СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ)

Аннотация:

Основу классификации стромальных опухолей желудка традиционно составляют клинико-морфологические критерии. До недавнего времени фундаментальным и наиболее достоверным методом морфологической диагностики были гистологические исследования. Среди стромальных опухолей желудка выделяли: фиброму, лейомиому, невриному, лейомиосаркому. К фибромам относили неэпителиальные опухоли с необычным соотношением клеток и коллагеновых волокон в соединительной ткани. При преобладании клеточной субстанции и рыхлом расположении коллагеновых волокон фибромы называли мягкими. При преобладании коллагеновых волокон, представленных мощными пучками с участками гиалиноза плотными. Чаще встречались одиночные фибромы желудка, реже - множественные. Клиницисты отмечали, что медленный рост опухоли, округлая форма, плотная или (реже) мягковатая консистенция, малое влияние на стенку желудка обусловливают длительное бессимптомное течение заболевания. Констатировали появление следующих признаков по мере увеличения фибромы: чувство тяжести или переполнения желудка после приема пищи, боли в эпигастрии, снижение аппетита. Отмечалось, что локализация опухоли около привратника дает клиническую картину постепенно нарастающего стеноза, а возможное внезапное закрытие выхода из желудка или ущемление фибромы привратником - картину острой непроходимости: сильные боли, повторная рвота, беспокойное поведение. Диагностика фибром желудка, как и других неэпителиальных опухолей, представляет значительные трудности. Они иногда бывают находкой на операционном столе во время операций, предпринимаемых по другому поводу. Чувство тяжести после приема пищи, понижение аппетита, боли в эпигастральной области, симптоматика неязвенного стеноза привратника склоняют врача думать прежде всего о раке желудка. Объективное исследование представляет ценность лишь тогда, когда через тонкую брюшную стенку удастся прощупать плотную, безболезненную, смещающуюся опухоль округлой формы. Лейомиома желудка - неэпителиальная доброкачественная опухоль желудка, происходящая из гладкомышечных волокон, склонная к осложненному течению и малигнизации. Лейомиомы до 2 см в диаметре протекают бессимптомно, и только при увеличении опухоли до 5 см могут появляться первые признаки заболевания. Как правило, клиническая картина наблюдается только в 10-15 % случаев. Лейомиома желудка может достигать огромных размеров (самая большая из диагностированных лейомиом весила более 7 кг). Большая субсерозная лейомиома желудка может перекручиваться вокруг своей оси, опускаясь в малый таз, и имитировать клинику кисты яичника - именно этот диагноз чаще всего ставят женщинам с осложнившейся субсерозной лейомиомой желудка. В процессе роста поверхность лейомиомы изъязвляется, в ее толще происходит распад тканей с формированием кист. Узлы больших размеров могут перекрывать просвет органа, мешать эвакуации пищи из желудка, обусловливать появление симптоматики застоя пищи в желудке. С течением времени лейомиома может трансформироваться в лейомиосаркому. По мере увеличения новообразования в размерах его поверхность может изъязвляться и кровоточить. В таких случаях у больного с лейомиомой появляются следующие напоминающие язву желудка симптомы: интенсивные боли в эпигастрии («голодные» и/ или связанные с приёмом пищи), изжога, тошнота, рвота с кровью («кофейная гуща»), стул с кровью (каловые массы черного цвета). Частые кровотечения приводят к развитию анемии, снижению веса. При субсерозных узлах опухоль может перемещаться в нижние отделы брюшной полости, а ее ножка может перекручиваться, развивается некроз узла, проявляющийся клиникой «острого живота». Основным рентгенологическим признаком фибромы и лейомиомы является дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами, иногда подвижный (при наличии ножки). При изъязвлении слизистой оболочки в центре такого дефекта наполнения выявляется ниша, обычно неглубокая. При глубоких изъязвлениях кратер проникает внутрь опухолевого узла. Складки слизистой оболочки на