высокая смертность (36,5%), не связанная с рецидивом, в значительной степени обусловленная инфекциями на фоне медленного иммунологического восстановления. Бессобытийная выживаемость был? адекватной у пациентов, трансплантированных в ремиссии заболевания, и крайне неудовлетворительной у пациентов в резистентном течении болезни или рецидиве. Сложность трансплантационного подхода и дороговизна метода ограничили его принятие другими трансплантационными центрами. Группа китайских исследователей в университете Пекина использовала подход без Т-клеточной деплеции ех у/уо, основанный на интенсивной пред-тлансплантационной подготовке с использованием миелоаблативного режима кондиционирования (МАК «61АС») и применении антитимоцитарного глобулина в качестве Т-клеточной деплеции /л у/'уо. В качестве источника ГСК использовали комбинированный неманипулированный трансплантат, состоящий из стимулированных периферических ГСК и ГСК костного мозга. Сообщается, что у 250 пациентов с острым лейкозом (ОЛ) удалось достичь полного донорского химеризма: частота острой РТПХ (оРТПХ) и хронической РТПХ (хрРТПХ) составила 46 и 54% соответственно. Несмотря на то что безрецидивная выживаемость у пациентов со стандартным риском была удовлетворительной, отмечались частые оппортунистические инфекции, а трансплантационная смертность в группах стандартного и высокого рисков составляли соответственно 19,5 и 29,5% -для острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) и 21 и 51% - для острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) [13]. Метод алло-ТГСК от гаплоидентичного донора, разработанный в Балтиморе, с использованием неманипулированного гаплотрансплантата с посттрансплантационным введением цикпофосфана (ПТЦф) для контроля реактивности Т-кпеток после трансплантации, по-видимому, преодолел многие из препятствий, исторически связанных с гапло-ТГСК. Методология проведения гапло-ТГСК в последние годы претерпела существенные изменения: внедрены новые протоколы режима кондиционирования (со сниженной токсичностью и интенсивностью доз), разработаны варианты Т-клеточной деплеции ех то (селекция С034+ клеток, деплеция С03+/ С019+ клеток, а/р-деплеция) и /л у/'уо (использование антитимоцитарных иммуноглобулинов - АТГ, циклофосфана в больших дозах на +3 и +4 дни после гапло-ТГСК). Установлена возможность модификации иммунного ответа - уменьшение реактивности Т-кпеток при изменении баланса между ТЫ и ТН2 при стимуляции кроветворения донора перед миелоэксфузией гранулоцитарным колониестиму-лирующим фактором (Г-КСФ). Фармакологическую профилактику оРТПХ дополнили новыми препаратами (ингибитор т-ТОР сигнального пути - рапамицин). Алло-ТГСК от гаплоидентичного донора показала свою эффективность в 1-й и 2-й ремиссиях при ОМЛ: 5-летняя безрецидивная выживаемость -82,5 и 59,4%; при ОЛЛ - 68,9 и 56,6% соответственно [15]. Результаты лечения рецидивов и резистентных форм ОЛ методом алло-ТГСК, в том числе с использованием гаплоидентичного донора, были неудовлетворительными: 5-летняя 0В при ОМЛ -42,9%, при ОЛЛ - 22,2%. В нашей клинике проведен анализ эффективности алло-ТГСК от гаплоидентичного донора с максимальным сроком наблюдения 10 лет у детей и подростков, страдающих ОЛЛ и ОМЛ высокой группы риска. В исследование включили 106 детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет (медиана возраста - 7 лет): с ОЛЛ - 63 (59,4%), с ОМЛ - 43 (40,6%) человека, получивших алло-ТГСК от гаплоидентичного донора в период с