Легочные метастазы при нейробластоме у детей

Аннотация:

Поражение легких при метастатической форме нейробластомы (НБ) - крайне редкий случай. Такие пациенты имеют худший прогноз и более агрессивный характер течения основного заболевания. В статье представлен анализ эпидемиологических, клинических, визуализационных особенностей и прогноза заболевания в группе пациентов с 4-й стадией НБ и локализацией метастазов в легких, получавших лечение в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева за период с 01.2012 по 12.2016 года (60 мес.). Пациенты, стратифицированные на группы риска, получали терапию по модифицированному протокопу N13-2004. Проведены сравнительный анализ пациентов высокой группы риска с метастазами в легкие и без них; оценка общей и бессобытийной выживаемости по методу Каплана-Мейера. Из 132 пациентов с 4-й стадией НБ в 10 (7,5%) случаях было выявлено метастатическое поражение легких (медиана возраста заболевших -26,4 мес. (от 4,3 до 92,5 мес.). В группу высокого риска в рамках модифицированного протокола NВ-2004 стратифицированы 9 (90%) пациентов; в группу промежуточного риска - 1 (10%). При сравнительном анализе пациентов с 4-й стадией НБ высокой группы риска с метастазами в легкие и без них не было отмечено статистической разницы при сравнении по полу, возрасту, локализации первичной опухоли, статусу гена МУСN, количеству сайтов метастатического поражения. Статистически чаще у пациентов с метастазами в легких отмечали прогрессию заболевания на фоне индукционной терапии (р = 0,02). Двухлетняя общая выживаемость в группе пациентов с метастазами в легких была ниже - 50,0 ± 15,8% против 75,9 + 3,9% в группе пациентов без метастазов в легких (р = 0,045). В нашем исследовании наличие метастазов в легких встречалось чаще, чем описано в других работах, и является клинически важным, предвещая плохой прогноз. Нейробластома (НБ) - самая частая экстракраниальная солидная опухоль детского возраста, ее доля составляет в структуре заболеваемости 8-10%, а в структуре детской смертности от злокачественных новообразований - 15%. Наиболее частая первичная локализация опухоли - надпочечники и забрюшинное пространство. Около 50% пациентов на момент постановки диагноза имеют метастатическую форму заболевания. Метастазирование при НБ происходит по лимфатическим путям и кровеносным сосудам. Чаще всего метастазы локализуются в костях, костном мозге, лимфатических узлах, печени. Наличие метастатического поражения легких в дебюте заболевания - крайне редкий случай. Пациенты с такой локализацией метастазов имеют неблагоприятный прогноз. В статье представлены результаты исследования когорты пациентов с 4-й стадией НБ с локализацией метастазов в легких и основные характеристики этой группы больных. Проведен сравнительный анализ с группой пациентов без метастазов указанной локализации. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включили 132 пациента с 4-й стадией НБ группы высокого и промежуточного ри сков, получавших лечение в НМИЦ детской гемато логии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России в период с января 2012 по декабрь 2016 года (60 мес.). Демографическая и клиническая информация об этих пациентах содер жала: пол, возраст, локализацию первичной опухоли, молекулярно-генетический профиль опухоли. Первичную диагностику проводили лабораторны ми и визуализационными методами, включая опреде ление уровня онкомаркеров (нейронспецифическая энолаза, ферритин, лактатдегидрогеназа), рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ) шеи, органов грудной, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением, сцинтиграфию с 1231-метайодбензилгуанидином (1231-МЙБГ) - выполняли анализ планарных изображений, в ряде случаев проводили однофотонную эмиссионную КТ (ОФЭКТ), сцинтиграфию с бисфосфонатами, меченными 9,тТс; морфологическое исследование костного мозга (пункции выполняли из 4 точек). Диагноз устанавливали на основании