ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ В КОНТЕКСТЕ ИЗУЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ВОRRELIА MIYAMOTOI

Аннотация:

Оценка распространенности иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) в безэритемной форме в Красноярском крае в сопоставлении с распространенностью ИКБ в эритемной форме, то есть болезни Лайма (БЛ). Выявление случаев «новой» инфекции Воrrelia miyamotoi (ИКБ-БМ) среди больных с подозрением на клещевую инфекцию, в первую очередь, среди больных ИКБ в безэритемной форме (ИКБ-БЭФ). Проведен анализ базы данных Роспотребнадзора, содержащей индивидуализированную информацию о случаях ИКБ, официально зарегистрированных в Красноярском крае в 2011—2016 гг. Собраны и изучены образцы крови от 18 больных с подозрением на клещевую инфекцию, госпитализированных в больницу скорой медицинской помощи г. Красноярск в 2017 г. Диагноз ИКБ-БМ ставили по выявлению ДНК В.miyamotoi в крови и/или выявлению антител к специфическим антигенам. При средней заболеваемости ИКБ порядка 10 случаев на 100 тыс. населения в год доля ИКБ-БЭФ среди всех ИКБ в Красноярском крае составляет около 45%. Эпидемиологические характеристики ИКБ-БЭФ и БЛ схожи, но клинически эти заболевания сильно отличаются. По результатам проведенной нами углубленной лабораторной диагностики все изученные случаи ИКБ-БЭФ и часть случаев клещевых инфекций неясной этиологии были вызваны В.miyamotoi. ИКБ-БЭФ — широко распространенное заболевание в Красноярском крае, вызываемое преимущественно В. miyamotoi. Результаты исследования существенно расширяют известный ареал ИКБ-БМ. Иксодовые клещевые боррелиозы (И КБ) — одно из самых распространенных природно-очаговых заболеваний на территории РФ. Социально-экономический ущерб от И КБ сопоставим с ущербом от клещевого вирусного энцефалита (ВКЭ) и оценивается приблизительно в 783 млн руб. (в ценах 2011 г.) и 16 400 потерянных «лет полноценной жизни» (ОАЬУ). Традиционно считалось, что ИКБ и болезнь Лайма (БЛ) — это синонимические названия одной и той же нозологической единицы. В основном источнике сведений об инфекционных заболеваниях, подлежащих обязательному статистическому учету Роспотребнадзором на федеральном уровне, а именно в форме №2 «СЕЮдения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», соответствующая графа так и именуется — «Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)». Однако в последнее десятилетие была показана необходимость различать «классическую» БЛ, то есть ИКБ, вызываемый спирохетами ВоггеНа Ьиг§с1огГеп хеши 1а1о, и «новое» инфекционное заболевание — ИКБ, вызываемый ВоггеНа пиуатсЛо! (ИКБ-БМ). Систематические полевые исследования ИКБ-БМ в Свердловской области и Удмуртской Республике, проводимые специалистами ЦНИИ эпидемиологии в 2009 — 2017 гг., выявили, среди прочего, два важных обстоятельства: 1) число случаев ИКБ-БМ и БЛ в этих регионах сопоставимо; 2) ИКБ-БМ — заболевание, клинически более близкое к клещевым возвратным лихорадкам (КВЛ), чем к БЛ, протекающее в 95 — 100% в безэритемной форме и характеризующееся выраженным лихорадочным синдромом. Напротив, влабораторно подтвержденных случаях «настоящей» БЛ в 95 — 100% случаев наблюдается мигрирующая эритема (МЭ). Это различие позволяет поставить задачу раздельного рассмотрения эпидемиологии эритемных форм ИКБ (ИКБ-ЭРФ) и безэритемных форм ИКБ (ИКБ-БЭФ). В предыдущие годы отмечены отдельные публикации о частой встречаемости ИКБ-БЭФ в Кировской и Томской областях, Прибайкалье, Красноярском