Лечение неспецифической люмбалгии, обусловленной дисфункцией крестцово-подвздошного сочленения, методами интервенционной медицины

Аннотация:

Неспецифическая люмбалгия часто вызвана дисфункцией крестцово-подвздошного сочленения (КПС), при ее лечении обсуждается эффективность лечебных блокад с анестетиками и глюкокортикоидами (ГК), радиочастотной денервации (РЧД) КПС. Цель исследования — изучение эффективности и безопасности лечебных блокад с анестетиками и ГК, РЧД КПС в комплексной терапии хронической люмбалгии вследствие поражения КПС. В исследование включен 51 пациент (36 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 32 до 75 лет (средний возраст — 56,4±2,1 года). В 1-ю группу вошли 32 пациента (средний возраст — 51,75±2,65 года), у которых использовались околосуставные блокады с местными анестетиками и ГК, во 2-ю группу — 19 пациентов (средний возраст — 64,1±2,8 года), которым назначали РЧД КПС. В результате отмечены высокая эффективность и безопасность этих методов лечения. Через 3 мес после курса лечения уменьшились интенсивность боли (в среднем на 47%; р<0,0001), а также степень нетрудоспособности пациентов, улучшились физические и психологические параметры качества жизни. Не выявлено существенных различий в состоянии больных двух групп, получавших лечение блокадами с анестетиками и ГК, а также РЧД КПС. Заключение. Показано, что включение блокад с анестетиками и ГК или РЧД КГ1С в комплексное лечение пациентов с хронической люмбалгией позволяет улучшить результаты терапии. Поясничная боль в 15—30% случаев обусловлена поражением крестцово-подвздошного сочленения (КПС). В качестве консервативной терапии обычно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), при интенсивной боли и неэффективности НПВП — слабые опиоды (трамадол). При хронической боли наиболее эффективна комплексная (мультидисциплинарная) терапия, включающая гимнастику (на укрепление приводящих бедро мышц, на сопротивление и поддержание равновесия), психологические методы. При хронической люмбалгии вследствие поражения КПС обсуждается применение интервенционных методов лечения, включая блокады с анестетиками и глюкокортикоидами (ГК) и радиочастотную денервацию (РЧД). Вопрос об эффективности лечебных блокад и РЧД при люмблагии, вызванной патологией КПС, остается дискуссионным, что и послужило основанием для настоящего исследования. Цель исследования — изучение эффективности блокад с анестетиками и ГК, а также РЧД у пациентов с люмбалгией вследствие патологии КПС. Обследован 51 пациент (36 женщин и 15 мужчин) с хронической люмбалгией, обусловленной дисфункцией КПС, в возрасте от 32 до 75 лет (средний возраст — 56,4±2,1 года), средняя продолжительность боли в спине — 6,1 ±3,9 мес. Диагностика поражения КПС как причины люмбалгии основывалась на данных нейроортопедического обследования, проводимого двумя независимыми экспертами, при наличии >3 положительных тестов (табл. 1). Диагноз подтверждался данными нейровизуализации и проведением диагностических блокад с анестетиками (уменьшение боли >70%). В исследование не включали пациентов с другими причинами скелетно-мышечной (неспецифической) боли. Для оценки интенсивности болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ, баллы). Показатель нетрудоспособности оценивали по шкале Освестри (Oswestry Disability Index, ODI). Для выявления сопутствующих тревожных и/или депрессивных расстройств применяли госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale, HADS). Качество жизни определяли по шкале SF-12, невропатический компонент боли — по шкале DN4. Пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе у 32 пациентов (23 женщины и 9 мужчин, средний возраст — 51,8+2,6 года, средняя продолжительность боли в КПС — 5,4±3,6 мес) использовали околосуставные блокады КПС с раствором местного анестетика и ГК, во 2-й группе у 19 пациентов (13 женщин и 6 мужчин, средний возраст — 64,1 ±2,8 года, средняя продолжительность боли в КПС — 6,3±4,1 года) — методы РЧД КПС. Всем пациентам разъясняли доброкачественную природу имеющегося у них болевого синдрома, обсуждали двигательный стереотип, рекомендовали более быструю активизацию, занятия лечебной гимнастикой. Эффективность и безопасность лечения оценивали в течение 3 мес. Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS Statistics V.22, оценивались средние показатели. Для параметрических данных использовали парный t-тест Стьюдента, для непараметрических — критерий Манна— Уитни. Для корреляционного анализа применяли коэффициент Спирмана. Результаты. Интенсивность боли, показатели инвалидизации и качества жизни до и через 3 мес после лечения представлены в табл. 2. Средний показатель боли по ВАШ через 3 мес после лечения достоверно уменьшился в среднем на 47% (р<0,0001). В большинстве случаев (71%) отмечено уменьшение боли на 50% и более по сравнению с исходным уровнем. В целом по группе после лечения уменьшилась степень нетрудоспособности, улучшились физические и психологические параметры качества жизни. Результаты лечения у пациентов 1-й и 2-й групп представлены в табл. 3 и 4. У пациентов 1 -й группы через 3 мес после лечения отмечено достоверное уменьшение боли по шкале ВАШ в среднем на 61,4% (р<0,001). Уменьшение боли на 50% через 3 мес наблюдалось у 80% пациентов. Тревога/депрессия субклинического уровня и выше по шкале HADS отмечалась в 46,8% случаев. После лечения показатель тревожности достоверно снизился на 35% (р<0,01), депрессии - на 39,7% (р<0,01). Во 2-й группе после лечения отмечено статистически достоверное уменьшение интенсивности боли по ВАШ на 23% (р<0,05). Через 3 мес снижение интенсивности боли >50% по сравнению с исходным уровнем отмстили 46% больных. Тревожно-депрессивные нарушения субклинического уровня и выше отмечались в 46,8% случаев. После лечения показатель тревожности достоверно снизился на 46% (р<0,001), депрессии - на 53,4% (р<0,001). У пациентов 1-й группы степень нарушения жизнедеятельности по ODI достоверно уменьшилась на 43% (р<0,001). Улучшились показатели качества жизни (SF-12): физическая составляющая — на 23% (р<0,001), психическая составляющая — на 8,5% (р<0,01). Во 2-й группе степень нарушения жизнедеятельности после проведенного лечения достоверно уменьшилась на 22% (р<0,05). Не отмечено статистически достоверного улучшения показателя физической составляющей качества жизни (SF-12; р=0,174), психическая составляющая улучшилась на 8,3% (р<0,05). Обсуждение. При ведении пациента с хронической неспецифической болью в спине большое значение имеет комплексная (мультидисциплинарная) терапия, включающая лечебную гимнастику, психологическое воздействие, оптимизацию лекарственной терапии (использование при показаниях НПВП, миорелаксантов, антидепрессантов). Вопрос об эффективности методов локальной терапии конкретных источников неспецифической боли (КПС, фасеточные суставы) остается дискуссионным. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности применения блокад с анестетиками и ГК, а также РЧД КПС в комплексной терапии пациентов с хронической люмбалгией, вызванной поражением КПС. Наблюдение пациентов в течение 3 мес показало уменьшение боли и связанной с ней инвалидизации. Улучшилось эмоциональное состояние (снизились показатели тревоги и депрессии). Не обнаружено существенных различий в эффективности и безопасности блокад с анестетиками и ГК или РЧД КПС. Лечебные блокады широко используются для купирования боли в области поясницы. В последние годы наблюдается более частое применение лечебных блокад. Так, количество различных вариантов блокад, оплаченных в системе Medicare, возросло с 1 450 495 в 2000 г. до 4 815 673 в 2011 г. Обычно используются растворы местных анестетиков для снятия боли, часто в сочетании с ГК для уменьшения воспаления и отека. С тоит отметить существующий конфликт интересов в использовании интервенционных методов лечения неспецифической боли в спине. В рекомендациях Американского общества боли (American