международных критериев постановки диагноза «НБ»: • гистологическое исследование ткани опухоли (с выполнением или без иммуногистохимического исследования и/или повышения уровня метаболитов катехоламинов в сыворотке крови и/или в моче); • выявление клеток НБ в костном мозге, полученном при костномозговых пункциях и/или трепа-нобиопсии, и повышение уровня катехоламинов и их метаболитов в моче и сыворотке крови. Гистологический диагноз устанавливали в соответствии с критериями Международной гистологической классификации нейробластомы 1ЫРС (1п1егпаНопа1 ЫеигоЫаз1ота Ра{Но1оду С1а85ЩсаНоп). Проведен анализ молекулярно-генетических маркеров: статус гена МУСЫ, аберрации 1р. Статус гена МУСЫ анализировали методами флуоресцентной гибридизации /л зНи (Р13Н) и полимеразной цепной реакции (ПЦР); статус локуса 1р - методом ПЗН. Молекулярно-генетические маркеры оценивали на ткани первичной опухоли или на цитологических препаратах костного мозга (при доказанном морфологически поражении). Выделяли следующие зоны метастатического поражения: костный мозг, кости, отдаленные лимфатические узлы, печень, кожа, центральная нервная система (ЦНС), орбита, легкие и плевра (рассматривали как одну зону) и др. Стадирование проводили в рамках Международной системы оценки стадии при НБ [1п1егпаИопа1 ЫеигоЫазГота 51ад'тд 5уз1:ет - 1№5). Стратификацию пациентов на группы риска и терапию осуществляли согласно критериям протокола N13-2004, разработанного немецкой группой по лечению НБ. Статистический анализ. Сравнительный анализ между двумя группами пациентов - с наличием метастазов в легких и без них - проводили с использованием точного критерия Фишера и критерия Манна-Уитни. Для сравнения использовали следующие параметры: пол, возраст, локализация первичной опухоли, наличие амплификации гена МУСЫ и делеции 1р, количество зон метастатического поражения, ответ на индукционную терапию. Результаты считались статистически достоверными при р < 0,05. Проводили оценку двухлетней общей (ОВ) и бессобытийной (БВ) выживаемости методом Каплана-Майера. Событием считали прогрессию, рецидив, смерть или развитие второй злокачественной опухоли. За исследуемый период зарегистрированы 10 случаев метастатического поражения легких при НБ в группе промежуточного и высокого рисков (7 5% всей исследуемой когорты больных). Отмечено преобладание лиц женского пола; соотношение по полу (м : д) - 1:1,5. Медиана возраста на момент постановки диагноза составляла 26,4 мес. (от 4,3 до 92,5 мес.). Наиболее часто первичная опухоль была локализована в области надпочечников - у 5 (50%) пациентов и забрюшинно внеорганно - у 4 (40%); только в 1 (10%) случае опухоль локализовалась в области шеи. Общая характеристика больных представлена в таблице 1. В 3 (30%) случаях поражение легких было единственной анатомической областью расположения метастазов. У 7 (70%) пациентов отмечено несколько метастатических сайтов, наиболее частые - кости и костный мозг; у одного из них выявлена редкая локализация метастатических очагов - поражение ЦНС. Неблагоприятные цитогенетические маркеры выявлены у 7 (70%) больных: в 6 (60%) случаях имела место амплификация гена МУСЫ (у 3 пациентов - в сочетании с аберрацией 1р); у 1 (10%) - аберрация 1р. Следует отметить, что у 3 пациентов был отмечен нормальный статус гена МУСЫ и локуса 1р В группу высокого риска в рамках модифицированного протокола ЫВ-2004 были стратифицированы 9 (90%) пациентов; 1 (10%) - в группу промежуточного риска (его возраст на момент постановки диагноза - 4,3 мес., заболевание характеризовалось билатеральным поражением надпочечников и множественными сайтами метастатического поражения - костный мозг, кости, печень, легкие). Метастатическое поражение легких отмечено в виде единичного очага размером 14 мм, выявленного по данным КТ. При оценке клинической симптоматики в дебюте заболевания ни у одного больного не было отмечено проявлений дыхательной недостаточности. Основным визуализационным