и Приморском краях. Однако эти публикации были ориентированы на клинический анализ десятков, в лучшем случае — сотен случаев ИКБ. В то же время, органами Роспотребнадзора в субъектах РФ ведется индивидуальн лй учет случаев И КБ, в том числе, в ряде регионов с учетом формы заболеваь ия. В данной публикации будет проанализирован массив данных по всем зарегистрированным случаям ИКБ в Красноярском крае в 2011 — 2016 гг. и пэиведены первые результаты пилотного лабораторного исследования этиологии ИКБ в г. Красноярск. Материалами служили официальные учетные данные Управления Роспотребнадзора по Красноярскому краю, собранные в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.3310-15, раздел 5 «Регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев заболевания инфекциями, передающимися иксодовыми клещами». Данные сохранялись в виде файла Ехсе1, содержащего 11 листов, соответствую цих заболеваемости ИКБ, зарегистрированной в г. Красноярск с подведомственными территориями и в 10 регионах, в которых санитарно-эпидемиологический надзор осуществляли 10 Территориальных отделов Управления (структура Управления приведена на странице ЬПр://24.г05р01геЪпа<320г.1и/аЬ0Щ/$1гисШге/). Двумя оставшимися Территориальными отделами в Туруханском районе и в Эвенкийском муниципальном районе случаев ИКБ зарегистрировано не было. Случай ИКБ определялся как официально зарегистрированный индивидуальный случай заболевания, содержащийся в представленной базе данных с указанием «Клещевой боррелиоз» в графе «Подтвержденный диагноз». Случаи ИКБ-ЭРФ и ИКБ-БЭФ —случаи ИКБ, содержащие, соответственно, указания на наличие или отсутствие МЭ в графах «Подтвержденный диагноз», или «Примечание (подтвержденный диагноз)», или «Наличие эритемы». Случай ИКБ-БМ — случай ИКБ, при котором в крови больного обнаруживается ДНК В. ггпуатоЮ1 или антитела к специфическим антигенам В. пиуатоЫ. Пациенты — 18 больных, госпитализированных в Красноярскую межрайонную клиническую больницу скорой медицинской помощи в июне-августе 2017 г. с подозрением на клещевую инфекцию. Образцы крови забирали при поступлении (плазма и сыворотка — для ПЦР и серологического исследования соответственно) и при выписке (только сыворотка). Данные о клиниколабораторных особенностях заболевания получены из историй болезни пациентов. ДНК В. гшуатоЮ1 выявляли с помощью ПЦР в реальном времени по методикам, описанным ранее. В качестве мишени специфической ПЦР использовали ген глицеролфосфодиэстер-фосфодиэстеразы С1рО, фермента В. гшуашоЮь Уровень антител к 01рС> и четырем антигенным вариантам главных вариабельных поверхностных белков (УапаЫе Марг Рго1ет$ — УМРз) В. Ш1уато1о1, называемым У1р15/16, У1р18, Узр1 и У1р5, измеряли с помощью разработанного в ЦНИИ эпидемиологии планарного белкового биочипа; этот же чип содержал антигены 7 белков В. Ьиг§ёогГеп 8еп$и 1а1о, используемых для расширенной серологической диагностики БЛ. Все статистические расчеты и оценки проведены с помощью лицензион ной программы 1ВМ 8Р58 5М1311С8 19. Для оценки значимости различий распределений количественных и качественных переменных использовали стандартные непараметрические методы. База данных после сверки индивидуальных записей, удаления дубликатов и записей с существенно неполным содержанием содержит информацию о 1440 случаях ИКБ. Это соответствует среднегодовой заболеваемости ИКБ, равной 9.9 случаев на 100 тыс. населения. После исключения 10 завозных случаев ИКБ, зарегистрированных севернее 61 