ИММУНОПРОФИЛАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Аннотация:

ВИЧ-инфекция является широко распространенным и социально-значимым заболеванием. ВИЧ-инфекция приводит к развитию вторичного иммунодефицитного состояния и снижает резистентность к инфекционным заболеваниям, в т.ч. к гриппу и пневмококковой инфекции. В связи с этим, актуальна вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа в данной группе риска. По данным исследований, при использовании 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины (ПКВ23) на нее отвечают 91% ВИЧ-инфицированных, а продолжительность защиты составляет не менее 5 лет. Вакцинация против гриппа эффективна в 76% случаев, что ниже, чем у здоровых, и требует разработки новых препаратов и схем вакцинации. Как известно, ВИЧ-инфекция, обусловленная инфицированием лимфоцитов, макрофагов и нервных клеток ретровирусами, проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом: от бессимптомного носительства до развития тяжелых и смертельных оппортунистических заболеваний. Причиной их развития служит синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — вторичный иммунодефицитный синдром, развивающийся в результате ВИЧ-инфекции. Синдром приобретенного иммунодефицита обусловлен тем, что сам вирус иимуноцефицита человека поражает активированные СЮ4+-клетки (моноциты, макрофаги и родственные клетки, экспрессирующие С04-подобные молекулы). ВИЧ-инфекция является причиной развития вторичного иммунодефицитного состояния, приводящего к снижению резистентности организма и активации условно патогенных инфекций. Это приводит к развитию тяжелых форм различных вторичных инфекций, которые становятся причиной смерти больных. Воротами этих инфекций часто служат дыхательные пути. Наличие у этих больных преморбидной и интеркуррентной бронхолегочной патологии делает их особенно подверженными развитию вторичных бронхолегочных инфекций. В связи с высоким уровнем распространенности и носительства пневмококковой инфекции в популяции, данный контингент является группой риска по развитию пневмококковой пневмонии. Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов страдает как клеточное, так и гуморальное звено иммунной системы, что делает их особо восприимчивыми не только к пневмококковой инфекции, но и к гриппу, что приводит к его более тяжелому течению и большей вероятности осложнений. Пневмококковая инфекция — ведущая бактериальная оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных детей при 40-кратном повышении риска развития инвазивной пневмококковой инфекции (ИПИ) в отсутствии высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). У ВИЧ-инфи-цированных лиц старше 18 лет риск развития ИПИ существенно возрастает во всех возрастных группах (в 22,4; 12,2; 3,3 раза в сравнении со здоровыми соответствующих возрастных категорий: 18 — 49, 50 — 64, >65 лет соответственно). Важно отметить, что более 50% смертельных случаев от пневмококковой инфекции среди ВИЧ-инфицированных можно было бы предотвратить своевременно проведенной вакцинопрофилактикой. Естественно, что у таких пациентов эффект вакцинации несколько отличается от эффекта, наблюдаемого у здоровых лиц. Так, поданным литературы иммунный ответ у детей, получавших ВААРТ, наблюдался в 63 — 93% случаев (в зависимости от серотипа пневмококковой вакцины). Через 5 лет защитные титры антител были выявлены у 5 — 24% детей. Введение бустерной дозы вакцины усилило иммунный ответ лишь на 3 из 7 серотипов. Эффективность вакцины быласниженау ВИЧ-инфицированныхдетей из Южной Африки (65%, с дальнейшим снижением до 39%), в сравнении с 83% у здоровых детей. Среди детей, получавших ВААРТ, ответ на пневмококковую вакцину наблюдался у 29 — 100% привитых. Положительный эффект от введения бустеризирующей дозы в настоящее время полностью не изучен, так как в различных исследованиях были получены противоречивые результаты. Дети, которым ВААРТ проводится с раннего возраста, имеют иммунный ответ, сопоставимый со здоровыми детьми, тогда как у тех, кому она проводится с более позднего возраста, он ниже. Иммунный ответ на 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину у ВИЧ-инфицированных взрослых был ниже, чем у здоровых, при этом он был выше у тех, кто получал ВААРТ. Отмечено также, что у взрослых с содержанием СЭ4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мкл иммунный ответ к некоторым серотипам пневмококка был значительно снижен. В плацебо контролируемом исследовании эффективность 7-валентной конъ-югированной вакцины у взрослых составила 74%. Повторное введение данной вакцины приводило к росту титров антител, но лишь в течение 6 месяцев. ВИЧ-инфицированные дети и взрослые с количеством С04>200 клеток/мкл (в среднем 717,0 клеток/мкл), вирусной нагрузкой <50 000 копий/мл (в среднем 2090,0 копий/мл), с отсутствием активных СПИД-ассоциированных заболеваний и ранее не привитые пневмококковой вакциной, получали 3 дозы Превенар 13. Такие показатели, как средние геометрические концентрации 1§С и опсонофагоцитарная активность специфических противопневмококковых антител были достоверно выше после первой вакцинации Превенар 13 по сравнению с довакцинальным уровнем. На вторую и третью дозы (через 6 и 12 месяцев) развивался более высокий иммунный ответ, чем после однократной вакцинации Превенар 13. По данным российских авторов, вакцинация ВИЧ-инфицированных 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной приводит к формированию напряженного поствакцинального иммунитета с высоким уровнем серопротекции и значимым профилактическим эффектом в течение 2 лет после вакцинации. Исследования, проведенные Беспаловой Л.