методом для выявления метастатического поражения легких была КТ органов грудной клетки, позволившая подтвердить поражение легких у всех пациентов [рис. 1). По данным рентгенограммы органов грудной клетки, очаги в легких определяли только в 2 (20%) случаях, при этом метастатическое поражение подтвердили данные КТ [рис. 2). В 8 (80%) случаях очаги в легких при проведении рентгенографии выявлены не были. При оценке визуализационных изменений с одинаковой частотой отмечали одно- и двустороннее поражение легких [рис. 1, 5). Чаще изменения в легких имели характер многоочагового поражения - у 6 (60%) пациентов. Размеры выявляемых очагов колебались от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (3-38 мм). Только в 1 (10%) случае отмечено наличие калыдинатов. Интересным наблюдением стало выявление у 2 (20%) больных опухоль-ассоциированного тромбоза нижней полой вены [рис. 1). Возраст одного из этих детей на момент постановки диагноза НБ составил 64 мес., что значительно превышало медиану возраста у пациентов с нейрогенными опухолями. Полная характеристика рентгенологических данных представлена в таблице 2. Сцинтиграфия с 1231—МЙБГ была выполнена у 8 (80%) из 10 пациентов. У 5 (63%) из них патологическое накопление в легких было визуализировано при сцинтиграфии с 1231-МЙБГ на планарных и/или совмещенныхОФЭКТ/КТ-изображениях [рис. 4); у 3 (37%) очагов патологического накопления в легких при сцинтиграфии с 1231—МЙБГ не выявили, но, по данным КТ, у них определялись небольшие очаги (до 7 мм в диаметре). При анализе исходов только один пациент, стратифицированный в группу промежуточного риска, на момент написания настоящей публикации был жив без событий, завершив программную теоапию. У этого ребенка достигнута санация метастазов в легких на фоне индукционной терапии. В когорте пациентов группы высокого риска с метастазами в легких на фоне проведения индукционной терапии у 4 детей отмечено прогрессиро-вание основного заболевания. Медиана наблюдения - 17,2 мес. (от 0,9 до 36,3 мес.). Живы без событий 3 (30%) пациента; у 7 (70%) больных были отмечены неблагоприятные события в виде рецидива/про-грессирования основного заболевания, повлекшие их гибель. При сравнительном анализе двух когорт пациентов группы высокого риска с наличием метастазов в легких и без таковых не было отмечено статистически значимой разницы при распределении по полу и возрасту на момент постановки диагноза, по локализации первичной опухоли, статусу гена МУСЫ, количеству сайтов метастатического поражения [табл. 3). У пациентов с метастазами в легких статистически чаще отмечали прогрессию заболевания на фоне индукционной терапии по сравнению с группой пациентов без метастазов в легких (р = 0,02) [табл. 3). Двухлетняя БСВ пациентов с 4-й стадией группы высокого и промежуточного рисков с метастазами в легких составила 40,0 ± 15,4%; без метастазов - 46,1 ± 4,7% [р = 0,37); двухлетняя 0В пациентов с метастазами в легких - 50,0 ± 15,8%; без метастазов - 75,9 ± 3,9% (р = 0,045) (табл. 4, рис. 5). Легкие - наиболее характерная локализация отдаленных метастазов у пациентов с большинством экстракраниальных солидных опухолей. Метастатическое поражение легких при таких солидных опухолях, как саркома Юинга и нефробластома, наблюдается у 50-80% всех пациентов с диссеми-нированными формами заболевания. Напротив, поражение органов грудной клетки при НБ достаточно редкое явление, которое включает поражение паренхимы легкого, внутригрудных лимфатических узлов, плевры, а также прямое распространение опухоли из первичного очага. В настоящем исследовании описаны случаи метастатического поражения легких у пациентов с диссеминированной формой НБ. Частота встречаемости метастазов в легких при НБ, по данным литературы, колеблется от 0,2 до 4% [6-8]. Ввиду редкости данной локализации метастазов при НБ в зарубежной и особенно отечественной литературе встречается незначительное количество описаний небольших групп