Злокачественные глиомы, последовавшие за лечением новообразований у детей

Аннотация:

Комплексная терапия улучшает результаты лечения большинства новообразований у детей. Развитие последующих или вторых опухолей после лечения педиатрических опухолей, в том числе после краниального облучения, - редкое, опасное, потенциально фатальное осложнение. Выполнено ретроспективное исследование 16 пациентов со злокачественными глиомами головного мозга, возникшими после лечения различных опухолей в детском возрасте. Лучевую терапию для лечения первичного заболевания использовали у всех пациентов. Преобладали пациенты после лечения острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) - 12 (75%) человек; в одном случае у пациента с лимфомой облучали шейные лимфатические узлы; 3 (18,8%) пациента первично лечились по поводу опухоли ЦНС; медуллобластома была у 2 (12,5%) больных; у 1 (6,3%) - хориоидпапиллома. Во всех случаях глиобластома диагностирована в зоне первичного облучения и соответствовала общепринятым критериям радиоиндуцированных опухолей. Доза лучевой терапии - от 12 до 55 Гр (медиана -18 Гр). У одного больного с Рh-позитивным ОЛЛ провели тотальное облучение тела по поводу трансплантации костного мозга. Медиана латентного периода - 6 лет. Всем пациентам выполняли оперативное вмешательство, в подавляющем большинстве случаев - с последующей лучевой и химиотерапией. Общую выживаемость (ОВ) определяли методом Каплана-Мейера: однолетняя и двухлетняя ОВ - 34,4 ± 12,3% и 13,6 ± 9,0% соответственно. Медиана выживаемости в нашей группе пациентов - 11 мес. В связи с риском развития в дальнейшем опухоли ЦНС после лечения педиатрических опухолей, особенно в случае первичного облучения, пациенты требуют длительного наблюдения даже при невысоком риске рецидива первичного новообразования. Развитие опухоли центральной нервной системы (ЦНС), связанное с ранее проведенной лучевой или химиотерапией, - редкое, но грозное и потенциально фатальное осложнение. Первые описания опухолей мозга, развившихся после лечения, прежде всего после лучевой терапии, появились более 50 лет назад. В 40-е и 50-е годы XX века облучение головы и ротоглотки у детей применяли при лечении стригущего лишая и тонзиллитов; в последующем в этой группе детей было описано развитие опухолей. В 1948 году И/, в. СаЬап и соавт. впервые предложили критерии радиоиндуцированной опухоли головного мозга, которые были модифицированы ЗсЬгап1г и С.А. Агаог следующим образом: опухоль возникает в зоне облучения и манифестирует после его окончания; имеется латентный период (обычно более 5 лет); вторичная радиоиндуцированная опухоль верифицирована гистологически и отлична от первичного (облученного) новообразования. По определению словаря онкологических терминов Национального института рака (ЫаИопа1 Сапсег 1пзН1и1е О'юНопагу о? Сапсег Тегтз), вторая опухоль, или вторая первичная опухоль, - это новая первичная опухоль у пациента, уже перенесшего опухоль (первую) в прошлом. Вторая опухоль может появиться месяцы или годы спустя: такие методы лечения, как химиотерапия или лучевая терапия, могут увеличивать риск появления второй опухоли. Таким образом, радиоиндуцированная опухоль - частный случай второй первичной опухоли или последующей опухоли и ассоциирована с лучевой терапией. Разные исследователи, данные которых приведены ниже, в своих работах называют опухоли, развившиеся после использования химиотерапии и/или облучения, и вторыми, и радиоиндуцировачными, и последующими; мы указываем тот термин, который авторы используют в своих публикациях. Связь повышенного риска развития опухолей ЦНС и дозы облучения была отмечена у выживших после атомной бомбардировки, а также у подвергшихся многочисленным рентгенологическим исследованиям. В наши дни краниальное облучение в детской популяции чаще всего используют при лечении больных с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) и опухолями ЦНС - эти пациенты имеют повышенный риск развития последующих или вторых опухолей. По данным М. Вгада и соавт., кумулятивный риск появления опухоли мозга после краниального облучения составляет 0,5-2,7% в течение 15 лет в группе пациентов после облучения области турецкого седла, что в 7,92 раза выше в группе пациентов, получивших краниальное облучение, по сравнению с риском развития опухоли мозга в общей популяции. Авторы описывают группу из 334 пациентов после облучения области турецкого седла в средней дозе 45 Гр; среднее время возникновения глиомы составило 7 лет. Глиобластома после облучения встречается значительно чаще, чем анапластическая астроцитома (75 и 25% соответственно). Пациенты, у которых развилась опухоль ЦНС после первичного лечения в детстве, имеют высокий риск смерти. Так, группа исследователей во главе с Е.