параллели, и 23 случаев, для которых отсутствовали информация о форме заболевания, в анализ были включены 1407 случаев (табл.). Для заболеваемости ИКБ типичны циклические колебания; в период 2011 — 2016 гг. максимум достигался в 2011 г., минимум — в 2014 г. (11.2 и 6.4 случаев на 100 тыс соответственно. В пространственном разрезе наибольшая заболеваемость ИКБ зарегистрирована в г. Красноярск (12.7 случая на 100 тыс.), на который приходится около 60% всех заболеваний ИКБ, выявленных в крае. Наименьшая заболеваемость (4.6 случая на 100 тыс.) отмечена на территории, подведомственной Территориальному отделу Управления в г. Ачинск и включающей Ачинский, Боготол ьский, Большеулуйский, Бирилюсский, Козульский, Назаровский и Тюхтетский районы. Из табл. следует, что на фоне сравнительно стабильной заболеваемости ИКБ стабильна и доля ИКБ в безэритемной форме (ИКБ-БЭФ), составляя в среднем (медианное значение по годам наблюдения) 42.5%. Несомненно, данная клиническая форма требует пристального внимания. При этом доля ИКБ-БЭФ среди всех ИКБ резко варьирует от региона к региону: от 4% (3 случая из 73) в Ачинске до 71% (65 случаев из 92) на территории, подведомственной отделу Управления в г. Лесосибирск. Нет никаких оснований считать это различие, наблюдающееся в соседних регионах, обусловленным реальными различиями в эпидемиологии И КБ. Более вероятно, что доля ИКБ-БЭФ зависит от выявляемости больных этой клинической формой ИКБ. В частности, диагноз ИКБ-БЭФ, в отличие от диагноза ИКБ-ЭРФ, требует лабораторного подтверждения. Если больные без МЭ не госпитализируются и/или не проводится серологическое определение уровня антител к боррелиям в их крови — они «ускользают» от регистрации Роспотребнадзором. Вероятно, наиболее достоверной оценкой доли И КБ- БЭФ следует считать ее медианное значение по регионам регистрации (46%), наблюдающееся как раз в г. Красноярске, характеризующемся высокими стандартами оказания медицинской помощи и дающем наибольший вклад в заболеваемость И КБ в крае. Далее мы рассмотрим эпидемиологические особенности ИКБ-БЭФ и ИКБ-ЭРФ без учета их различий по району наблюдения. Среди заболевших преобладали мужчины (57% при ИКБ-БЭФ и 58% при И КБ-ЭРФ). Возраст варьировал в широких пределах — от года до 90 лет. При этом средний (медиана) возраст больных ИКБ-БЭФ составлял 50 лет, интерк-вартильный интервал (И И) — от 33 до 62 лет; больные И КБ-ЭРФ были старше: средний возраст — 56 лет, ИИ — от 39 до 65 лет (уровень значимости различия между группами р = 0,00001, критерий Манна-Уитни). При этом для обеих клинических форм минимальная заболеваемость регистрировалась в возрасте 7 — 17 лет, максимальная — в возрасте 55 — 65 лет. Некоторые эпидемиологические характеристики не отличались значимо при ИКБ-БЭФ и ИКБ-ЭРФ, по таким характеристикам показатели приводятся для всего массива данных. Так, например, практически не отличалась (р=0,97) сезонность ИКБ-БЭФ и ИКБ-ЭРФ. Чаще всего (мода) присасывание клещей, вызвавшее впоследствии ИКБ, происходило на 22 «эпидемиологической неделе» года, то есть с 28 мая по 3 июня; 50% всех случаев присасывания клещей укладывалось в ИИ от 21 до 26 недели (с 14 мая по 1 июля). Самое раннее зарегистрировано 25 марта, самое позднее — 29 сентября. Симптомы заболевания проявлялись в среднем (медианное значение) через 11 дней после сасывания клеща, ИИ для инкубационного периода — от 6 до 16 дней. Больные госпитализировались на 2 день заболевания (медиана); ИИ от 1 до 6 дней. В 20% случаев ИКБ лечение проводили амбула-торно. При поступлен ии правильный диагноз (ИКБ) был поставлен 83% больных ИКБ-ЭРФ, но только 68% больных ИКБ-БЭФ (уровень значимости различия между группами р=10~п); в подавляющем большинстве случаев несовпадения первичного диагноза с окончательным при поступлении подозревали КВЭ в лихорадочной форме. Средний срок стационарного лечения при ИКБ-БЭФ— 15дней (ИИ от 12до 22 дней), при ИКБ-ЭРФ - 13 дней (ИИ от 10 до 16 дней), р=10~8. По нашему опыту работы в стационарах Свердловской области более длительное лечение больных с И КБ- БЭФ может быть обусловлено двумя обстоятельствами: объективно более тяжелым течением ИКБ-БЭФ по сравнению с ИКБ-ЭРФ; поздним началом антибиотикотерапии при ИКБ-БЭФ, поскольку этиологически верный диагноз может быть поставлен только после получения положительных результатов серологического исследования, в то время как для постановки диагноза ИКБ-ЭРФ достаточно наличия МЭ при поступлении. Эти обстоятельства не могут быть прослежены по имеющейся базе данных, поскольку состояние больных ИКБ-ЭРФ и ИКБ-БЭФ в 96 — 97% случаев оценивалось врачами как среднетяжелое, а точная дата постановки этиологического диагноза не была указана. Таким образом, за исключением собственно наличия/отсутствия МЭ, база данных не содержит основных эпидемиологических показателей, с помощью которых можно было бы надежно дискриминировать ИКБ-ЭРФ и ИКБ-БЭФ в Красноярском крае и выделить случаи с подозрением на инфекцию В. ггнуатоКн. Выявление случаев ИКБ-БМ необходимо проводить лабораторными методами. Из 18 изученных нами пациентов с подозрением на клещевую инфекцию, госпитализированных в Красноярске в 2017 г., один был выписан с диагнозом ОРЗ и четыре — с окончательным диагнозом КВЭ, лихорадочная форма. Мы не нашли ДНК боррелий или антиборрелиозных антител в крови этих больных и присоединяемся к диагнозу, поставленному лечащими врачами. Трое больных с МЭбыли выписаны с диагнозом ИКБ-ЭРФ. Этот диагноз подтверждается выявлением у них с помощью иммуночипа антител к антигенам В. Ьиг§с1огГеп $еп§и 1а1о (1§М к 0$рС, а также р17 или р58; 1§0 к ВВК32, а также У1вЕ или ОкрС). Трое больных были выписаны с диагнозом ИКБ-БЭФ (на основании выявления антител к боррелиям), четверо — с диагнозом КВЭ, лихорадочная форма, неуточненный (без серологического подтверждения диагноза КВЭ) и один — с диагнозом ОРЗ. Мы считаем возможным поставить этим восьми больным диагноз ИКБ-БМ, поскольку в крови двух из них найдены и ДНК В. гшуатсЛсн и антитела к О1р0 и УМР8, в крови двух других — только ДНК В. ггйуатоим, в крови оставшихся четырех — только антитела к специфическим антигенам В. ггиуато1о1. Один больной бьл выписан с серологически подтвержденным диагнозом КВЭ, в его крови были обнаружены 1§М к С1р0, У1р15/16 и У1р5. Данный случай можно рассматривать как смешанную инфекцию КВЭ и ИКБ-БМ. Наконец, еше од^н больной был выписан с диагнозом КВЭ, менингоэн-цефалитическая форма и имел 1§М к вирусу клещевого энцефалита. В его крови обнаружен высокий уровень 1§С к С1рО, У1р15/16 и У1р5. Вероятно, он перенес инфекцию В. гшуатоим за 1 — 3 года до КВЭ, поскольку именно таков срок персистенции 1§С к антигенам В. 1шуато1о1 [17]. Таким образом, среди 18 больных с подозрением на клещевую инфекцию выявлено, как минимум, восемь больных ИКБ-БМ, включая всех трех больных, которым был поставлен диагноз ИКБ-БЭФ и которые будут учтены с этим диагнозом в базе данных Роспотребнадзора. Клинические проявления ИКБ-БМ подобны тем, которые