пациентов и отдельных клинических наблюдений. В нашем исследовании метастатическое поражение легких выявлено в 10 случаях, что составило 7,5% всех больных с НБ 4-й стадии. Данные о распространенности легочных метастазов получены в исследованиях, проводившихся на протяжении нескольких декад, что однозначно влияло на доступность КТ органов грудной клетки. При этом, как указывают иностранные авторы, частота выявления метастазов может быть выше при обязательном выполнении КТ органов грудной клетки всем пациентам с НБ. В описанной нами когорте пациентов выполнение КТ органов грудной клетки с контрастным усилением входило в обязательный диагностический алгоритм у больных с верифицированным диагнозом «НБ». Международные рекомендации относительно инициальной диагностики НБ допускают выполнение рентгенографии органов грудной клетки у пациентов с локализацией опухоли вне заднего средостения, при этом КТ органов грудной клетки может быть зарезервирована на случай выявления изменений при рентгенографии или для пациентов с локализацией первичной опухоли в средостении [9]. Наш собственный опыт диктует необходимость проведения КТ органов грудной клетки всем пациентам, что позволяет выявлять небольшие МЙБГ-негативные опухолевые очаги, включая вну-тригрудные лимфатические узлы и легочные метастазы, как представлено в данном исследовании. Причины значительно меньшей частоты поражения легких у пациентов с диссеминированными формами НБ точно не известны. Вероятнее всего, редкость метастатического поражения легких при НБ обусловлена влиянием микроокружения легочной паренхимы на клетки НБ [10]. Поражение легких при НБ можно классифицировать на три типа: прямое распространение в легочную ткань от первичного очага, расположенного в грудной клетке, гематогенное и лимфогенное распространение [11]. Характерные признаки метастатического поражения легких при гематогенном пути распространения: множественный характер поражения очагами округлой формы, гомогенной структуры, различных размеров, расположенных в основном по периферии легких; при лимфогенном пути распространения метастазы чаще визуализируются как участки диффузного уплотнения легочного ин-терстиция [12]. У 2 (20%) больных в нашем исследовании отмечено наличие тромбоза крупных сосудов, связанных с первичной опухолью, что может указывать на возможный гематогенный путь диссеминации с формированием метастазов в легких; у одной пациентки -тромбоз нижней полой вены, что подчеркивает гематогенный путь распространения метастазов; возраст этой больной превышал медиану возраста заболевших НБ, что подтверждают данные литературы. При рентгенологическом исследовании легких мультиспиральная КТ (МСКТ) обладает более высокой чувствительностью в выявлении очаговых поражений легких по сравнению с рентгенологическим методом за счет возможности получать тонкие срезы при исследовании органов грудной клетки у детей. Однако, учитывая, что метастазы в легких при НБ зачастую имеют средние и крупные размеры, а также множественный характер, они могут быть диагностированы и при рентгенологическом исследовании легких. Преимущество КТ состоит в возможности четко визуализировать очаговое поражение легких, даже мелкокалиберное, на начальном этапе развития. В нашем исследовании метастазы в легких были выявлены при выполнении рентгенографии только у 2 (20%) больных, что еще раз подчеркивает важность проведения КТ органов грудной клетки у пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом «НБ». Метастатическое поражение легких при НБ часто носит множественный билатеральный характер, иногда в виде милиарной диссеминации, очаги чаще всего имеют округлую форму с ровными четкими краями и гомогенную структуру без наличия кальци-натов. В.