В. Могпз указывает, что летальный исход от последующей опухоли был одной из основных причин смерти в течение первых 5 лет наблюдения, уступая по частоте только рецидиву первичной опухоли. У взрослых пациентов среди радиоиндуцированных опухолей ЦНС преобладают менингиомы; глиомы составляют 20%. У детей самой частой последующей опухолью головного мозга считается злокачественная глиома. Л. ЫедИа и Р. 1пзк1р с соавт. представили большое ретроспективное исследование (СЬ//с/Ьоос/ Сапсег Зигу'мог 51ис1у - СС53) более 14 000 пациентов после лечения детских опухолей в клиниках США и Канады с 1970 по 1986 год. В данной группе у 116 пациентов была диагностирована опухоль ЦНС, последовавшая за первичным лечением другого новообразования: в 66 случаях выявлена менингиома, в 40 - глиома, примитивная нейроэктодермальная опухоль - у 4 пациентов, лимфома ЦНС диагностирована у одного больного. Только 6 из 40 выявленных глиом имели низкую степень злокачественности, а среди 66 выявленных менингиом только в 3 случаях имелись признаки анаплазии. Исследователи обратили внимание на то, что после лечения ОЛЛ чаще развивались глиомы (у 24 пациентов), а после терапии опухолей ЦНС - менингиомы. Медиана времени возникновения опухоли головного мозга составила 14 лет для группы в целом. Глиомы развивались раньше (в среднем через 9 лет) по сравнению с ме-нингиомами (через 17 лет). Более половины пациентов (52,5%) с глиомами развили опухоль в первые 5 лет наблюдения, и только у 4 из 40 пациентов глиома развилась через 15 и более лет. Подавляющее число менингиом (более 70%) диагностировали через 15 лет и позже после первичного лечения. Медиана возраста, в котором была диагностирована опухоль ЦНС, также отличалась у пациентов с глиомами (15 лет) и менингиомами (25,5 года); 70% глиом выявили у больных моложе 20 лет; а менингиомы - в основном после достижения пациентом 20 лет (74%). По данным исследователей из Госпиталя Св. Иуды (5Г. ^ис^е СЫШгеп'з КезеагсЬ НозрИа1, США), медиана возникновения менингиом была существенно выше (19 лет), а для глиом этот показатель ниже (9 лет). Эти же авторы подчеркивают значение лучевой терапии как основной причины появления вторичных опухолей и указывают на младший возраст как фактор риска развития последующей, именно злокачественной глиомы при отсутствии повышения риска появления других опухолей мозга. О. Во\л/егз и I. ВазЬоге проанализировали 14 ретроспективных когортных исследований детей и молодых взрослых, получивших противоопухолевое лечение за 65 лет (1940-2005 гг.). Общее число пациентов составило 150 000; последующие опухоли ЦНС развились у 959 из них. Среди первичных новообразований преобладали ОЛЛ и опухоли ЦНС, а также опухоли, характерные для детского возраста (ретинобластомы, саркомы, нейробластомы, лимфомы). Краниальное облучение проводили в 38-78% случаев при первичном лечении. Повышенный риск последующих опухолей ЦНС был отмечен во всех 14 когортах больных. В когортах пациентов с полной информацией о предшествующем облучении стандартизированное отношение заболеваемости {з1апдагсИгес1 /лскУелсе гаНо - 31Р) для последующих опухолей ЦНС (включая и глиомы, и менингиомы) варьирует от 8,1 до 52,3. Диапазон избыточного абсолютного риска опухоли ЦНС среди выздоровевших после лечения опухоли в детском возрасте (многие из которых были облучены) по сравнению с общей популяцией, согласно этим данным, - 1,9-72,8 на 10 тыс. человек в год. Многие исследователи отмечают тот факт, что растущий риск такой опухоли ЦНС не достигает плато с течением времени. Два больших когортных исследования продемонстрировали, что суммарная доза облучения коррелирует с риском опухоли ЦНС. ^.Р. ЫедИа и соавт. представили данные СС53 в Северной Америке; аналогичное исследование ВССЗЗ [ВгШзЬ СЫШЬоос! Сапсег Зигу/уог 51:ис1у) было выполнено в Великобритании (А.