границе с доброкачественной опухолью не обрываются, а, раздвигаясь, огибают ее (при небольших размерах опухоли) или переходят на опухоль, постепенно истончаясь (при крупных опухолях, а также сидящих на широком основании или исходящих из глубоких слоев стенки желудка). При чрезмерной компрессии иногда на снимке виден ложный симптом «обрыва» складок. При доброкачественных, даже крупных опухолях, практически полностью сохраняется эластичность и сократительная способность стенки в зоне поражения. При этом перистальтические волны на уровне опухоли не прерываются. Высокорасположенные доброкачественные опухоли лучше распознаются при исследовании желудка в условиях двойного контрастирования. Собирательный термин «невринома» использовался для обозначения опухолей неврогенного происхождения (шваннома, ганглионеврома и др.), локализующихся в желудочно-кишечном тракте. Невриномы берут начало в элементах ауэрбахового или мейснерового сплетений желудка и растут эндогастрально или экзогастрально. Эти опухоли редко достигают больших размеров. В большинстве описанных наблюдений нейрогенные опухоли были в диаметре 2-4-5 см. Важнейшей атогенетической особенностью неврином является их склонность к раннему некрозу и изъязвлению и образованию свищей, идущих вглубь опухоли, что и определяет клиническое течение заболевания. Всеми авторами отмечается частая малигнизация неврином. Небольшие размеры нейрогенных опухолей и особенность локализации практически исключают возможность нарушения проходимости пораженного органа. Неосложненные невриномы, особенно небольшой величины, ничем себя не проявляют. Ведущим симптомом неврином является кровотечение, нередко массивное, угрожающее жизни, а иногда повторяющееся с небольшими кровоиотерями. Больные невриномами могут жаловаться на слабость, головокружение, понижение аппетита, боли в эпигастральной области, похудание. При массивных кровотечениях развивается картина острой анемии. Изъязвившаяся невринома желудка может дать клиническую картину язвенной болезни или рака. Важнейшее значение в диагностике имеют рентгенологическое исследование и фиброгастроскопия. Округлая тень или дефект наполнения иногда (при распаде невриномы) дополняется симптомом «странствующей» ниши, свойственным невриноме и не характерным для язвенной болезни. Малигнизация неврином желудка наблюдается реже, чем при миомах. Встречается сочетание доброкачественной невриномы и саркомы желудка. Лейомиосаркомы отличаются агрессивным течением, быстро дают метастазы и часто рецидивируют после лечения. На долю лейомиосарком приходится 1-3% всех опухолей желудка. Проявления лейомиосарком разделяют на общие, которые характерны для всех злокачественных новообразований, и местные, зависящие от области их локализации. Больных беспокоят слабость, раздражительность, субфебрильная температура, ухудшение аппетита, тошнота, боли в области новообразования, вздутие живота, нарушения стула. Наблюдаются потеря веса, анемия. Могут возникать кровотечения разной интенсивности. После открытия в 1998 г. S. Hirota и соавторами мутации в онкогене KIT с гиперкомпрессией тирозинкиназного рецептора в отдельную нозологическую единицу выделены гастроинтестинальные стромальные опухоли - ГИСО (англ. GIST). В развитых странах ежегодно фиксируется 10-20 случаев ГИСО на 1 млн населения. 20-45% этих опухолей являются злокачественными. ГИСО происходят из клеток Кахаля (Cajal), которые отвечают за моторику ЖКТ. В пользу этого говорит не только схожее гистологическое строение на ультраструктурном уровне, но и экспрессия гена c-kit как клетками Кахаля, так и стромальными опухолями. Экспрессия гена c-kit, определяемая с помощью моноклонального антитела CD117, считается суррогатным маркером ГИСО. В 95% случаев ГИСО являются антиген-позитивными по CD117. Макроскопически ГИСО представляют собой рыхлые мягкие узлы розоватого, серого или светлокоричневого цвета с участками ослизнения. Диаметр узлов может колебаться от 1 до 35 см. В процессе роста такие новообразования могут сливаться, образуя конгломераты или кистозные структуры. В центре