Г. Каттеп и соавт. в своем исследовании 17 пациентов с метастатическим поражением легких при НБ установили, что метастазы НБ в легких чаще представлены несколькими очагами, которые могут располагаться во всех отделах легких с небольшим превалированием в области базальных отделов, имеют размеры от 0,5 до 1,0 см (максимально -до 3 см), однородную структуру. При этом в 35% случаев была установлена лимфаденопатия и в 41% - утолщение плевры при наличии субплевральных очагов [7]. Данные визуализации (КТ органов грудной клетки) в нашей группе больных коррелировали с описанными в литературе. В 50% случаев было отменено двустороннее поражение легких, чаще с наличием множественных узлов; кальцинаты в метастатических очагах имелись лишь у 1 (10%) пациента. Поскольку поражение легких при НБ - редкая ситуация, большого внимания заслуживает дифференциальная диагностика образований в легких, которую следует проводить между специфическим метастатическим поражением, прямым распространением опухоли из первичного очага, локализованного в заднем средостении, и, например, неспецифическими изменениями, воспалительной инфильтрацией или грибковым поражением [рис. 6). Учитывая, что пм НБ для подтверждения наличия метастазов в легких не требуется их гистологическая верификация, качество визуализационных методов исследования игр ет чрезвычайно важную роль. В сомнительных ел/-чаях необходимо проводить референс результатов КТ в федеральных учреждениях для подтверждений опровержения метастатического поражения легких. При проведении дифференциальной диагностики, особенно в случае лимфогенного распространения, метастазы НБ необходимо дифференцироваты: интерстициальными воспалительными процессам!) в легких. Это может вызвать затруднения, так ка:1 пациенты данной группы, зачастую с компрометиро ванной иммунной системой, подвержены таким за болеваниям. Помимо интерстициального процесса! легких, метастазы НБ следует дифференцироваты другими очаговыми поражениями легких, особенш при наличии атипичной рентгенологической картины. К атипичным проявлениям легочных метастазов относят: кальцификацию, кавитацию, кровоизлия-1 ние, опухолевый тромбоз и вторичный пневмоторакс] Кальцинаты в структуре очага в легких чащ^ указывают на доброкачественную природу измене-] ний (например, гранулемы или гамартомы), однако метастазы остеосаркомы или хондросаркомы часто! тоже содержат кальцинаты, кроме того, вторичный; пневмоторакс - характерный признак метастазов остеосаркомы. Иногда метастазы в легких при КТ-ис-следовании имеют симптом «хало» - зону плотности «матового стекла», окружающую очаг уплотнения в легком вследствие кровоизлияния, что не является специфическим признаком и может быть диагностировано при таких состояниях, как инвазивный аспер-гиллез легких, кандидоз, гранулематоз Вегенера и специфическое поражение легких при лимфоме, а также при ангиосаркоме [13]. В данном случае тщательный анализ анамнеза заболевания и оценка очагов в динамике на фоне терапии будут иметь решающее значение при дифференциальной диагностике. Опухолевый тромбоз чаще всего диагностируется в артериях малого и среднего калибров. При рентгенологическом исследовании опухолевый тромбоз можно заподозрить по косвенным признакам, а при МСКТ может визуализироваться отсроченное контрастирование сосудов, дефект контрастирования субсегментарных артерий. Наиболее часто опухолевый тромбоз выявляют при злокачественных опухолях печени, почечно-клеточном раке и хориокарциномах. Благодаря высокой чувствительности и специфичности сцинтиграфия с метайодбензилгуаниди-ном, меченным 1231, или Ш1 (1231/1311-МЙБГ), широко используется для диагностики, стадирования/ре-стадирования, диагностики рецидива, планирования и проведения терапии у пациентов с НБ [14, 15]. МЙБГ как структурный аналог норэпинефрина специфически захватывается переносчиками норэпинефрина и накапливается в цитоплазме и митохондриях клетки. Учитывая, что большинство клеток НБ экспрессируют переносчики норэпинефрина, МЙБГ становится препаратом выбора для оценки распространенности процесса у пациентов с НБ [16, 17]. В норме физиологическое накопление 1231—МЙБГ определяется в слюнных железах, слизистой