ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ И/ИЛИ ГИПОКСИИ): ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Аннотация:

Проблема хронического легочного сердца (ХЛС) не снизила свою клиническую актуальность и в XXI веке, в связи с ростом хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ), которые по темпу роста опережают сердечно-сосудистую патологию и уже к 2030 году могут выйти на четвертое место в мире по уровню смертности (GINA, 2015). Диагноз ХЛС, еще оставаясь в реестре МКБ-10, изменен по международной классификации легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) на специальный термин «ЛАГ, связанная с патологией легких или гипоксией» (Ницца, 2015). Патогенез этого состояния был расшифрован зарубежными и отечественными исследователями и заключен в том, что возникновение или эпизоды альвеолярной гиповентиляции и гипоксии при каждом обострении бронхолегочной инфекции изменяют прекапиллярный легочный кровоток и системную гемодинамику. В ответ на гиповентиляцию альвеол возникает альвеолярно-капиллярный рефлекс Эйлера-Лильестранда, который приводит к спазму прекапилляров в легочной ткани и сопровождается системной артериальной гипотонией (рефлекс Парина). В дальнейшем наступает редукция прекапилляриого русла, приводящая вначале к динамичной, а позднее постоянной ЛАГ. Диагностика возникшей ЛАГ и наличия ХЛС основана на комбинации клинических и клинико-инструментальных данных, которые нашли отражение в международных рекомендациях экспертов. Основное значение имеют показатели эхокардиографии, с помощью которых верифицируют уровень ЛАГ. В лечении основное значение имеет адекватная терапия обострений бронхолегочной инфекции и эпизодов возникающей бронхиальной обструкции с обязательным применением бронхоспазмолитиков и миотропных препаратов, основными из которых считают антагонисты кальциевых каналов. Специальные препараты, направленные на снижение высокой ЛАГ могут быть рекомендованы лишь при стабильно нарушенных показателях легочной и системной гемодинамики. Особенностью терапии декомпенсированного ХЛС считают применение сердечных гликозидов на фоне ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и салуретиков, но без бета-адреноблокаторов, что обязательно при сердечной недостаточности другого генеза. Профилактика развития ХЛС направлена на увеличение продолжительности жизни больных ХНЗЛ. Легочная гипертензия (ЛГ) может быть как самостоятельным заболеванием, так и патофизиологическим синдромом, осложняющим течение сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии. В повседневной клинической практике это состояние наиболее часто выявляют у пациентов с заболеваниями левых отделов сердца. При прогрессирующей хронической сердечной недостаточности ее имеют 60%-70% больных на этапе тяжелой систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. Статистики хронического легочного сердца (ХЛС) не существует. Но известно, что смертность пациентов с наличием этого синдрома имеет высокий уровень: в стадии декомпенсации ХЛС не более 45% больных выживают от 2 до 4 лет. Даже при интенсивной терапии прогноз продолжительности жизни не более 4 лет. Трансплантация легких дает выживаемость в течение последующих двух лет 60% пациентам. В настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место в мире среди причин смертности (травмы, ССЗ, онкопатология). По прогнозам международных экспертов численность пациентов с ХОБЛ к 2030 году может выйти на 3-е место в мире, уступая лишь АГ и ИБС. Поэтому и в XXI веке проблема ХЛС имеет клиническую актуальность. Связь между заболеваниями легких и изменениями сердца известна давно. Еще изобретатель стетоскопа Laennec (Rene Theophile Hyacinthe, 17811826) указывал на изменения сердца при эмфиземе. В последующем многими исследователями был установлен факт частого сочетания гипертрофии правого желудочка с заболеваниями легких. Впервые термин «легочное сердце» предложили в 1935 году Марк Джинн и Поль Уайт. В 1961 году международные эксперты сформулировали первое определение этого состояния. «Хроническое легочное сердце - это гипертрофия правого желудочка на почве заболеваний, нарушающих структуру или функцию легких, или и то и другое одновременно, за исключением случаев, когда изменения в легких сами не являются результатом первичного поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов» (ВОЗ, 