Предшествующие инсульту когнитивные нарушения и их влияние на приверженность терапии

Аннотация:

Приверженность длительной терапии — один из наиболее важных компонентов эффективной терапии. Многие факторы оказывают существенное влияние на приверженность терапии, особую роль среди них играют когнитивные нарушения (КН). Цель исследования — определить у пациентов, перенесших инсульт, наличие доинсультного когнитивного дефицита и его влияние на приверженность длительной терапии. Обследовано 103 пациента в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе. Средний возраст больных составил 64, 18± 10,24 года. Когнитивные функции оценивали по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (МоСА); наличие доинсультного когнитивного снижения — по опроснику IQCODE. У всех пациентов собраны данные анамнеза о наличии сосудистых факторов риска. Приверженность терапии оценивали ретроспективно с помощью шкалы Мориски—Грина. В результате исследование показало, что только 44,7% пациентов были привержены длительному лечению до развития инсульта. Пациенты, занимавшиеся в течение жизни физическим трудом, достоверно хуже выполняли медицинские рекомендации. Также влияние на снижение приверженности терапии оказывало наличие хронической сердечной недостаточности. Доинсультный когнитивный дефицит имелся у 53,4% обследованных. В отличие от больных с нормальным когнитивным функционированием, у большинства пациентов с предшествующими инсульту КН наблюдалось нарушение приверженности лечению (28,1 и 71,9% соответственно). При этом приверженность длительной терапии зависела от степени тяжести когнитивного дефицита. Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о том, что КН оказывают значительное влияние на приверженность длительной терапии. С целью повышения уровня первичной профилактики инсульта все больные с сосудистыми заболеваниями, получающие длительную лекарственную терапию, нуждаются в оценке когнитивных функций. При выявлении КН необходимы направленное медикаментозное лечение и надлежащий контроль за его проведением. Инсульт — одна из ведущих медико-социальных проблем, которая оказывает значительное влияние на жизнь и здоровье населения во всем мире. Как правило, инсульт редко возникает в здоровом мозге. Существует спектр сосудистых заболеваний, которые способны вызывать церебральную гипоперфузию и приводить к развитию острого нарушения мозгового кровообращения. К ним относятся: артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, заболевания сердца (фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, пороки сердца), сахарный диабет, гиперхолесгеринемия и др. Драматичным является то, что в последние годы наблюдается тенденция к постарению населения и, как следствие, увеличение числа больных с хроническими, в том числе сосудистыми, заболеваниями. Данная проблема затрагивает не только медико-экономическую сферу, но и в значительной степени самих пациентов, которые вынуждены покупать и принимать большое количество лекарственных средств. Полипрогмазия — частое явление не только в нашей стране, но и во всем мире. Так, больные пожилого и старческого возраста в среднем получают от 1,5 до 7,1 лекарственного препарата. Сложные схемы приема, режим дозирования, высокая стоимость и наличие побочных эффектов обусловливают низкую приверженность пациентов терапии. Термин «приверженность» впервые был введен комиссией Всемирной организации здравоохранения в 2003 г. и обозначает степень, в которой поведение человека (прием препарата, соблюдение диеты и/или изменение стиля жизни) соответствует согласованным рекомендациям медицинского специалиста. В среднем в развитых странах только половина пациентов с хроническими заболеваниями придерживается врачебных рекомендаций. Многие отечественные и зарубежные авторы указывают на низкую приверженность лечению у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями. Так, в США из 16 тыс. пациентов, которым на стационарном этапе лечения был назначен варфарин, 43% больных прекратили его прием в течение года. С.А. Jackevicius и соавт. указывают, что среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, которым необходима терапия аспирином, статинами и бета-блокаторами, через 1 мес после выписки из стационара 34% перестают принимать один препарат, а 12% — все три. К сожалению, данные литературы демонстрируют, что пациенты крайне редко полностью выполняют врачебные рекомендации, и это может быть обусловлено многими причинами. Приверженность терапии — мультифакторный параметр, она может быть осознанной или неосознанной. К одним из основных неосознанных факторов риска низкой приверженности относятся когнитивные нарушения (КН). Для больных с КН, особенно выраженными, характерны: расстройство исполнительных функций, снижение критики к своему состоянию и мотивации к длительной терапии, ухудшение памяти и внимания. Поэтому пациенты с КН часто испытывают трудности, связанные с кратностью и частотой приема лекарственных средств, могут забыть принять препарат или, наоборот, превысить допустимую дозу Согласно опросу, проведенному на базе одной из клинических больниц Саратова, 43,5% больных считают, что забывчивость негативно сказывается на продолжении приема лекарственных средств. У пациентов с инсультом встречаемость КН достаточно высока, а доинсультное когнитивное снижение регистрируется у каждого 6-го больного, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). По данным