Pain Society, APS) и европейских рекомендациях (COST В1 3Guide, NICE, 2016 ) не показано использование блокад и малоинвазивных нейрохирургических вмешательств, включая различные варианты РЧД. В свою очередь, Американское общество интервенционных методов лечения боли (American Society of Interventional Pain Physicians) опубликовало несколько систематических обзоров с метаанализом и клинические рекомендации, опирающиеся на доказательства эффективности и безопасности этих методов лечения. При дисфункции КПС используются внутрисуставные и околосуставные блокады. КПС имеет сложную конфигурацию, поэтому проведение внутрисуставных блокад возможно только под контролем нейровизуализации. В настоящее время КПС рассматривают как суставно-связочный комплекс. Считается, что в развитии дисфункции КПС имеет значение патология не только сустава, но и окружающих его связок, что является морфологической основой для применения околосуставных блокад. Есть исследования, в которых показана сходная эффективность внутрисуставных и околосуставных блокад. По данным Е. Murakami и соавт., околосуставные блокады были более эффективны в уменьшении боли. Важно учесть, что околосуставные блокады технически намного проще, чем внутрисуставные блокады, что делает их более доступными в клинической практике. Проведение блокад имеет и прогностическое значение. По данным B.J. Schneider и соавт., у пациентов, у которых отсутствовал быстрый эффект после первой блокады, не отмечалось улучшения в отдаленном периоде и при повторных блокадах. В нашем исследовании была показана высокая эффективность околосуставных блокад с местными анестетиками и ГК не только сразу после их проведения, но и в течение последующих 3 мес. Отмечены достоверное уменьшение боли и нарушений жизнедеятельности, тревожно-депрессивных расстройств, улучшение качества жизни. Данный метод лечения можно считать безопасным, так как при его использовании не зарегистрировано ни одного серьезного побочного эффекта. РЧД — малоинвазивное оперативное вмешательство, позволяющее осуществить деструкцию болевых нервных окончаний. РЧД основана на принципе термокоагуляции при прохождении токов ультравысокой частоты через биологические ткани. РЧД проводится под местной анестезией под рентгенологическим контролем. Специальная игла вводится через прокол, затем через присоединенные электроды подаются электроимпульсы частотой от 2 до 100 Гц. Кончик иглы при таком воздействии нагревается до 80—85 °С, что приводит к коагуляции нервных окончаний. Методика эффективна при различных вариантах поясничной боли. В нашем исследовании не отмечено существенных различий в эффективности между использованием РЧД и околосуставных блокад при хронической люмбалгии, вызванной поражением КПС. Мы поддерживаем терапевтический подход, предложенный в Нидерландском руководстве (2015), предполагающий поэтапное лечение пациентов с дисфункцией КПС: консервативная мультидисциплинарная терапия с использованием лечебной гимнастики, когнитивно-поведенческой терапии, мануальной терапии, медикаментозного лечения. При неэффективности целесообразно назначение блокад, а при нестойком эффекте блокад или наличии противопоказаний — РЧД. При ведении пациентов с хронической люмбалгией, вызванной поражением КПС или другой причиной, эффективно применение психологических методов (когнитивно-поведенческая терапия). К сожалению, эти методы еще не получили широкого распространения в нашей стране. Заключение. Данные настоящего исследования позволяют сделать вывод, что включение в комплексное лечение пациентов с хронической люмбалгией лечебных блокад с анестетиками и ГК или РЧД КПС позволяет повысить эффективность терапии: уменьшить болевой синдром, улучшить трудоспособность, эмоциональное состояние и качество жизни. Становится возможным расширение двигательного режима для использования кинезиотерапии.

Авторы:

Издание: Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.33-37. Библ. 22 назв.
Просмотров: 68