были выявлены при систематическом изучении данной инфекции в других регионах. Для заболевания характерен лихорадочный синдром (максимальная температура тела 39.0±0.6°С, приведено среднее арифметическое ± стандартное отклонение), сопровождающийся слабостью и головной болью; тромбоцитопения наблюдается у 63% больных ИКБ-БМ (медиана — 161х109/мл, ИИ — от 145 до 286); уровень печеночных трансаминаз АЛТ и АСТ в крови повышен (концентрация АЛТ: медиана — 32, И И от 24 до 148 ) и у 50% больных выходит за референтные (нормальные) значения. Абсолютная лимфопения наблюдалась у 6 из 8 больных ИКБ-БМ (медиана — 0,85х106/мл, ИИ —от0.7до 1.9). Нарушение функций почек проявляется наличием белка в моче у 75% больных ИКБ-БМ (медиана - 0,34 г/л, ИИ - от 0,1 до 0,38). Несмотря на малое количество наблюдений, отличие ИКБ-БМ от ИКБ-ЭРФ по выраженности лихорадки статистически достоверно (р=0,01, критерий Манна-Уитни), а по концентрации лимфоцитов в крови находится на границе достоверности (р=0,07). Совместный учет этих показателей четко отличает симптомо-комплекс, присущий ИКБ-БЭФ (генерализованная инфекция с лихорадочным синдромом, потреблением форменных элементов крови и признаками преходящих дисфункций ряда органов), от локализованной формы ИКБ-ЭРФ, то есть болезни Лайма. ИКБ-БЭФ, вызываемое В. гтуатоим — широко распространенное заболевание в Красноярском крае, по частоте встречаемости не уступающее и, вероятно, даже превосходящее БЛ, вызываемую В. Ьиг§-ёогГеп зепзи 1а!о. Эти две инфекции переносятся одними и теми же иксодовыми клещами (19, 21, 231, поэтому их основные эпидемиологические характеристики, такие как начало и конец эпидемического сезона, период максимального подъема заболеваемости, половой и возрастной состав заболевших и т.п., схожи. Как следствие, база данных Рос потреб надзора не содержит информации, кроме собственно наличия или отсутствия МЭ, позволяющей дискриминировать инфекции В. ппуат0{01 и В. Ьиг§с1огГеп зепзи 1аЮ. Ранее было показано, что применяемые в рутинной диагностической практике ИФА тест-системы для диагностики боррелиоза также не позволяют дифференцировать данные инфекции, поскольку содержат антигены, общие для этих двух видов боррелий. В ЦНИИ эпидемиологии были разработаны методы специфической диагностики инфекций В. ппуатокн и В. Ьнг§с1огГеп зепзи 1а1о, основанные на применении ПЦР в реальном времени и детекции 1§М и 1§0 с помощью планарного белкового иммуночипа. Применив эти методы в пилотном исследовании образцов крови, собранных от больных с подозрением на клещевые инфекции в г. Красноярск, мы подтвердили инфекцию В. гтуато1о1 в трех из трех изученных случаев ИКБ-БЭФ и зыявили инфекцию В. гтуато*о1 еще в пяти случаях клещевых инфекций неясной этиологии, обычно рассматривавшихся без достаточных на то оснований как КВЭ. Напротив, в трех из трех изученных случаев ИКБ-ЭРФ была серологически подтверждена инфекция В. Ьиг§с1огГеп зепзи 1а*о. Исходя из этого, можно прийти к предположению, безусловно, предварительному, что заболеваемость ИКБ-БМ в Красноярском крае, по крайней мере, не ниже, чем заболеваемость ИКБ-БЭФ, зарегистрированная в базе данных Роспотребнадзора, то есть превышает 4 случая на 100 тыс. населения в год. Результаты исследования существенно расширяют известный ареал ИКБ-БМ и подчеркивают актуальность этой инфекции для здравоохранения Российской Федерации и Евразии в целом.

Авторы:

Издание: Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.10-18. Библ. 23 назв.
Просмотров: 30