крупных неоплазий обычно обнаруживаются участки некроза, в ткани новообразований видны кистозные полости с кровоизлияниями. ГИСО могут развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто встречаются в желудке (-70%) и тонкой кишке (-20%), пищевод поражается в 5-10% случаев. Средний возраст больных составляет 55-60 лет, после 40 лет риск развития заболевания повышается. Факторы риска развития ГИСО: экологические проблемы, воздействие радиации и избыточное ультрафиолетовое облучение, мутагенное влияние бактериальных и вирусных агентов, травматизация стенок желудка, иммунодефицит, нарушения гормонального фона. Критерии злокачественности ГИСО: диаметр узла более 5 см; наличие инвазии в слизистую оболочку; наличие разрыва капсулы опухоли; более 1 митоза на 5 полей зрения; индекс пролиферации по Ki-67 (MIB-1) более 10% (иммуногистохимическое исследование). Злокачественность может проявляться локальной инвазией и метастазами, обычно в печень, сальник и брюшину. Однако встречаются случаи метастазирования в кости, плевру, лёгкие и забрюшинное пространство. По сравнению с аденокарциномой желудка, лимфомой желудка или тонкой кишки, злокачественная лимфаденопатия при ГИСО не типична (<10%). К клиническим особенностям ГИСО можно отнести обычно позднее начало симптоматики, как местной, так и общего характера (часто на стадии осложнений). Поэтому появление у лиц старше 40 лет даже минимальных признаков поражения ЖКТ и/или анемии требует проведения эндоскопической диагностики (ФГДС, ФКС), а при обнаружении подозрительныхучастков - гистологического и иммуногистохимического исследований биоптатов. Патогномоничные симптомы при ГИСО отсутствуют, клиническая картина обычно определяется расположением новообразования и его морфологическими особенностями. Нередко такие неоплазии становятся случайной находкой при проведении эзофагогастродуоденоскопии, компьютерной томографии и других исследований. Из инструментальных методов диагностики ГИСО наибольшей чувствительностью обладают компьютерная томография с контрастированием и эндоскопическое ультразвуковое исследование. При возможности используют ПЭТ-КТ, позволяющую точно определять распространенность ГИСО и выявлять небольшие метастазы, не обнаруживаемые при помощи других методик. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического, иммунохимического исследования образца ткани, взятого при проведении эндоскопического исследования, и проведения генетически-молекулярного анализа, в том числе исследования крови на маркер CD 117. Дифференциальный диагноз проводят со злокачественными и доброкачественными опухолями, гематомой брюшной стенки, воспалительным инфильтратом, туберкулезом, актиномикозом, сифилисом. Основной метод лечения - хирургический. Объем операции определяется в зависимости от локализации и распространенности неоплазии. Стандартом является радикальная резекция патологических очагов вместе с 1-2 см окружающих здоровых тканей. Лапароскопические операции могут выполняться при небольших размерах опухоли в специализированных учреждениях, при минимальном риске интраоперационного разрыва капсулы. При единичных метастазах в печени выполняют радиочастотную термоабляцию или оперативное удаление вторичной опухоли. При неоперабельных новообразованиях назначают предоперационную химиотерапию, затем проводят повторное обследование. При появлении признаков резектабелыюсти новообразование иссекают, в остальных случаях продолжают лечение химиопрепаратами. Была доказана клиническая эффективность трёх препаратов в терапии ГИСО: иматиниба, сунитиниба и регорафениба. Иматиниб (гливек) - противоопухолевое средство, ингибирует пролиферацию и индуцирует апоптоз клеток стромальных опухолей ЖКТ, экспрессирующих c-kit мутации. Белок KIT является рецептором тирозинкиназы. Мутация гена KIT ассоциирована с рядом злокачественных новообразований: в том числе с ГИСО (~ 85%), меланомой (~ 25%), системным мастоцитозом (70-90%). После лечения препаратом иматиниб исходно гиперваскуляризированные опухоли приобретают кистозное строение и в них могут развиваться