1961). Длительное время в литературе применяли синонимы этого клинического состояния: кардио-пульмональный синдром, кардиопульмональная недостаточность, кардио-респираторный синдром, легочно-сердечный синдром, «сог pulmonale». В МКБ-10 этот термин присутствует в рубрике 127.9: Легочно-сердечная недостаточность неуточненная (Хроническая болезнь сердца легочного происхождения; Легочное сердце [сог pulmonale] (хроническое) БДУ). Следует привести данные отечественных экспертов, когда в 1964 году на Всесоюзном симпозиуме в Минске была принята формулировка ХЛС - это «гипертрофия правого желудочка, а также сочетание гипертрофии с дилатацией или недостаточностью, возникающие вследствие функциональных, структурных изменений в легких, торако-диафрагмальном аппарате и не связанные с первичным поражением левого предсердия или врожденными пороками сердца». Там же его подразделили по преимущественному происхождению (патогенезу) на васкулярное, бронхолегочное и торако-диафрагмальное. В классификацию ХЛС ввели понятия компенсированное и декомпенсированное с указанием на правожелудочковую или тотальную недостаточность сердца. Последняя классификация ЛГ датирована 2008 годом и утверждена на международном симпозиуме по легочной гипертензии (США, штат Калифорния, Дана Пойнт). Однако она была дополнена на Всемирном симпозиуме по легочной гипертензии, который состоялся в Ницце в феврале 2013 года. На основании этих документов экспертами европейского общества кардиологов (ERC) и европейского общества пульмонологов (ERS) разработаны рекомендации по определению понятия, диагностике и лечению ЛГ. Современная классификация ЛГ охватывает все возможные состояния, приводящие к развитию данной патологии, и включает 5 основных групп этого синдрома: (Группа 1) Легочная артериальная гипертензия (включает специфические подгруппы ЛГ/ЛАГ). (Группа 2) ЛГ вследствие патологии левых камер сердца. (Группа 3) ЛГ вследствие патологии легких и/ или гипоксии. (Группа 4) Хроническая тромбоэмболическая ЛГ. (Группа 5) ЛГ с неясными и/или множественными механизмами развития. По рекомендации Simonneau с соавторами все патологические состояния, приводящие к ЛГ в группе 3 (ЛГ вследствие патологии легких и/или гипоксии) можно подразделить на следующие: 1. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2. Интерстициальная болезнь легких. 3. Другие заболевания легких со смешанным рестриктивным и обструктивным компонентами. 4. Нарушения дыхания во время сна. 5. Альвеолярная гиповентиляция. 6. Хроническое пребывание в условиях высокогорья. 7. Пороки развития легких. Эксперты дали также гемодинамическую характеристику ХЛС, указав, что этот термин применим к патологическим состояниям с уровнем систолического давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст., давлением заклинивания менее 15 мм рт.ст. и прекапиллярным характером гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения. Основные звенья патогенеза ХЛС установили шведские физиологи Эйлер (он известен как Ульф фон Эйлер-Хельпин) и его ученик Лильестранд, который занимался исследованием людей в горных условиях. Они впервые в мире описали альвеолярно-вазальный (альвеолярно-капиллярный) рефлекс, который позднее назвали их именами (рефлекс Эйлера-Лильестранда). При снижении альвеолярной вентиляции и развитии гипоксии в альвеолах происходит генерализованный спазм артериол малого круга кровообращения. В физиологических условиях данный рефлекс обеспечивает приспособление легочного кровотока к интенсивности вентиляции легких. Следует подчеркнуть, что на ранних этапах формирования ХЛС, в условиях начальной дыхательной недостаточности, первой приспособительной реакцией является распределение основной гемодинамической нагрузки на сосудистую систему верхних и, частично, средних отделов легких, находящихся у здорового человека в резерве. Открытие резервных сетей капилляров временно обеспечивает адекватный газообмен, однако способствует увеличению энергетических затрат правыми отделами сердца. Сьёстранд также физиолог, установил количественную связь альвеолярной гиповентиляции с изменением кровотока в легочных сосудах. По его данным, объем крови в легких человека равен приблизительно 450 мл, что составляет около 9% общего объема циркулирующей крови. Легочные капилляры содержат примерно 70 мл этого