носа, сердце, печени, кишечнике и мочевом пузыре (накопление в мочевом пузыре связано с выведением препарата) [рис. 7) [18,19]; редко оно может определяться в слезных железах и буром жире (чаще в над-и подключичной областях) и очень редко - в легких [19-22]. Физиологическое накопление 1231—МЙБГ в щитовидной железе визуализируется при неправильной подготовке пациента к исследованию (неполная блокада щитовидной железы). После выполнения адреналэктомии у пациента физиологическое накопление 1231—МЙБГ может визуализироваться в оставшемся надпочечнике [23, 24]. К сожалению, кроме физиологического и патологического (в первичном образовании и/или метастазах) накоплений 1231—МЙБГ, встречаются ложнополо-жительные результаты, связанные с так называемым неспецифическим накоплением радиофармпрепарата: при ателектазе легкого [25], пневмонии [26], фокально-нодулярной гиперплазии печени [27], радиационных повреждениях печени [28], большой дополнительной доле селезенки [29], очаговом пиелонефрите [30], сосудистых мальформациях [31, 32]. Для дифференциальной диагностики между физиологическим/патологическим и «неспецифическим» накоплением всегда необходимо выполнять протокол ОФЭКТ/КТ области интереса с дальнейшим скрупулезным анализом полученных совмещенных изображений. Из-за редкого физиологического накопления 1231—МЙБГ в легких любое накопление радиофармпрепарата в проекции гемиторакса, визуализируемое на планарных изображениях, требует тщательной оценки такого очага. Дифференциально-диагностический ряд включает: • НБ заднего средостения (первичный очаг); • метастазы НБ в костях и мягких тканях грудной клетки; • метастатическое поражение лимфатических узлов средостения при НБ; • метастатическое поражение легких при НБ; • неспецифическое накопление 1231—МЙБГ в очагах легких (при наличии патологии, приводящей к нарушению воздушной проводимости) [рис. 8)\ • физиологическое накопление радиофармпрепарата (чаще диффузное накопление низкой интенсивности). Однако в ряде случаев возникают сложные дифференциальные моменты. Так, у пациента в возрасте 3 мес. с диагнозом «НБ», получавшего лечение в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, при проведении сцинтиграфии с 1231—МЙБГ было выявлено накопление радиофармпрепарата в проекции правого и левого гемиторакса (больше справа), что могло указывать на специфический характер поражения легких метастазами НБ [рис. 8). Однако при проведении контрольной КТ в данном очаге было отмечено неравномерное накопление контрастного препарата, а в зонах инфильтрации прослеживалась «воздушная бронхограмма», что в большей степени соответствовало пневмонии. Учитывая, что биопсия выявленных очагов в легких при НБ - нестандартная процедура, и в подавляющем большинстве случаев пациенты имеют много сайтов метастатического поражения или наличие амплификации гена МУСА/, а следовательно, наличие/отсутствие метастазов в легких не влияет на стадию заболевания и выбор группы риска, важным диагностическим моментом является правильная интерпретация данных КТ органов грудной клетки командой опытных рентгенологов; в данном случае подспорьем становится диагностическая сцинтигра-фия с 1231—МЙБГ. Однако все выявленные очаги следует интерпретировать очень аккуратно, особенно в тех случаях, когда выявление очагов в легких у пациента с НБ - единственный сайт метастазирования, и это влияет на выбор терапевтической тактики. Всегда надо проводить дифференциально-диагностический поиск в контексте с клиническим течением заболевания, сопутствующей патологией и окончательное суждение о характере изменений в легких принимать в ходе совместного обсуждения с врачами визуали-зационной службы, врачами - детскими онкологами и врачами инфекционного контроля. В нашем исследовании из трех пациентов, у которых легкие были единственным сайтом метастазирования, у двоих отмечена амплификация гена МУСЯ и трактовка изменений в легких не влияла на то, что пациентов отнесли к