декабря 2006 по декабрь 2016 года. Максимальный срок наблюдения за больными - 10 лет. В ремиссии заболевания гапло-ТГСК выполнена у 43 (40,6%) больных: в 1-й ремиссии - у 21 (49%), во 2-й - у 13 (30%), в 3-й - у 9 (21%). В резистентном течении болезни или рецидиве ОЛ находятся 63 (59,4%) пациента. В качестве РК использовали миелоаблатив-ные режимы МАК «61АС» у 39 (36,8%) человек: бусульфан - 16 мг/кг, циклофосфан (ЦФ) - 2000 мг/м2, цитозар - 8000 мг/м2, ломустин - 120 мг/кг. МАК на основе бусульфана - 12 мг/кг и флюдара-бина 150 мг/м2 - у 2 (2%); МАК со сниженной токсичностью на основе Треосульфана в дозе 42 г/м2 -у 6 (5,7%) человек. Режимы кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (РИК) на основе мелфалана в дозе 140 мг/м2 использовали у 40 (37,7%) реципиентов; РИК с бусульфаном - 8 мг/кг - у 18 (17%). Все больные получили профилактику оРТПХ: серопрофилактику АТГАМ в дозе 60 мг/кг - 39 (36,8%); посттрансплантационный циклофосфан (ПТЦф) в дозе 50 мг/кг в Д+3 и Д+4 - 67 (63,2%) реципиентов. Базовая иммуносупрессивная терапия (ИСТ): такролимус в дозе 0,03 мг/кг/сут получили 47 (44,3%) больных; циклоспорин А в дозе 3 мг/кг/сут -59 (55,7%). В дополнение ктакролимусу с Д+3 назначали ингибитор т-ТОР - сиролимус в дозе 1 мг/м2. Характеристика больных, получивших гапло-ТГСК, представлена в таблице 1. Гаплоидентичный трансплантат ГСК заготавливали двумя способами: комбинацию стимулированного Г-КСФ в дозе 5 мг/кг/сут в течение 4 дней костного-мозга (КМ) и периферических стволовых клеток крови (ПСКК), подвергшихся позитивной селекции СЭ34+ клеток при помощи аппарата СИп/МАСЗ, МШепу/ В'ю1ес (комбинированный трансплантат), использовали у 27 (25,5%) больных; стимулированный Г-КСФ в дозе 5 мг/кг/день, в течение 3 дней неманипулированный КМ получили 79 (74,5%) пациентов. Медиана клеточности по СЭ34+ х 106/кг составила 5,9 х 106/кг для неманипулированного КМ (от 1 до 9 х 106/кг) и 5,9 х 106/кг - для комбинированного трансплантата (от 2,5 до 30,9 х 106/кг). Статистический анализ выполнен с использованием программ 5Р55 51аИзИс5 V. 17 и ЗШ/зНса 8.0. Пациенты, живущие в ремиссии на момент анализа данных, цензурированы 01.01.2018. Сравнение общей выживаемости (ОВ) проводили при помощи /од-галд-теста, сравнительный анализ разности долей - с использованием точного теста Фишера. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Восстановление кроветворения. В общей группе больных после гапло-ТГСК приживление трансплантата зафиксировано у 80 (75,7%) реципиентов. Медиана приживления - +24-Й день (от +14 до +34 дня). Первичное неприживление трансплантата зафиксировано у 26 (24,5%) пациентов по причине химиорезистентности и резистентного течения рецидива ОЛ. Медиана восстановления гранулоиитов (> 0,5 х 109/л) - +19-Й день (от +10 до +34 дня); лейкоцитов (> 1,0 х 109/л) - +17-Й день (от +10 до +34 дня); тромбоцитов (> 20 х Ю'/л) - +17-Й день (от +10 до +41 дня); медиана восстановления лимфоцитов (> 30 х Ю'/л) - +29-Й день (от +14 до +50 дня). После гапло-ТГСК полный донорский химеризм к+30-му дню определялся у 67 (83,8%) пациентов; к+60-му дню-у 13 (16,2%). Выживаемость пациентов. В общей гр/ппе 10-летняя ОВ после гапло-ТГСК составила 33,3% [рис. 1). При этом 10-летняя ОВ пациентов, получивших гапло-ТГСК в 1-й и 2-й ремиссиях, - 64,7%, а в группе трансплантированных вне ремиссии - 18,1% (р = 0,01) [рис. 2); у пациентов, получивших Г-КСФ праймированный неманипулированный КМ и комбинированный трансплантат, - 