отечественного исследования, в котором использовали опросник IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in Elderly), предшествующие инсульту недементные КН наблюдаются у 50% больных, из них у 26% они достигают степени деменции. Поскольку наличие сосудистых заболеваний может усугублять когнитивную дисфункцию, а больные с КН хуже следуют врачебным рекомендациям, можно сделать вывод: многие пациенты еще до развития инсульта имеют низкую приверженность терапии. Возможно, именно это становится одним из пусковых факторов, влияющих на развитие ОНМК. Цель исследования — оценить у пациентов, перенесших инсульт, наличие доинсультного когнитивного дефицита и его влияние на приверженность длительной терапии. Пациенты и методы. Обследовано 103 пациента с полушарным ишемическим инсультом в каротидной системе. Средний возраст больных составил 64,18±10,24 года. Диагноз был подтвержден данными нейровизуализации и клинического осмотра, который проводили в остром периоде инсульта. Критерии включения: в исследование вошли больные от 40 до 90 лет с первичным полушарным ишемическим инсультом в системе сонной артерии и легкой или средней степенью тяжести инсульта по NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Критерии исключения: афазия, наличие расстройств сознания и депрессии, а также прием психотропных препаратов в течение последних 6 мес и наблюдение у психиатра. Когнитивные функции в остром периоде инсульта оценивали по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment scale, MoCA). Доинсультный когнитивный дефицит определяли с помощью опросника IQCODE. Для исключения из исследования пациентов с депрессией использовали шкалу Гамильтона (Hamilton depression rating scale). У всех пациентов были оценены сосудистые факторы риска: длительное повышение артериального давления, атеросклеротическое поражение магистральных сосудов головного мозга, отягощенный сосудистый анамнез, наличие кардиальной патологии (нарушение ритма сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность) и метаболические расстройства (гиперхолестеринемия, сахарный диабет). Приверженность терапии определяли ретроспективно с помощь шкалы Мориски—Грина (Morisky Medication Adherence Scale): 4 балла - полностью приверженный лечению пациент и 0 — полностью не приверженный. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel для Windows ХР и IBM SPSS Statistics, version 23, 2015. В исследовании использовали методы описательной и сравнительной статистики. Для оценки качественных показателей рассчитывали частоту и долю (%) от общего числа, для количественных — среднее арифметическое значение и стандартное отклонение (M+SD). Сравнение качественных показателей проводилось с помощью критерия х2- Выбор критерия при сравнении количественных показателей зависел от распределения выборочной совокупности: при нормальном распределении использовали параметрический критерий Стьюдента, при отличном от нормального — непараметричсский критерий Манна—Уитни. Различия в группах считали достоверными при р<0,05. Для оценки корреляционной взаимосвязи разных показателей использовали коэффициент корреляции Спирмена. В результате в остром периоде ишемического инсульта у всех больных была проведена ретроспективная оценка приверженности терапии по шкале Мориски-Грина. Среднее количество баллов составило 2,40+0,97. По результатам тестирования полностью приверженными длительной терапии оказались 16 (15,6%) пациентов, получивших наивысшую оценку (4 балла), недостаточно приверженными (3 балла) - 30 (29,1%), не привержеными лечению (0—2 балла) — 57 (55,3%). Больные были разделены на две группы: 1) приверженные лечению 46 (44,7%) пациентов с оценкой 3 и 4 балла по шкале Мориски-Грина и 2) не приверженные длительной терапии — 57 (55,3%) больных с оценкой 0-2 балла. Средний возраст больных, придерживающихся медицинских назначений, составил 62,08+10,15 года, не придерживающихся - 65,87+10,20 года. Хотя возраст не приверженных лечению пациентов был выше, достоверных различий между двумя группами не получено (р>0,05). Социально-демографические параметры больных в сравниваемых группах представлены в табл. 1. Среди социально-демографических параметров наибольшее значение имела профессиональная занятость пациента. Так, у больных, занимавшихся физическим трудом, достоверно чаще отмечалось снижение приверженности продолжительной терапии (х2=4,14; р<0,05). Также важную роль играли пол и семейное положение пациента. Лица мужского пола и больные, не состоящие в браке, характеризовались более низкой приверженностью длительному лечению, однако различия не имели статистической значимости (р>0,05). В табл. 2 показана взаимосвязь приверженности терапии с основными сосудистыми заболеваниями, которые наблюдались у пациентов до развития инсульта. В группе не приверженных лечению больных несколько чаще встречались артериальная гипертензия, атеросклероз магистральных артерий головы, отягощенная сосудистая наследственность, инфаркт миокарда в анамнезе и нарушения ритма сердца, однако различия были минимальными и не имели статистической достоверности. Среди сосудистых факторов риска особую роль играло только наличие хронической сердечной недостаточности. Пациенты, имеющие данную сосудистую патологию, достоверно хуже придерживались рекомендаций медицинских специалистов (х2= 4,11; р<0,05). В табл. 2 наглядно продемонстрировано, что многие не соблюдавшие медицинские рекомендации