ОЦЕНКА РИСКА И ПОЛЬЗЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Аннотация:

Улучшение качества жизни пожилых пациентов и увеличение продолжительности их жизни могут быть достигнугы при кардиохирургическом вмешательстве и чрескожной замене клапанов. При этом клинические решения должны базироваться на оценке индивидуального риска. В статье показано, что следует учитывать при оценке риска и пользы вмешательства на клапанах сердца у пациентов старшего возраста. Распространенность патологии клапанов сердца преимущественно дегенеративной этиологии увеличивается с возрастом. Пожилой возраст является одним из наиболее значимых факторов риска смертности и серьезных осложнений после кардиохирургического вмешательства. Тем не менее несколько клинических исследований, включая рандомизированные, показали, что положительный эффект у пожилых пациентов - улучшение качества жизни, облегчение симптомов, предотвращение основных сердечно-сосудистых событий и увеличение продолжительности жизни - может быть достигнут при кардиохирургическом вмешательстве и чрескожной замене клапанов. При этом принятие клинических решений должно базироваться на оценке индивидуального профиля риска, что ставит вопрос об оценке пользы и целесообразности лечения. Кроме того, экономические соображения и этические аспекты вмешательства у пожилых пациентов высокого риска в связи с низкой ожидаемой продолжительностью жизни следует принимать во внимание до начала лечения. Выбор метода лечения в данном случае должен быть определен путем совместного решения врачом и пациентом, что подразумевает детальное информирование самого пациента и членов его семьи, чтобы выяснить, какой метод лечения наиболее оптимальный с учетом перспектив пациента. Патология клапанов сердца у пожилых людей часто сочетается с наличием ряда сопутствующих экстракардиальных заболеваний, в большинстве случаев - атеросклеротического происхождения. В клинической практике используются две шкалы оценки хирургического риска: Logistic EuroScore (http://www.euroscore.org/ calcold.html) и шкала STS (http://riskcalc.sts.org/ STSWebRiskCalc273/). Несмотря на то что оба подхода достаточно точны для прогнозирования смертности пациентов низкого риска, которым необходимо хирургическое вмешательство, они имеют ограничения в подгруппе пожилых пациентов высокого риска. Оба алгоритма не включают в себя ряд состояний (нарушение функции печени, «фарфоровая» аорта, неврологический дефицит и др.), которые влияют на исход болезни. Основным фактором, ограничивающим применимость этих шкал у пожилых пациентов, является то, что они не отражают их биологический возраст. Несмотря на то что хирургический риск увеличивается с календарным возрастом и количеством сопутствующих заболеваний, этих факторов недостаточно для прогнозирования конечного результата и возможности достижения желаемого эффекта, поэтому следует учитывать не только календарный, но и биологический возраст. Для улучшения предоперационной оценки пациентов с высоким уровнем риска новые версии шкал включают некоторые параметры гериатрического статуса, но данных по-прежнему недостаточно для достоверной оценки. Помимо оценки внутри- и раннего послеоперационного риска, не менее важно интегрировать качество жизни и показатели функционирования в системы стратификации по риску и в послеоперационное наблюдение, чтобы определить, приводит ли конкретная процедура к ожидаемому улучшению функциональных возможностей пожилого человека. Очевидно, что пациенты одинакового календарного возраста могут быть в разной степени уязвимы перед внешними факторами, и эти различия во многом определяются одним из важнейших гериатрических синдромов - синдромом старческой астении (в англоязычной литературе frailty - хрупкость, дряхлость). Формальное определение старческой астении было предложено Линдой Фрид, согласно которому этот синдром отражает снижение функциональных резервов организма и его устойчивости к стрессам в результате снижения физической и функциональной активности многих систем, и делает человека уязвимым для нежелательных явлений. Старческая астения определяется по наличию 3 критериев и более: общая слабость, потеря массы тела, утомляемость, низкая физическая активность и медленная скорость ходьбы. Она достаточно распространена у пожилых людей и представляет собой важнейший фактор, который следует учитывать при выборе метода лечения человека старшего возраста. Старческая астения как фенотип описывается относительно просто, но гораздо сложнее поддается количественной и качественной оценке. Необходимо отметить, что старческую астению следует отличать от полиморбидности и инвалидности (почти у 27% пациентов, которые считаются «хрупкими», нет сопутствующих