группе высокого риска. У одного пациента метастазы в легких были единственной областью метастазирования, но типичная рентгенологическая картина (КТ) и оценка визуализации в динамике не вызывали сомнений о характере изменений в легких, При анализе литературных данных, полученных на большой когорте больных с НБ и метастазами в легких, отмечено, что в группе пациентов с 4-й стадией НБ и метастазами в легких первичная опухоль чаще локализовалась в надпочечниках; амплификацию гена МУСЫ выявляли статистически значимо чаще; такие больные имели худшие показатели как БСВ, так и ОВ [33]. В нашем исследовании, несмотря на то что у половины больных первичный очаг был локализован в области надпочечников, статистической разницы с больными с 4-й стадией группы высокого риска без метастазов в легких отмечено не было. Аналогичная закономерность отмечена и для неблагоприятных молекулярно-генетических маркеров опухоли - амплификации гена МУСЫ. В нашей когорте амплификация гена МУСЫ была выявлена у большинства (60%) пациентов, тем не менее статистически значимой разницы с группой больных без метастазов в легких не отмечено. Отсутствие статистически значимых различий могло быть обусловлено относительно небольшой выборкой пациентов с легочными метастазами. Согласно литературным данным, у пациентов с локализацией первичной опухоли в заднем средостении частота встречаемости легочных метастазов ниже, чем при других локализациях, что рассматривается как подтверждение более благоприятного течения заболевания у данной группы пациентов [33]. В нашем исследовании не выявлено ни одного больного с первичным очагом в средостении, однако в одном случае имелось первичное поражение шеи. Отмечена интересная особенность - ассоциация между наличием легочных метастазов и другой редкой их локализацией - ЦНС. В исследуемой нами группе у одного больного с метастазами в легких наблюдалось не только наличие метастатического поражения костей, костного мозга, но и ЦНС [6]. Прогноз в группе пациентов с 4-й стадией НБ и метастазами в легких, как сказано выше, хуже. Так, анализ базы данных проекта 1ЫРС [1п1егпаИопа1 ЫеигоЫаз1ота /Нэк вгоир) продемонстрировал, что 5-летняя ОВ в группе пациентов с легочными метастазами составила 34,5 ± 6,8% против 44,7 ± 1,3% у пациентов без поражения легких (р = 0,0002) [33]. Однако в мультивариантном анализе наличие легочных метастазов не рассматривалось как независимый неблагоприятный прогностический фактор. Интересным и клинически важным результатом настоящего исследования стало подтверждение повышенной частоты прогрессирования заболевания на фоне индукционной терапии у пациентов с наличием метастазов в легких. Аналогичное наблюдение на большей группе пациентов было сделано при анализе базы данных 1ЫРО. Риск ранних событий и ранней смерти был значимо выше у пациентов с легочными метастазами: отношение рисков - 1,52 (95%-й ДИ: 1,19-1,93) для БСВ и 1,62 (95%-й ДИ: 1,26-2,08) для ОВ [33]. Метастатическое поражение легких при НБ -крайне редкий случай, возможно, обусловленный микроокружением легочной паренхимы, что требует проведения дальнейших исследований. КТ органов грудной клетки и сцинтиграфия с 1231-МЙБГ - стандарт диагностики, однако требуется тщательный анализ, обсуждение и корректная интерпретация полученных изображений. Для оценки клинических, анатомических и биологических характеристик НБ с метастазами в легких необходим анализ на большей когорте больных, но уже сейчас очевидно, что эта категория пациентов имеет худший прогноз и повышенный риск первично-рефрактерного течения заболевания. Дальнейшие исследования в этой области, обобщение данных различных центров помогут не только в анализе дополнительных характеристик опухоли, но и в разработке новых подходов к терапии.

Авторы:

Издание: Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии
Год издания: 2018
Объем: 11с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.92-102. Библ. 33 назв.
Просмотров: 311