кальцинаты. Сунитиниб ингибирует рецепторы различных тирозинкиназ (более 80), участвующих в процессах роста опухолей, патологического ангиогенеза и образования метастазов. Препарат применяется у больных с ГИСО при отсутствии эффекта от терапии иматинибом вследствие резистентности или непереносимости. Регорафениб является мультикиназным ингибитором, блокирует многочисленные протеинкиназы и подавляет 3 важнейших фактора развития опухоли - онкогенез, микроокружение и образование новых сосудов для ее питания. Препарат рекомендован к применению онкологическим пациентам с метастатическими или неоперабельными ГИСО в случаях неэффективности стандартной лекарственной противоопухолевой терапии или когда опухоль не может быть удалена хирургическим путем, а также пациентам с метастатическим колоректальным раком. Комбинирование хирургического метода с терапией тирозинкиназными ингибиторами в до- и послеоперационном периодах улучшает результаты, лечения ГИСО. Лучевая терапия редко используется в лечении больных с ГИСО из-за высокой радиорезистентности этих опухолей и высокой лучевой чувствительности прилежащих органов. Прогноз зависит от расположения, распространенности, размера и митотического индекса ГИСО, а также от молекулярно-генетического статуса. При локальном поражении частота рецидивов после радикальной операции приближается к 35%. В среднем 5-летняя выживаемость больных после хирургического лечения варьирует от 35 до 65%. Отмечается высокая вероятность рецидивирования, в течение 2 лет после радикальной резекции рецидивы выявляются ~ у 80% пациентов. В целях вторичной профилактики рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения: в первые 1-2 года осмотр рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, в последующие 3-5 лет 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещения врача проводятся ежегодно или при появлении жалоб; объём инструментального обследования - ФГДС или колоноскопия каждые 3-6 месяцев, УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 месяцев, рентгенография органов грудной клетки каждые 12 месяцев, КТ органов грудной и брюшной полости с в/в контрастированием каждые 6-12 месяцев в зависимости от риска прогрессирования болезни. Приводим примеры клинико-морфологических сопоставлений при ГИСО желудка Случай 1. Ж, 47лет, с язвенной болезнью желудка в анамнезе, поступила в клинику с жалобами на умеренные боли ноющего характера в эгшгастральной области, тошноту, однократную рвоту съеденной пищей. На фоне спазмолитической терапии интенсивность болей уменьшалась. 10 лет страдает рецидивирующей железодефицитной анемией (с падением гемоглобина до 63 г/л). Продолжительно лечилась препаратами железа с восстановлением уровня гемоглобина. 7 лет назад впервые выполнена ФГД С. Выявлено полиповидное образование желудка - 0,6 см. Произведена полипэктомия, при гистологическом исследовании препарата диагностирована тубулярно-ворсинчатая аденома. В дальнейшем анемия рецидивировала, больная постоянно принимала препараты железа, при лечении которыми проявлялась тенденция к нормализации уровня гемоглобина. При контрольной ФГДС через 4 года выявлены гиперпластические полипы в желудке. Через 2 года на ФГДС в выходном отделе желудка, в препилорической зоне, обнаружено экзофитное образование 4-5 см, при гистологическом исследовании - эрозия на участке грануляционной ткани. При ФКС - новообразований не выявлено. На фоне приема препаратов железа уровень гемоглобина нормализовался. При повторных ФГДС ранее определяемое полиповидное образование увеличилось до 7 см. Выполнена биопсия, результаты которой неизвестны. Год назад появились боли в верхних отдела живота ноющего характера. Прием антисекреторных препаратов положительного эффекта не приносил. Потерю массы тела отрицала. Мать больной страдала онкологическим заболеванием желудка. По результатам обследований принято решение о хирургическом лечении. Выполнена дистальная резекция 2/3 желудка. При гистологическом исследовании взятых во время операции фрагментов диагностирована ГИСО желудка с участком изъязвления. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Выписка из карты патологоанатомического исследования Патогистологическое заключение: опухолевый узел представлен структурами, морфология которых в большей степени соответствует ГИСО с участком изъязвления покрывающей ее слизистой оболочки желудка. Экзофитное образование является гиперпластическим полипом желудка с участками изъязвления его поверхностных отделов и очагами дисрегенераторных изменений эпителия на этом фоне, с обострением хронического воспаления. Жировая клетчатка с большой кривизны желудка обычного гистологического строения со свежими кровоизлияниями. Выполнено иммуногистохимическое исследование образования с постановкой реакций с антителами к CD 117, CD34, Vim, DOG-1, SMAh Ki-67. Выявлено положительное окрашивание клеток образования CD117, CD34, Vim. SMA - в клетках сосудистой стенки, DOG-1 - отрицательный. Ki-67 - в 5% опухолевых клеток. Иммунофенотип образования в большей степени соответствует GIST с индексом пролиферативной активности 5%. Случай 2. Ж, 54 лет, поступила в клинику по поводу впервые выявленного сахарного диабета 2 типа и анемии средней степени тяжести. При обследовании данных за поражение почек не получено, функция почек сохранена. При поступлении больная жаловалась на слабость, дискомфорт, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, появившиеся около полугода назад. В анамнезе - язвенная болезнь желудка. Клинический анализ крови Эритроциты - 4.1х1012/л, гемоглобин - 106 г/л, цветовой показатель - 0.78, тромбоциты - 320x109/л, лейкоциты - 8.0x109/л, СОЭ - 28 мм/час. УЗИ органов брюшной полости Гепатоспленомегалия. УЗ-признаки жировой инфильтрации печени. Почки обычных размеров. Умеренный правосторонний нефроптоз. Паренхима обеих почек достаточна, эхогенность не изменена. Отток не нарушен. Мелкая ангиомиолипома левой почки. ФГДС Форма желудка обычная, в просвете - вспененная слизь, слизистая розового цвета, блестящая, с очагами гиперемии. В дне желудка определяется иодслизистое образованиедиаметром 2.8 см, с глубоким изъязвлением в центре размером 1,5x0,6 см (биопсия - 5 кусков), складки продольные, среднего калибра, хорошо и полностью расправляются воздухом, угол желудка формируется правильно. Заключение: хронический поверхностный гастрит, подслизистое образование дна желудка (GIST?). При спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки с последующим внутривенным болюсным контрастным усилением (Омнипак 350100 мл) и построением реформаций изображения (MPR) в верхней доле правого легкого, в S9 и в области косой междолевой щели на уровне корня левого легкого определяются субплеврально расположенные низкоплотностные очаговоподобные уплотнения легочной ткани размерами от 0,2 см (в S9 левого легкого) до 0,7 см (в верхушке правого легкого). Проходимость трахеи, главных, долевых бронхов сохранена, стенки бронхов не утолщены. Ствол легочной артерии 2,9 см, правой ветви - 2,5 см, левой ветви - 2,7 см. Дефектов контрастирования крупных ветвей легочной артерии не выявлено. Жидкость в плевральных полостях и полости перикарда не определяется. Визуализируются увеличенные внутригрудные лимфатические узлы верхней медиастинальной (превазальной) группы (до 1,2x0,7 см), верхней паратрахеальной группы (до 1,1x0,8 см), нижней паратрахеальной группы (до 1,4x0,6 см), аортопульмональной группы (до 1,5x0,5 см), бифуркационной группы (до 2,0x0,6 см), правой бронхопульмоналыюй группы (до 1,0x0,9 см). В структуре лимфатических узлов верхней и нижней паратрахеальной, бифуркационной, правой бронхопульмональной групп определяются преимущественно точечные кальцинаты без четких контуров. Подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон не увеличены, с признаками выраженной жировой дегенерации. КТ органов брюшной полости На расстоянии до 2,0 см от кардиального отверстия в области дна (свода) желудка определяется образование размерами до 3,6 см в диаметре, преимущественно выступающее в просвет полости желудка с деформацией его стенки (блюдцеобразная форма), плотностью до +31HU, накапливающее