^. Тау1ог и др.). Обе группы авторов выявили линейную корреляцию между дозой облучения и уровнем избыточного относительного риска (ЕРР) как для злокачественных глиом и примитивных нейроэктодермальных опухолей (ПНЭО), так и для менингиом. Кроме злокачественных глиом и менинигиом, описаны другие интракраниальные опухоли, развившиеся после химиотерапии или облучения, - шванномы и глиомы низкой степени злокачественности, но они встречаются существенно реже. Исследователи из ВССЗЗ выявили ассоциацию кумулятивной дозы интратекального метотрексата и развития опухолей мозга. Однако пациенты, получавшие метротрексат как альтернативу краниальному облучению, не продемонстрировали более высокого риска последующих опухолей ЦНС. Кумулятивная доза других противоопухолевых препаратов (алкилирующих агентов, антрациклинов, эпиподофиллотоксинов, винкаалкалоидов, антиметаболитов при парентеральном или пероральном введении) не повышала избыточный относительный риск развития менингиомы или глиомы, по данным британских исследователей. Индивидуальные исследования выявили дополнительные генетические факторы, например, полиморфизм в гене тиопурин метилтрансферазы для развития злокачественной глиомы. Отечественные авторы (Н.В. Чупова, Е.В. Самочатова, Т.В. Наседкина и др.) совместно с коллегами из Госпиталя Св. Иуды выявили около 10% пациентов с ОЛЛ в российской популяции, у которых, учитывая вышесказанное, можно предполагать такой риск. Ряд исследователей предполагает, что в группе риска находятся пациенты с генетической предрасположенностью к развитию опухолей - с синдромом Ли Фраумени и нейрофиброматозом I типа. При этом А.и. Тау1ог не выявил в исследовании у пациентов с опухолями ЦНС и мутациями в гене /В повышенного риска последующих опухолей мозга. Проанализировав риск возникновения индуцированных опухолей в группе пациентов с медуллобластомой, которым было проведено краниоспинальное облучение с использованием различных источников, С.Н. 31:оккеуад с группой исследователей из Норвегии и Дании сделали вывод, что протонное облучение имеет преимущество в безопасности по сравнению с фотонным или электронным. Описаны различные случаи метахронных вторых опухолей, когда у пациентов после лечения опухоли ЦНС возникает несколько разных опухолей (глиомы различной степени злокачественности, менингиомы и т.д.) с несколькими длительными латентными периодами. Глиобластома описана не только в головном, но и в спинном мозге, например, возникшая после облучения экстракраниальной солидной опухоли. Результаты лечения злокачественных глиом, возникших после предшествующего лечения других опухолей, нельзя назвать удовлетворительными. Так немецкие авторы В.Г. Коте/ке и N. Сга/1 описывая опыт лечения 9 таких пациентов в своем центре указывают, что медиана выживаемости составляла 12 мес. Высокодозная химиотерапия с поддержкой стволовыми клетками как компонент лечения злокачественной глиомы используется редко. Корейский автор ^о НаЬ опубликовал случай лечения 15-летней пациентки с анапластической олигодендроглиомой, возникшей через 7 лет после лечения ОЛЛ. Первая линия терапии включала цисплатин, винкристин, этопозид и ифосфамид после локального облучения. В связи с появлением новых очагов вне поля облучения провели вторую линию терапии: схема РСУ, а затем трансплантация периферических стволовых клеток после введения карбоплатина тиотепы и это-позида. В течение 3 лет рецидива болезни не отмечено. Ранее нами проанализирована группа из 6 пациентов с глиобластомой, развившейся после лечения лейкоза или медуллобластомы. Общая 2-летняя выживаемость составила 20,8 ± 18,4%. Сравнивая результаты лечения подростков и молодых взрослых с первичной глиобластомой из регистра СВТР113 с пациентами, имеющими глиобластому как вторую опухоль, ряд авторов отмечает отсутствие существенных отличий в 5-летней выживаемости (16,6%) по сравнению с другими пациентами с этим же морфологическим вариантом глиомы. Следует отметить, что ряд пациентов может иметь ограничения в лучевой терапии в связи с предшествующим облучением опухоли в детском возрасте. Определение оптимальной частоты скрининга последующих опухолей ЦНС среди пациентов, получавших противоопухолевое лечение в детском возрасте, требует дополнительного изучения.

Авторы:

Издание: Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.84-91. Библ. 50 назв.
Просмотров: 132