объема, а оставшиеся 380 мл разделены между легочными артериями и венами поровну. При возникновении рефлекса Эйлера-Лильестранда он установил кратковременный подъем давления в легочной артерии, сопровождающийся компенсаторным сбросом крови из артерий в легочные вены. Парин Василий Васильевич (1903-1971, академик АН СССР и АМН СССР) в эксперименте на собаках доказал системный гипотензивный эффект, возникающий при моделировании ЛАГ, что позволяет именовать такие взаимоотношения малого и большого кругов кровообращения как рефлекс Эйлера-Лильестранда-Ларина. В настоящее время весь патогенез ХЛС можно представить в виде следующей схемы. Отправным патогенетическим моментом следует считать обструкцию за счёт бронхоспазма и нарушений мукоцилиарного транспорта. Возникающие альвеолярная гиповентиляция и альвеолярная гипоксия приводят к спазму прекапилляров легких (за счет рефлекса Эйлера-Л ильестранда) с последующим выбросом ангиотензинпревращающего фермента из ацинусов, снижением факторов расслабления легочных сосудов. Происходит утолщение мышечных стенок сосудов легких, сдавление и запустевание капилляров с редукцией капиллярного русла из-за развивающейся фиброзной ткани. Возникают васкулиты с пролиферацией интимы, сужением и облитерацией просвета прекапилляров. Утолщение мышечных стенок сосудов легких способствует сужению просвета и развитию локальных тромбозов. Важную роль имеют сосудистые анастомозы между артериями бронхов, принадлежащих к большому кругу кровообращения и легочными сосудами. Давление в большом круге кровообращения оказывает влияние за счет перераспределения крови в сторону легочного артериального русла, что еще более увеличивает давление в нем. В ответ на гипоксию изменяются эритроциты, переносящие гемоглобин. Их количество растет одновременно с тромбоцитами. Возникает эритроцитоз, повышается вязкость крови, создаются благоприятные условия для внутрисосудистого тромбоза. Возникающая гиперкапния приводит к снижению рН притекающей крови и снижению чувствительности дыхательного центра головного мозга. Этот механизм усиливает выработку альдостерона надпочечников с последующей задержкой воды и ионов натрия. Все вместе взятое приводит к повышенной нагрузке на правый желудочек, гипертрофии, а затем и недостаточности правых отделов сердца. Расширенное правое атриовентрикулярное отверстие способствует недостаточному смыканию трехстворчатого клапана. Появление клинических признаков гипертрофии правого желудочка сердца, или собственно ХЛС, происходит при редукции общего просвета легочных прекапилляров и капилляров на 5-10%. Сокращение их сети на 15-20% приводит к выраженной гипертрофии правого желудочка сердца. Декомпенсированному ХЛС соответствует уменьшение площади легочных капилляров более, чем на 30%. К указанному общепатологическому механизму развития ЛАГ и ХЛС присоединяются множественные морфофункциональные изменения бронхиального дерева, респираторных отделов и сосудов легких, клеток крови с постепенным появлением стойких нарушений вентиляции и гемодинамики. Каждое обострение бронхолегочной инфекции усиливает прессорное воздействие на малый круг кровообращения и последующие нарушения миокардиальной функции правых отделов сердца. Эксперты отмечают уровни артериального давления, значимые для клиники и лечения больных с ХЛС (табл. 1). Они не достигают тех высоких показателей (близких к системному давлению), которые возможны при ЛГ другого (например, левожелудочкового при пороках сердца) генеза, но вполне определяют прогноз больных. В цитируемых документах отсутствуют комментарии авторов по поводу предполагаемого компенсаторного генеза ЛГ при ХЛС, что можно было отметить в более ранних публикациях. Клиницистам предлагают трактовать уровни ЛАГ несомненно повышенными и патологическими, если среднее давление в легочной артерии превышает 25 мм рт. ст. В клинической картине ХЛС на первый план часто выступают симптомы обострения основного заболевания или дыхательной недостаточности: кашель, лихорадка, интоксикация, тахипное, удушье, тахикардия. Кашель бывает упорным, мучительным с отделением мокроты желто-зеленого или ржаво-кровянистого цвета. Важнейшим симптомом является одышка, усиливающаяся при физической нагрузке или в покое с уменьшением в положении лежа, что отличает ее от характеристики этого симптома при других состояниях, вызванных