больные имели сосудистые факторы риска, как и пациенты, следовавшие всем предписаниям врача. Возникает закономерный вопрос: а влияет ли наличие определенного фактора риска на соблюдение пациентами врачебных назначений или, возможно, существует иная причина низкой приверженности лечению у больных до развития инсульта? Вероятно, нарушение приверженности терапии обусловлено не только отдельными сосудистыми факторами риска, но и их совокупностью или наличием у данной группы пациентов доинсультного когнитивного снижения. В остром периоде ишемического инсульта КН, поданным шкалы МоСА, выявлены у 89 (86,4%) пациентов. При этом некоторые больные предъявляли жалобы на забывчивость, ухудшение памяти и внимания, снижение работоспособности еще до развития OHMК. В связи с этим в нашем исследовании у всех больных проводилась оценка доинсультного когнитивного дефицита по опроснику IQCODE. Результаты данного опроса представлены на рисунке. По данным опросника IQCODE, у 48 больных КН отсутствовали (<3,0-3,0 баллов), у 49 имелись легкие КН (3,01-3,50 балла), 4 - умеренные (3,51-4,00 балла) и у 2 тяжелые (4,01-5,00 баллов). Взаимосвязь предшествующего инсульту когнитивного снижения и приверженности длительной терапии показана в табл. 3. При сравнении результатов, полученных по данным опросника 1QCODE, и приверженности продолжительному лечению было установлено, что большинство приверженных лечению пациентов (69,6%) не имели предшествующих инсульту КН. В группе больных, не придерживающихся медицинских предписаний, тенденция была обратной: самой высокой оказалась доля пациентов с легкой когнитивной дисфункцией (61,4%), в этой группе также встречались больные с умеренными и тяжелыми КН. В нашем исследовании обнаружена корреляция между доинсультным когнитивным снижением и приверженностью длительной терапии: чем более выраженные КН имели пациенты до развития церебрального инсульта, тем хуже они соблюдали медицинские рекомендации (r=-0,402; р<0,0001). Обсуждение. Не стоит забывать, что основные составляющие эффективного медикаментозного лечения выглядят следующим образом: назначение адекватной терапии -> хорошая приверженность -> благоприятный исход заболевания. К сожалению, на практике большинство пациентов часто нарушают лекарственный режим или перестают принимать назначенную терапию, придерживаться медицинских рекомендаций. Это приводит к ухудшению состояния пациента и, как следствие, к неблагоприятному исходу. Одним из таких негативных последствий низкой приверженности лекарственной терапии является OHM К. При наличии сосудистых факторов риска, особенно их совокупности, пациенты вынуждены принимать большое количество лекарств. Из-за этого возникает проблема низкой приверженности терапии. Не менее важную роль в ее формировании играют доинсультные КН, которые могут усугублять течение сосудистых заболеваний. В то же время наличие длительной гипоперфузии головного мозга и нарушение приверженности терапии могут отрицательно влиять на развитие и прогрессированис КН. В нашем исследовании только 44,7% пациентов оказались приверженными длительной терапии, остальные 55,3% не соблюдали врачебных рекомендаций. Из социально-демографических параметров, на которые стоит обратить особое внимание при оценке приверженности лечению, можно выделить пол и семейное положение. Так, мужчины и больные, не состоящие в браке, хуже придерживались медицинских назначений. Достоверное влияние на приверженность длительной терапии оказала профессия больного: пациенты, которые на протяжении жизни были заняты умственным трудом, лучше соблюдали врачебные рекомендации. Вероятно, у этих пациентов полученный результат обусловлен постоянной интеллектуальной деятельностью, социальной активностью и формированием более высокого когнитивного резерва. Среди сосудистых факторов риска наибольшее значение имело наличие хронической сердечной недостаточности. Влияние другой сосудистой патологии на приверженность длительной терапии не имело достоверного статистического подтверждения. Вероятно, полученный результат можно обьяснигь тем, что на приверженность лечению оказывает воздействие не один конкретный сосудистый фактор риска, а их совокупность. Не менее важной предпосылкой для формирования низкой приверженности лечению является наличие сосудистых заболеваний в сочетании с когнитивным снижением. В нашем исследовании доинсультный когнитивный дефицит разной степени выраженности имели 53,4% больных. При этом большинство пациентов (71,9%) с доинсультным когнитивным дефицитом не придерживались врачебных рекомендаций, а приверженность длительной терапии коррелировала со степенью тяжести доинсультного когнитивного снижения. Поэтому выявление КН у больных с сосудистой патологией, назначение адекватной лекарственной терапии и надлежащий контроль за приемом препаратов имеют важное значение для первичной профилактики инсульта. Заключение. Таким образом, результаты исследования показали, что установление сосудистых факторов риска и доинсультного когнитивного дефицита требует повышения уровня профилактики инсульта, так как эти факторы оказывают неоспоримое влияние на приверженность длительной терапии, а следовательно, и на исход заболевания. Один из способов повышения приверженности лечению у пациентов с большим спектром сосудистых расстройств — улучшение когнитивных функций.

Авторы:

Издание: Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.63-67. Библ. 17 назв.
Просмотров: 81