заболеваний или инвалидности). Многие клиницисты часто на глазок оценивают вероятность того, получит ли пациент пользу от вмешательства. Однако пациенты и клиницисты разные, и такой подход не объективен. Объективно наличие старческой астении определяется при комплексной гериатрической оценке на основании наличия когнитивных нарушений, общей слабости, утомляемости, мальнутриции, медлительности, снижения физического функционирования, способности к самообслуживанию и других гериатрических синдромов нарушения. Имеются ряд инструментов, которые могут способствовать более точной оценке операционного и постоперационного риска у пожилых пациентов при кардиохирургическом вмешательстве. Показано, что использование скорости ходьбы в качестве маркера старческой астении улучшает прогнозирование летального исхода и серьезных осложнений у пожилых пациентов при шунтировании коронарных артерий, пластике или замене клапанов сердца. Данные многоцентрового исследования у 131 пожилого пациента показали, что медленная скорость ходьбы (>6 с, чтобы пройти 5 м), была независимым предиктором внутрибольничной летальности и ассоциировалась с почти трехкратным увеличением возникновения осложнений после операции. Оперативный риск особенно повышен - в 8 раз - у женщин с медленной походкой. Эта же группа исследователей проанализировала данные 152 пожилых пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства: у всех пациентов, были использованы 4 различных шкалы для оценки старческой астении, 3 шкалы инвалидизации и 5 показателей хирургического риска. Наиболее значимыми прогностическими факторами осложнений и летальности в каждом домене были: время, равное или более 6 с, для прохождения 5 м как признак старческой астении, 3 нарушения и более по шкале Nagi и индекс Parsonnet и балл по шкале STS как показатель риска при кардиохирургическом вмешательстве. В другом исследовании, комплексная оценка наличия старческой астении была выполнена у 400 пожилых пациентов, перенесших операцию на сердце. Оценивались комбинация признаков старческой астении по критериям Фрида, фенотип пациентов, физический статус пациента и результаты лабораторных анализов. Старческая астения оказалась достоверно взаимосвязана с 30-дневной летальностью, что подтвердило важность использования комплексной оценки для прогнозирования риска неблагоприятного исхода и летальности у пожилых пациентов. Аналогичным образом оценка параметров старческой астении также использовалась для определения неоперабельности в исследовании PARTNER. «Индекс хрупкости» рассчитывался с использованием следующих параметров: сила кисти при динамометрии 18 кг, 6 с и более для прохождения 5 м, сывороточный альбумин менее 3,5 мг/л и индекс базовой повседневной активности Катц 4/6 или менее. Чтобы считаться неоперабельным, пациент должен был обладать 3 критериями из 4. Помимо предоперационной оценки риска, особое внимание уделяется планированию хирургических и интервенционных процедур: всегда следует учитывать стратегию, основанную на «умелом бездействии», которая касается «хрупких» и тяжело больных пациентов, травматизация у которых должна быть сведена к минимуму. Дополнительные вмешательства, связанные с хирургией клапанов сердца, должны быть только в случае необходимости. Например, польза одномоментной хирургической абляции при фибрилляции предсердий у пожилых людей остается недоказанной, хотя, казалось бы, она может оказывать благоприятное влияние на прогноз болезни. Таким образом, старение населения и соответственно увеличение числа хирургических вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста диктует потребность в более точном подходе к оценке пользы и риска хирургического вмешательства. И это особенно актуально для пациентов, которым могли бы быть выполнены менее инвазивные методы лечения, в частности транскатетерное вмешательство на клапанах сердца. Следует принимать во внимание клинические, этические и экономические аспекты для определения «полезности и бесполезности» вмешательства, учитывая возможность улучшения качества жизни и риск осложнений операции. Значение старческой астении следует изучать в конкретных прогностических моделях в дополнение к обычной оценке оперативного риска. Остается неясным, приведет ли этот подход к идентификации пожилых пациентов с высоким риском ввиду гетерогенности популяции пожилых людей. Последние версии европейских рекомендаций по лечению патологии клапанов сердца подчеркивают значение работы мультидисциплинарной команды специалистов, как подхода, способного улучшить детальную оценку реального хирургического риска.

Авторы:

Издание: Клиническая геронтология
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.24-27. Библ. 15 назв.
Просмотров: 101