38 и 18,5% соответственно (р = 0,03) [рис. 3). Вариант ОЛ не повлиял на 10-летнюю ОВ: при ОЛЛ - 36,5%; при ОМЛ - 27,9%. Пациенты с ОЛЛ, трансплантированные в 1-й и 2-й ремиссиях, показали ОВ, сравнимую с реципиентами, страдавшими ОМЛ и трансплантированными в том же статусе болезни, - 68,2 и 58,3% соответственно. По результатам нашего исследования не удалось установить достоверного влияния скорости восстановления лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов и лимфоцитов на 10-летнюю ОВ. Сравнительные показатели 0В представлены в таблице 2. В исследуемых группах 10-летняя ОВ статистически достоверно не отличалась в зависимости от интенсивности режима кондиционирования. Это объясняется малочисленностью групп и невозможностью перенесения пол-нодозовых режимов кондиционирования больными в резистентном течении ОЛ. Таким образом, ОВ пациентов, получивших МАК, составила 36,2%, а в группе РИК - 30,5%. При более детальном анализе и разделении групп на подгруппы результаты ОВ были следующими: МАК - 28,6%; МАК + ПТЦф - 40%; РИК-16,7%; РИК+ПТЦф - 38,1% (р > 0,05). Одним из основных осложнений, развившихся в ранний период после алло-ТГСК от гаплоидентичного донора, была РТПХ. Из 80 пациентов, достигших приживления, оРТПХ № наблюдалась у 21 (26,3%) человека; тяжелые степени оРТПХ 1Н°-1\/0 диагностированы в 15 (18,6%) случаях. Из 106 пациентов у 51 (48,1%) было зарегистрировано развитие рецидива ОЛ с медианой наступления на +91-Й день после гапло-ТГСК (от +17 до +1101 дня). Частота развития рецидивов после гапло-ТГСК, выполненной в 1-й и 2-й ремиссиях, - 23,5% с медианой наступления на +88-Й день (от +30 до +301 дня); чаще возврат заболевания наблюдался у реципиентов, получивших алло-ТГСК от гаплоидентичного донора в резистентном течении болезни или рецидиве - 56,9%, медиана наступления - +81-Й день. Трансплантационная летальность в группе составила 23,85%: смерть от инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде зарегистрирована у 14 (13,2%) больных; оРТПХ, приведшая к гибели больного, - 7 (8,75%) случаев; токсические осложнения - 2 (1,9%). В анализируемой группе основной причиной смерти детей и подростков после гапло-ТГСК в случае приживления трансплантата были рецидивы - у 39 (48,8%) реципиентов. В группе больных, трансплантированных в 1-й и 2-й ремиссиях заболевания, посттрансплантационный рецидив привел к летальному исходу в 6 (17,6%) случаях. У пациентов, получивших трансплантацию в резистентном течении болезни или рецидиве, при достижении приживления гапло-трансплантата возврат ОЛ, приведшего к летальному исходу, зарегистрирован в 33 (45,8%) случаях. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Гапло-ТГСК зарекомендовала себя как эффективный метод лечения больных высокой группы риска, нуждающихся в проведении алло-ТГСК в кратчайшие сроки. Особенно актуальна алло-ТГСК от гаплоидентичного донора в условиях отсутствия совместимого родственного и неродственного доноров. Бесспорные преимущества гаплоидентичного донора: скорость получения ГСК, возможность дополнительной заготовки трансплантата в нужное время, отсутствие экономических затрат. Однако сохраняются опасения, связанные с развитием посттрансплантационных осложнений, - оРТПХ и инфекций, которые зависят от выраженности иммуносупрессии и длительности иммунного восстановления после гапло-ТГСК. Выраженность реакции «трансплантат против лейкоза» при алло-ТГСК от гаплоидентичного донора и стойкость эффекта продолжают