заболеванием сердца. Хроническая гипоксия сопровождается головной болью, бессонницей ночью и сонливостью днем. Нарушения нервной системы (головокружения, шум в голове, апатия) связаны с появлением гипоксемии, что приводит к нарушению газового состава и кислотно-щелочного равновесия крови. Можно отметить бледно-серый или синюшный оттенок кожи, диффузный, теплый акроцианоз (синюшность кончиков ушей, носа, кистей и стоп), синий цвет губ. При внимательном осмотре выявляют симптомы, связанные с увеличением правых отделов сердца: набухание вен шеи - они становятся напряженными, не спадаются как на вдохе, так и выдохе. Очень часто можно отметить гиперемию склер и коньюнктивы глаз («глаза кролика»). Больные отмечают ощущение учащенного и/или неритмичного сердцебиения, «переворотов» сердца, неровной его работы. Это обусловлено нарушениями ритма сердца вследствие того, что сердце увеличено в размерах, не может эффективно сокращаться и перекачивать весь притекающий объем крови. Прямыми клиническими признаками гипертрофии или дилатации правого желудочка сердца считают: смещение правой границы относительной сердечной тупости вправо, обнаружение сердечного толчка, положительную надчревную пульсацию. При выраженной эмфиземе легких первые два признака, как правило, отсутствуют вследствие прикрытия сердца воздушной тканью. Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена низким стоянием диафрагмы, а поэтому сама по себе не имеет большого диагностического значения. Акцент второго тона слева от рукоятки грудины, появляется лишь тогда, когда давление в легочной артерии повышается в два раза. Пульсация во втором межреберье слева, раздвоение второго тона, систолический и диастолический шумы (Грэхема Стилла) появляются лишь при очень высокой гипертензии, которая в случаях хронических заболеваний легких встречается нечасто. Важным признаком ХЛС считают сохранение синусового ритма у больных с длительным анамнезом ХОБЛ, одышкой, цианозом. Позднее появляются отеки нижних конечностей, которые нарастают постепенно, наряду с уменьшением количества выделяемой мочи. Признаками недостаточности правого желудочка сердца считают увеличение печени, отеки ног, асцит, положительный симптом Плеша, систолический шум у основания грудины, повышение венозного давления, что можно определить по отсутствию спадения вен при поднятии руки больного. Некоторые больные начинают предъявлять жалобы на частые и длительно протекающие обострения геморроя. В большинстве случаев клиника декомпенсации возникает в результате обострения бронхолегочной инфекции, то есть вслед за нарастанием бронхиальной обструкции. Иногда она является единственным признаком обострения хронического бронхолегочного процесса. Распознавание начальной стадии недостаточности правого желудочка чрезвычайно затруднено, так как одышка, утомляемость при нагрузке, цианоз у данных больных длительное время могут быть проявлением только дыхательной недостаточности. Тахикардия, набухание шейных вен, особенно при кашле могут являться следствием основного легочного заболевания, а печень может быть опущена (с поворотом против часовой стрелки), а не увеличена. Это всегда важно учитывать при лечении больных, чтобы избежать характерных ошибок: например, назначения сердечных гликозидов и диуретиков при одышке и тахикардии, обусловленных дыхательной недостаточностью. При клинико-лабораторном обследовании в общем анализе крови выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и лимфоцитозом, увеличение гематокрита и резкое замедление СОЭ. Нарушения биохимических параметров могут свидетельствовать о вторичных органных нарушениях - происходит повышение концентрации креатинина и билирубина крови. Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени не определены специфические маркеры ремоделирования сосудов легких, к которым относят: а) свидетельства дисфункции сосудов: ADMA (ассиметричный диметиларгинин), эндотелин-1, ангиопоэтины, фактор Виллебранда; б) признаки эндотелиального воспаления: СРБ, интерлейкин-6, хемокины; в) параметры миокардиального стресса: BNP\NTproBNP (предсердный и мозговой натрийуретические пептиды), тропонины; г) изменение показателей, связанных с низким сердечным выбросом и\или развитием тканевой гипоксии: рС02, концентрация мочевой кислоты, ростовой фактор дифференцировки-15, остеопонтин. Рентгенологические данные ХЛС иногда трудно выявить вследствие резкой деформации, повышения прозрачности полей и сильно измененного, аваскуляризованного легочного рисунка. Тем не менее, отмечают низкое стояние и уплощение диафрагмы, вертикальное положение сердца, выбухание conus pulmonalis в правом косом положении и увеличение размеров правых отделов сердца. Расширение ствола легочной артерии и ее правой ветви можно определить на томограмме легких. При компьютерной томографии описывают утолщение стенок бронхов, явное преобладание ширины их просвета над просветом рядом расположенных артерий, слизистые пробки и уровни жидкости в некоторых из них. Электрокардиографические признаки ХЛС отстают от данных рентгенологического исследования. Тем не менее, после анализа клинических данных именно показатели ЭКГ могут подтвердить заключение клинициста о наличии ХЛС у пациента с учетом признаков гипертрофии правых отделов сердца предсердия и желудочка. Наиболее информативные признаки ХЛС выявляют с помощью метода ЭХОКГ: Достоверным проявлеггием длительной нагрузки на правый желудочек сердца является его гипертрофия (толщина миокарда превышает 4 мм) и дилатация, когда он занимает верхушку сердца. Следует дифференцированно подходить к наличию этого феномена, поскольку его могут вызывать и другие заболевания: 1) дефект межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно; 2) тромбоэмболия в систему легочной артерии; 3) стеноз легочной артерии; 4) аномальный дренаж легочных вен, который часто сочетается с высоким дефектом межпредсердной перегородки и объемной перегрузкой правых отделов сердца; 5) аномалия Уля, или аритмогенная дисплазия правого желудочка; 6) инфаркт миокарда правого желудочка; 7) отсутствие перикарда сердца врожденное или состояние после перикардэктомии; 8) первичная легочная гипертензия; 9) портальная гипертензия. Для диагностики ХЛС используют достоверные ЭхоКГ-признаки: расширение нижней полой вены со снижением реагирования на фазы дыхания, увеличение диаметра легочной артерии, расчет систолического и конечно-диастолического давления в легочной артерии с помощью непрерывноволнового допплера, выявление физиологической трикуспидальной регургитации с помощью цветного допплера. Наиболее приемлемы следующие способы расчета величины давления в легочной артерии: 1. По отношению времени ускорения потока (AT) в выносящем тракте правого желудочка ко времени выброса (ЕТ). Измерение проводят в режиме импульсноволнового допплера. У здоровых людей отношение АТ/ЕТ=0,40-0,45. Уменьшение этого соотношения указывает на увеличение степени легочно-артериальной гипертензии, а показатели среднего давления рассчитывают по данным табл. 2. 2. В настоящее время наиболее удобным и точным считают метод расчета СДЛА с помощью скорости струи трикуспидальной регургитации, когда принимают равными величины систолического давления в легочной артерии и в правом желудочке сердца. Используют режим непрерывно-волнового допплера. При отсутствии стеноза легочной артерии можно пренебречь разницей между этими показателями. Необходимо добиваться четкой визуализации доплеровских потоков. Далее рассчитывают СДЛА как разницу между его показателями в правом желудочке и в правом предсердии (ПП) плюс давление в правом предсердии. Формула для расчетов выглядит следующим образом: СДЛА = РПЖ = PGtk + РПП Давление в ПП рассчитывают по диаметру нижней полой вены и ее реакции на глубокий вдох (табл. 3). Примеры такой диагностики отражены на рисунках 1 и 2 (представил проф. А.Г. Обрезан). В обосновании диагноза ХЛС (легочной гипертензии вследствие патологии легких и/или гипоксии) используют следующие симптомы и признаки: наличие симптомов заболевания, приводящих к ЛГ; анамнестические указания на наличие ХОБЛ или другого бронхолегочного заболевания; диффузный теплый акроцианоз; одышка без ортопное; гипертрофия правого желудочка и P-pulmonale, отсутствие фибрилляции предсердий на ЭКГ; рентгенологическое подтверждение бронхолегочной патологии, выбухание дуги легочной артерии, увеличение правых отделов сердца; верифицированные данные ЭхоКГ, свидетельствующие о гипертрофии миокарда правого желудочка и увеличении расчетного давления в легочной артерии, правом предсердии. При дифференциальной диагностике исключают патологию правого желудочка в результате первоначальных изменений левого сердца