ИММОБИЛИЗАЦИЯ ГРУДИНЫ ФИКСАТОРАМИ НА ОСНОВЕ НИКЕЛИДА ТИТАНА ПОСЛЕ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ

Аннотация:

Цель исследования. Оценить результаты использования нитиноловых скоб в сравнении с фиксацией стальной проволокой, после операций на сердце с использованием срединной стернотомии. В данном исследовании оценены результаты лечения 874 больных, прооперированных в период с 2010 по 2016 г. в отделении кардиохирургии ГВКГ им. Бурденко. Использовались 2 способа иммобилизации грудины: металлические фиксаторы (n = 30) и остеосинтез металлической проволокой (n = 844). Скобы с эффектом памяти формы применялись у больных высокого риска несостоятельности грудины. В результате проанализированы ближайшие послеоперационные результаты лечения. В I группе нарушения консолидации грудины не наблюдалось, во II группе они составили 3,67% и потребовали реоперации. Проведена ретроспективная оценка повторно оперированных больных. Заключение. Применение металлических скоб-фиксаторов с эффектом памяти формы (ЭПФ) является безопасным и технически простым методом остсосинтеза грудины. Использование скоб продемонстрировало хорошие результаты лечения больных с высоким риском нарушения консолидации грудины, что, в свою очередь, позволяет уменьшить сроки реабилитации больных, а также клиническую значимость нарушений пациентами режима ограничения физической акгивности в послеоперационном периоде. Распространенность таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь почек (ХБГ1), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в популяции достаточно высока, и по данным ВОЗ, имеет тенденцию к увеличению, учитывая темпы урбанизации и ухудшения экологической обстановки. Кардиохирургическая практика, особенно связанная с операциями, направленными на реваскуляризацию миокарда, зачастую это хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний. Наиболее распространенный хирургический доступ по прежнему - срединная стернотомия. Как правило, это безопасная хирургическая процедура, с частотой ранних послеоперационных осложнений, по данным литературы, в пределах от 0,5 до 5%. Однако диастаз грудины, вызванный раневой инфекцией, является грозным осложнением с летальностью от 10 до 40%. Лечение этого осложнения подразумевает повторное хирургическое вмешательство с использованием общего наркоза, что в свою очередь несет в себе потенциальный риск и с высокой долей вероятности увеличивает длительность пребывания больного в госпитале и, как следствие, делает лечение более дорогостоящим. Выявлено значительное количество факторов риска, которые уменьшают прочность костной ткани или иным образом увеличивают риск развития диастаза грудины, таких как сахарный диабет, длительное использование стероидных препаратов, ожирение, почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), а также возраст больного старше 60 лет (уменьшение прочности костной ткани на 3-7% на каждые последующие 10 лет жизни). К хирургическим факторам риска относят двустороннее использование внутренней грудной артерии, большой объем гемотрансфузий и длительное время искусственного кровообращения. В рутинной практике наиболее часто используемым способом иммобилизации грудины после срединной стернотомии является осгеосинтез с помощью металлической проволоки, по данным различных авторов, с частотой нарушения стабильности грудины от 1 до 3%, особенно у больных высокого риска. В литературе описано более 40 способов иммобилизации грудины. В настоящее время разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые материалы и способы стернорафии. Один из новых и надежных способов - использование металлических скоб на основе никелида титана с эффектом памяти формы (ЭПФ). После охлаждения металлической скобы менее 10 °С металл становится пластичным и ему может быть придана удобная форма для установки. При температуре 25 °С скоба принимает начальную форму, при нагревании же до температуры выше 36 °С фиксатор обладает сверхупругостью, что позволяет деформироваться при нагрузке с последующим полным восстановлением своей формы. В мировой литературе сообщается об успешном применении данной методики остеосинтеза грудины. Цель исследования - оценить результаты использования нитиноловых скоб в сравнении с фиксацией стальной проволокой, после операций на сердце с использованием срединной стернотомии. В период с 2010 по 2016 г. в кардиохирургическом отделении ЦСХХ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко были прооперированы 874 больных по поводу ишемической болезни и/или патологии клапанов сердца. Всем больным в качестве хирургического доступа выполнялась срединная стернотомия. В 844 случаях для ушивания грудины использовалась стальная проволока на атравматичной игле № 5 и № 7 (1 группа). В 30 случаях (II группа) использовались металлические фиксаторы с ЭПФ. Металлические фиксаторы использовались у больных, имеющих 2 и более фактора риска развития диастаза грудины. К факторам риска были отнесены: возраст больного старше 65 лет, ожирение (ИМТ более 30 кг/м ), сахарный диабет, ХОБЛ, использование внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда. Хирургический доступ осуществлялся по стандартной методике и не различался в обеих группах больных. Кожный разрез выполнялся скальпелем, подкожная клетчатка, надкостница вскрывались электрокоагулятором, стернотомия - ручной пилой или маятниковой пилой-стернотомом. Кровоточащие сосуды надкостницы коагулировались, разрез грудины обрабатывался костным воском. В случае использования левой внутренней грудной артерии ее выделяли методом скелетизапии. Всем больным дренировали полости перикарда и переднего средостения двумя силиконовыми дренажными трубками, дренировали также плевральную полость в случае ее вскрытия. Послеоперационную рану дренировали с разряжением 20 мм вод. ст. В послеоперационном периоде все больные, с целью профилактики нарушения иммобилизации грудины, носили бандаж не менее 2 мес. Пациентам с обычной методикой остеосинтеза накладывалось 5-8 8-образных швов металлической проволокой через кость. Техника остиосинтеза металлическими фиксаторами с ЭПФ: выполнялось сведение грудины посредством наложения двух 8-образных швов металлической проволокой в области рукоятки и нижнего (мечевидного) края грудины, электрокоагулятором формировались отверстия по краю грудины с обеих сторон с первого по третьечетвертое межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Измерителем определялись необходимые размеры скоб-фиксаторов, скобы охлаждались в физиологическом растворе в течение 5-10 с, далее с помощью инструмента-деформатора они устанавливались в подготовленные отверстия. Затем фиксаторы нагревались с помощью электрокоагуляции в режиме «спрей» в течение 3-5 с, приводя к стабилизации грудины. Клинические характеристики больных. II группа больных статистически значимо отличалась большим возрастом, а также структурой сопутствующей патологии (таблица). Из таблицы видно, что во II группе больных статистически значимо было больше больных пожилого и старческого возраста, больных, страдающих ожирением, хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, а также чаще выполнялось выделение внутренней грудной артерии в сравнении с I группой. Статистический анализ данных был проведен методом Т-теста для независимых выборок, с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 8.0 для Windows 10. Уровень статистической значимости установлен равным 0,05. Несостоятельность остеосинтеза, потребовавшая повторную стернорафию, отмечена у 31 пациента (3,54%) при применении стандартной методики, что в данной группе составило 3,67%. В группе с применением фиксаторов нарушений консолидации грудины не было. В 6 случаях (19,3%) нарушение иммобилизации грудины осложнилось развитием стерномедиастинита, потребовавшего длительного лечения в условиях отделения гнойной хирургии и в 3 случаях (10%) приведших к летальному исходу. При ретроспективном анализе лечения больных с нарушением консолидации грудины оказался высокий процент наличия факторов риска. Так, средний возраст пациентов составил 69,4 ± 7,5 года, в 41,9% (13 больных) диагностирован сахарный диабет, в 54,8% (17 больных) ожирение, в 25,8% (8 больных)-хроническая обструктивная болезнь легких, в 32,3% (10 больных) выполнялось выделение внутренней грудной артерии. В 9,7% (3 больных) вследствие нрогрессирования энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде больные нарушали режим отделения и рекомендации по ограничению физической активности, что привело к прорезыванию проволочных швов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Применение металлических скоб-фиксаторов на основе никелида титана с эффектом памяти формы - безопасный и технически простой метод остеосинтеза грудины. Использование скоб продемонстрировало хорошие результаты лечения больных с высоким риском нарушения консолидации грудины, что, в свою очередь, позволяет уменьшить срок реабилитации больных, а также клиническую значимость нарушений пациентами режима ограничения физической активности в послеоперационном периоде.

Авторы:

Издание: Клиническая геронтология
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.13-16. Библ. 16 назв.
Просмотров: 49