контрастное вещество до +54HU во всех фазах контрастирования. Складывается впечатление о подслизистом расположении образования. Образование плотно прилежит к поясничной части левого купола диафрагмы и капсуле медиального края селезенки на уровне тела позвонка Th10, прослойка жировой клетчатки на данном уровне отчетливо не прослеживается. Визуализируются единичные увеличенные лимфатические узлы парагастральной группы в области кардиального отдела (до 1,2x0,7 см), многочисленные увеличенные лимфатические узлы мезентериальной группы (до 1,5x1,0 см), единичные иарааорталыюй группы (до 1,2x0,6 см). Печень увеличена в размерах (ККР - 22,3 см), плотностные показатели в пределах нормальных значений (до +52+55HU), участков патологического накопления контрастного препарата не выявлено. Воротная вена (1,5 см) не расширена. Внутри - и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь сокращен. Холедох до 0,5 см. Рентгенконтрастные конкременты не выявлены. Селезенка увеличена в размерах (13,2x5,2x8,1 см), структура её не изменена, участков патологического накопления контрастного вещества не выявлено. Поджелудочная железа в размерах не увеличена, дольчатого строения, парапанкреатическая клетчатка не изменена. Вирсунгов проток не расширен. Участков накопления контрастного вещества не выявлено. Очаговоподобные уплотнения легочной ткани в верхней доле правого легкого, в S9 и в области косой междолевой щели левого легкого (фиброзного характера? вторичного характера?), внутригрудная лимфаденопатия. Рекомендован КТ-контроль через 3 месяца. Заключение: КТ-картина образования в области свода желудка. Лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия. КТ-признаки единичной кисты левой почки. Остеосклеротический очаг тела позвонка Th9 (компактный островок? вторичное изменение?). Выписка из карты патологоанатомического исследования Патогистологическое заключение: в материале 7 кусочков слизистой оболочки желудка с гиперплазией желудочного эпителия, гиперплазией и атрофией желез, очагами метаплазии по кишечному типу, диффузной инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и плазмоцитами. В 4 кусочках определяются опухолевые структуры, представленные веретеновидными вытянутыми клетками с центрально расположенными ядрами, некоторые с вакуолинизированной цитоплазмой. Расположение клеток в виде пучков различной длины, коротких вихреобразных структур. Также определяются участки гиалинизации стромы и очаги воспаления. Заключение: морфологическая картина не противоречит диагнозу GIST - стромальной опухоли желудка. Иммуногистохимическое исследование: в кусочках опухоли определяется яркая положительная реакция с антителами к CD117. При этом не наблюдается окрашивания опухолевых клеток с антителами к S100. Ki 67-позитивное окрашивание в 6% опухолевых клеток. Заключение: результаты иммуногистохимического исследования в совокупности с морфологической картиной подтверждают диагноз GIST желудка. Врач-онколог: у больной, 54 лет, впервые выявлена ГИСО желудка, распространенная форма, вероятнее всего, метастатическое поражение легких, внутригрудная лимфаденопатия. С учетом распространенности процесса оперативное лечение не показано. Рекомендуется проведение паллиативной химиотерапии. От предложенного лечения в стационаре пациентка воздержалась, направлена к онкологу но месту жительства. Приведенные примеры демонстрируют трудности ранней прижизненной диагностики ГИСО желудка, необходимость своевременного эндоскопического и комплексного морфологического обследования больных с жалобами гастроэнтерологического характера и/или рецидивирующей анемией для уточнения основного диагноза, выбора оптимальной врачебной тактики, определения прогноза заболевания и контроля эффективности терапии. Сохраняя традиции комплексного клинико-морфологического анализа динамики патологического процесса с внедрением современных методик морфологического исследования онкоморфология ЖКТ получила новое развитие.

Авторы:

Издание: Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.29-34. Библ. 22 назв.
Просмотров: 5092