исследовать многие авторы. Вероятно, применение РИК как платформы для иммуноадаптивной терапии в посттрансплантационном периоде - один из способов усилить выраженность реакции «трансплантат против лейкоза», не увеличивая трансплантационную летальность. Обнадеживающие результаты публикует исследовательская группа ТЬе иоЬп Норк/пз апд Ргеб Ни1сЫп50п Сапсег КезеагсН СеШег. у пациентов с ОЛ, отнесенными к высокой группе риска, получивших гапло-ТГСК с РИК и посттрансплантационным введением ЦФ в +3 и +4 дни, приживление зарегистрировано в 87% случаев; ОВ - 41%; клинически значимую оРТПХ II—IV степени регистрировали не более чем у 27%, хрРТПХ - у15%. Однако сохраняется высокая частота посттрансплантационных рецидивов - 55% при относительно низкой трансплантационной летальности - 18%. По результатам проведенного нами исследования в группе больных достигнуто приживление гапло-трансплантата в 80% случаев с достижением полного донорского химеризма к +30 дню у 67 (83,8%) пациентов, к 60-му дню - у 13 (16,2%); ОВ с максимальным сроком наблюдения в 10 лет во всей группе составила 33,3%. Сравнивая частоту развития клинически значимых степеней оРТПХ в нашем исследовании и описанных в литературе, можно говорить о сопоставимости результатов. Частота развития оРТПХ 11° - 26,3%, оРТПХ 1НЧУ° - 18,6%, что не превышает описанную в литературе. Обнадеживающие результаты 10-летней ОВ получены нами в группе больных, которым выполнена алло-ТГСК от гаплоидентичного донора в 1-й и 2-й ремиссиях, - 64,7%. Принимая во внимание результаты работ, опубликованных группой авторов во главе Сюгеа, по иммунному восстановлению после гапло-ТГСК неманипулированного трансплантата с ПТЦф, где описано 20-кратное увеличение С04+ и СЭ8+ Т-клеток к Д+30 и связанное с этим снижение до 1,5 раза вирусных инфекционных осложнений (цито-мегаловирус, вирус простого герпеса), можно предположить, что в нашем исследовании отсутствие серьезных инфекционных осложнений до +100-го дня, приводящих к летальному исходу, вероятно, связано с более быстрой Т-клеточной реконституцией (хотя анализ восстановления Т-клеточного звена не входил в наше исследование). Основной проблемой в анализируемой группе пациентов остаются посттрансплантационные рецидивы (48,1%). Столь высокий их процент можно объяснить статусом заболевания на момент гапло-ТГСК. Большинство пациентов - 72 (67,9%) - были трансплантированы вне ремиссии. По результатам итальянских исследователей, частота рецидивов у таких больных достигала 50%. Аллогенная ТГСК неманипулированного праймированного костного мозга от гаплоидентичного донора - эффективный метод достижения ремиссии заболевания у детей и подростков высокой группы риска. На сегодняшний день можно оспаривать преимущества сепарационных методик проведения гапло-ТГСК у детей и подростков. Включение в режим профилактики оРТПХ посттрансплантационного циклофосфана - доступный и эффективный метод, повышающий результативность алло-ТГСК от гаплоидентичного донора. Основной фактор, влияющий на ОВ больных после гапло-ТГСК, - статус на момент трансплантации. Оптимальное время для проведения алло-ТГСК от гаплоидентичного донора у детей и подростков высокой группы риска - 1-я или 2-я ремиссия вне зависимости от типа лейкоза. С целью улучшения результатов гапло-ТГСК в России необходимо создание кооперативных многоцентровых исследований в этой области.

Авторы:

Издание: Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.21-27. Библ. 23 назв.
Просмотров: 117