И. и Мешковой Р.Я. (2007) показали, что при изучении специфических 1§С после вакцинации у ВИЧ-инфицированных взрослых была выявлена различная динамика содержания антител к разным серотипам 5. рпешпошае. Для антител к серотипам 6 и 9 характерно выраженное увеличение через 2 недели после вакцинации и сохранение их на этом уровне через 1 месяц (более 100 UЕ/ml). К 6 месяцу после вакцинации отмечалось небольшое снижение их содержания, но уровень все равно был достоверно выше, чем до вакцинации. Уровень 1§С к 5. рпешпошае 9 и 6 серотипов достоверно не отличался от здоровых лиц; 1§0 к серотипу 3 умеренно увеличивались через 2 недели после вакцинации и затем постепенно снижались, однако оставались достоверно выше, чем до вакцинации. В контрольной группе отмечалась подобная динамика, но более выраженная. Достоверное отличие между группами было отмечено по уровню антител через 6 месяцев после вакцинации. В другом исследовании было показано, что у ВИЧ-инфицированных детей после вакцинации против пневмококковой инфекции сохранялись особенности иммунного статуса, характерные для естественного течения иболевания, обусловленного ВИЧ, при этом предикторы иммуносупрессии не зарегистрированы. Вакцинация не сопровождалась развитием необычных явлений, а нарастание 1§С через 6 мес отмечено у 81% привитых, что почти не отличалось от группы ВИЧ-контактных (92%) и здоровых (90%). Вирус гриппа сам может вызывать у пациентов с ослабленным иммунитетом тяжелые вирусные пневмонии, носящие геморрагический характер. Но в первую очередь, вирусы гриппа, поражая эпителий дыхательных путей, создают чрезвычайно благоприятные условия для развития интеркуррентных и оппортунистических инфекционных процессов. С этих позиций вакцинопрофилактику гриппа можно рассматривать как эффективный метод профилактики подобных осложнений. Правомерность такого подхода подтверждается целым рядом наблюдений. Так, по результатам многочисленных проведенных исследований у детей, получавших высокоактивную антиретровирусную терапию, защитные титры против вируса гриппа А(НШ1) были выявлены у 57 - 100%, А(НЗШ) - у 50 - 100%; В - 56 - 76%. При этом доля детей, давших сероконверсию на введение вакцин, была аналогичной здоровым детям, но средняя геометрическая титров антител — ниже, чем у здоровых детей. По результатам исследований инактивированная вакцина против вирусного гриппа эффективна у ВИЧ-инфицированных взрослых. В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании у 506 взрослых ВИЧ-инфицированных эффективность составила 76% по предотвращению подтвержденной гриппозной инфекции, а частота сероконверсии: 53% кНШ1,61% кНЗШ и 54% к вирусу гриппа В. Вакцина против гриппа наиболее эффективна у ВИЧ-инфицированных взрослых, имеющих уровень СЭ4+ Т-лимфоцитов более 100 клеток на мкл. Улиц с выраженной иммуносупрессией введение повторной дозы не приводит к улучшению результата. По данным литературы, во время пандемии 2009 г. ВИЧ-инфицированные в целом отвечали на инакти-вированные противогриппозные вакцины, особенно на препараты, содержащие адъюванты. По результатам другого исследования, проведенного в 2009 году, ВИЧ-инфицированные дети и взрослые в 100% случаев ответили на адъю-вантную пандемическую вакцину А/НШ1 МР59, показатели не отличались от группы контроля. Следует отметить, в РФ в пред- и постпандемический период также широко применялась отечественная иммуноадъювантная пандемическая вакцина А/НШ1, а в настоящее время — сезонная трехвалентная вакцина против вируса гриппа, характеризующаяся клинической безопасностью и иммунологической эффективностью для всех категорий пациентов из групп риска. Новым в вакцинопрофилактике ВИЧ-инфицированных детей, взрослых и других иммунокомпетентных и иммунокомпрометированных пациентов является сочетание прививки с применением различных иммуностимуляторов, которые модулируют поствакцинальный иммунитет, не отличающийся синтезом антител от здоровых. Появление убедительных аргументов, подтверждающих эффективность вакцинопрофмлактики в комплексном лечении данного контингента больных, привело к тому, что сегодня, согласно рекомендациям ВОЗ/ЮНИСЕФ, вакцинация против пневмококковой инфекции рекомендуется ВИЧ-инфицированным, независимо от стадии заболевания. То же самое относится к рекомендациям Американского комитета по иммунизационной практике, согласно которым вакцинация против пневмококковой инфекции