и застоя крови в малом круге кровообращения. Это: митральные пороки сердца, артериальная гипертензия, кардиосклероз различного генеза, диффузные изменения миокарда при миокардитах, кардиомиопатиях, врожденных пороках сердца. Иногда приходится вспоминать и о возможности синдрома Бернгейма (формирование постинфарктной аневризмы межжелудочковой перегородки с уменьшением полости правого желудочка вследствие выбухания части перегородки в период систолы желудочков). Современные подходы по ведению больных с ХЛС (пациентов с ЛАГ вследствие заболеваний легких) включают несколько этапов: ЭхоКГ необходима для неинвазивной диагностики ХЛС; пациентов с ЭхоКГ признаками тяжелого ХЛС необходимо подвергать экспертной оценке (направлять в экспертный диагностический центр); оптимальное лечение основного заболевания легких, включая длительное назначение ингаляционного кислорода; для пациентов с тяжелой ЛАГ необходим подбор индивидуальной терапии в экспертном диагностическом центре; катетеризацию правых камер сердца рекомендуют лишь при альтернативном диагнозе, включении в клиническое исследование или планировании трансплантации легких; у пациентов с ХЛС не рекомендуют использовать одобренную для ЛАГ терапию. Для эффективного лечения ХЛС следует учитывать степень выявленной ЛАГ и признаки ХСН, преходящие или стабильно присутствующие в клинике заболевания. Исходя из основных аспектов патогенеза ЛГ при ХЛС, определяют основные задачи терапии: 1. Вазодилатация и релаксация гладкомышечных клеток легочных сосудов. 2. Предотвращение или регресс ремоделирования легочных сосудов. 3. Хроническая антикоагуляция - предотвращение эмболии легочных сосудов и/или тромбоза in situ. Современные принципы лечения ХЛС обоснованы четкими рекомендациями. Поскольку в основе патофизиологических механизмов нарушений прекапиллярного легочного кровотока лежат рефлекторный спазм и последующая облитерация капилляров в ответ на гиповентиляцию альвеол, то первоначальным воздействием рассматривают лечение и профилактику обострений бронхолегочной инфекции и возникшей бронхиальной обструкции. Для этого применяют антибиотики, бронхоспазмолитические, отхаркивающие средства, глюкокортикоиды, физиотерапию, массаж грудной клетки, лечебную физкультуру и другие мероприятия. Патогенетический подход необходимо осуществлять за счет общих мероиряитий: ограничения двигательной активности больного, устранения обстипационного синдрома и проведения кислородной терапии (ингаляции увлажненного газообразного кислорода по 12-16 часов в сутки, поступления в желудок кислородно-белково-витаминного коктейля). В целях уменьшения энергозатрат, связанных с работой дыхательных мышц, рекомендуют вспомогательную искусственную вентиляцию легких, выдох под повышенным давлением (дыхание через сжатые губы, надувание воздушного шарика, выдох через клапан с давлением 10-15 см вод.ст.). Из медикаментозных препаратов первую и вторую задачи позволяют выполнять миотропные спазмолитические (эуфиллин, теофиллин, изокет, нитросорбит) и гапглиоблокирующие (бензогексоний, пентамин) препараты. Оказывают определенное стабилизирующее влияние на биоэнергетику миокарда антиоксиданты (триметазидип, предуктал). До настоящего времени не существует доказательств, полученных в рандомизированных клинических исследованиях, что применение препаратов, снижающих ЛАГ, приводит к улучшению симптомов или исходов у больных ХЛС и ХОБЛ. Поэтому применение препаратов, одобренных для лечения ЛГ, не рекомендовано у пациентов с ХЛС (с ЛАГ вследствие заболеваний легких). Только больные, у которых выявлены избыточно высокие показатели ЛАГ на фоне имеющихся заболеваний легких с высоким легочным сосудистым сопротивлением и низким минутным объемом крови, могут получать лечение в соответствии с рекомендациями для пациентов с ЛГ. В число таких препаратов входят антагонисты рецепторов эндотелина (амбризентан, бозентан, мацитентан), ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (силденафил, тадалафил, риосигуат), простагландины (берапрост, эпопростенол, илопрост, трепростинил) и агонисты IP-иростациклиновых рецепторов (селексипаг). В стандартных клинических случаях у пациентов ХЛС с умеренной ЛАГ препаратами выбора рассматривают антагонисты кальциевых каналов (АКК). Но они могут нарушить газообмен в связи с ингибированием легочной гипоксической вазоконстрикции