рекомендуется ВИЧ-ин-фицированным независимо от стадии заболевания, также, как и вакцинация против гриппа. В настоящее время вакцинация ВИЧ-инфицированных пациентов против пневмококковой инфекции проводится в соответствии с инструкциями по применению пневмококковых вакцин, зарегистрированных в РФ. Вакцинация показана лица VI, не имеющим острого заболевания, а также находящихся в ремиссии имеющихся у них хронических заболеваний. Поскольку уровень ответа антител обычно коррелирует с содержанием С04+ Т-лимфоцитов в периферической крови, для лучшего иммунного ответа рекомендуется провести курс антиретровирусной терапии при их содержании ниже нормы (у взрослых — менее 200 клеток/мкл, у детей — менее 15%). В любом случае, при принятии решения о введении вакцины, врач должен самостоятельно сравнить риск и пользу, как от введения вакцин, так и нежелательных последствий, наступающих вследствие отказа от их введения. При этом возможно одновременное введение инактивированной противогриппозной и пневмококковой вакцин различными шприцами в разные участки тела. Рекомендации по вакцинации против пневмококковой инфекции пациентам с ВИЧ-инфекцией дают врачи-терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, пульмонологи, аллергологи-иммунологи, врачи стационаров перед выпиской пациента с ВИЧ-инфекцией. Осмотр пациента с ВИЧ-инфекцией перед вакцинацией против пневмококковой инфекции проводит врач-терапевт или врач другой специальности. Вакцинацию против пневмококковой инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией проводят амбулаторно: в кабинете вакцинопрофилактики поликлиник, либо в частных медицинских центрах, занимающихся вакцинацией. В редких случаях при удовлетворительном состоянии пациентов, проживающих в местах, отдаленных от медицинских учреждений и при других обстоятельствах, допускается вакцинация при выписке из стационара. После вакцинации необходимо наблюдение за пациентом в течение 30 — 45 минуте целью выявления возможных реакций гиперчувствительности немедленного типа. В случае их возникновения (развиваются крайне редко) необходимо принять соответствующие меры: антигистаминный препарат, системный глюко-кортикостероид, по показаниям адреналин и т.д. Необходимо помнить и информировать об этом пациента, что при вакцинации возможны местные реакции в месте введения (боль, покраснение, отек мягких тканей, уплотнение), а также общие (системные) реакции (головная боль, головокружение, дискомфорт, повышение температуры тела). Они возникают в первые 1 — 2 дня после введения вакцины, как правило, носят слабовыражен-ный или умеренный характер и проходят самостоятельно в течение первых 2 — 3 дней. При возникновении выраженной местной реакц ли следует назначить один из антигистаминных препаратов (например, цетиризин, дезлоратадин и др.) в стандартной дозировке в течение 1 — 2 дней. В случае повышения температуры выше 38,5°С следует принять внутрь парацетамол 500 мг. Возникновение кашля, насморка, боли в горле, суставах и мышцах чаще связаны с присоединением респираторной инфекции и не должны рассматриваться как реакция на введение вакцины. В редких случаях на введение вакцины может возникнуть аллергическая реакция в виде сыпи, зуда, что является показанием для назначения одного из антигистаминных препаратов до исчезновения указанных симптомов. Для проведения вакцинации против пневмококковой инфекции не привитым ранее против нее пациентам с ВИЧ-инфекцией в возрасте 19 лет и старше (с С 04 Т-лимфоцитов >200 клеток/мкл) сначала вводится конъюгированная полисаха-ридная пневмококковая вакцина ПКВ13 (Превенар 13) , через год — полисаха-ридная пневмококковая вакцина ППВ23 (Пневмовакс23), затем через 5 лет повторное введение ППВ23. Падиенты с ВИЧ-инфекцией, получавшие ранее вакцинацию против пневмококковой инфекции с использованием полисахаридной пневмококковой вакцины ППВ23 в последующем не ранее, чем через один год вводится однократно конъюгированная полисахаридная вакцина ПКВ13, затем через 5 лет повторное введение ППВ23. При проведении вакцинации против гриппа использование живых противогриппозных вакцины у ВИЧ-инфицированных пациентов противопоказано, однако возможно, применение всех зарегистрированных инактивированных противогриппозных вакцин. Противопоказанием для вакцинации против гриппа является наличие в анамнезе тяжелой аллергической реакции на овальбумин (белок куриного яйца). Наилучший эффект вакцинации достигается при ее осуществлении перед началом эпидемического сезона гриппа, >отя ее можно проводить круглогодично. Следует отметить, что частота возникновения общих системных и местных реакций после введения вакцин против гриппа существенно ниже, чем при использовании пневмококковых вакцин. В последующие годы вакцинацию рекомендуется проводить ежегодно в осенний период с применением инактивированных субъединичных и сплит-вакцин (уровень С 04+ Т-лимфоцитов более 100 клеток/мкл).

Авторы:

Издание: Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.80-87. Библ. 50 назв.
Просмотров: 224