и стать неэффективными при длительном применении. Для их назначения эксперты рекомендуют оценивать результаты острого фармакологического (вазореактивного) теста с использованием оксида азота, адеиозина или эпопростенола (илопроста). Известны критерии «ответа» на вазодилатирующую пробу у больных с ЛГ: 1) более, чем 20% снижения легочного сосудистого сопротивления; 2) более, чем 20% снижения легочного сосудистого сопротивления, сопровождающееся падением соотношения легочного сосудистого сопротивления к общему периферическому сопротивлению; 3) повышение сердечного выброса (более 10%) вместе с уменьшением среднего давления в легочной артерии; 4) более, чем 30% снижение легочного сосудистого сопротивления в сочетании с более, чем 10% снижением давления в легочной артерии. Терапия АКК показана тем пациентам, которые имеют сердечный индекс более 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацию венозной крови более 63%, и/или давление в правом предсердии менее 10 мм рт.ст., и с положительным ответом на острое назначение вазодилататора. Как правило, такие больные демонстрируют снижение давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления, близкого к 50%, а часто и до нормального уровня. Препараты этой группы, рекомендованные для больных ХЛС, представлены в таблице 4. Общие правила назначения АКК при ЛГ: 1. Дозу препаратов следует титровать, начиная с небольших дозировок, постепенно доводя до максимально переносимой (табл. 4). 2. Подбирать дозу препарата необходимо с учетом результатов острого вазоакгивного теста. 3. Системную гипотонию и выраженную тахикардию можно отнести к серьезным побочным реакциям, требующим коррекции дозы, а покраснение конечностей, лица, чувство жара, отек лодыжек не должны изменять стратегию у лечащих врачей. 4. Не ожидать немедленного эффекта от назначения антагонистов кальция, поскольку заметное клиническое улучшение наблюдается, как правило, лишь через 3-4 недели лечения. Отработаны противопоказания для назначения АКК у больных ХЛС (ЛАГ на фоне заболеваний легких). При сердечном индексе менее 2,1л/мин/м2 и/или сатурации венозной крови менее 63%, и/или давлении в правом предсердии более 10 мм рт.ст. антагонисты кальция абсолютно противопоказаны. Негативный инотропный эффект особенно нежелателен при нарушении функции правого желудочка и может привести к драматичному ухудшению симптомов и даже смерти больных с ХЛС. В международных рекомендациях указано на возможность эффективного использования при ХЛС оксида азота - мощного вазодилататора, селективно действующего на сосуды малого круга кровообращения. Эндогенный оксид азота образуется из L-аргинина при помощи кальций-зависимой NO-синтетазы. Диффундируя через альвеолярную мембрану, оксид азота попадает в гладкомышечные клетки резистивных сосудов легких (артерий и артериол), повышая уровень циклического гуанозинмонофосфата. Последний запускает каскад реакций, приводящих к снижению тонуса мускулатуры сосудов. Затем оксид азота поступает в системный кровоток, где инактивируется путем связывания с оксигемоглобином и образованием метгемоглобинов и нитратов. Описаны случаи эффективного и безопасного применения длительных (1,5-2 года) ингаляций оксида азота при тяжелой ЛГ. Существуют особенности терапии возникшей декомпенсации ХЛС по сравнению с больными другого профиля. Стандартными рекомендациями можно считать применение салуретиков: а) ингибиторов карбоангидразы (диакарб); б) антагонистов альдостерона (спиронолактон, альдактон, верошпирон, амилорид, интерофен); в) производных бензотиодиазепина (дихлотиазид, гипотиазид, эзидрекс, оксодолин, гигротон, клопамид, бринальдикс); г) петлевых мочегонных (фуросемид, фурзикс, буметанид, ареликс, урегит, эндекрин). На втором месте стоят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (капотен, раминрил, моэкс, престариум) с определенными ограничениями при выраженном бронхообструктивном и кашлевом синдроме. Эффективны сердечные гликозиды: строфантин, коргликон, дигоксин, целанид, новодигал, ланикор, клифт. Среди них предпочтение отдают коргликону, избирательно повышающему сократительную функцию правого желудочка сердца. Кроме этого, назначают средства, повышающие энергетические обменные процессы в миокарде: АТФ, кокарбоксилазу, витамины группы В, рибоксин, оротовую кислоту, соли калия, неотон. Также рассматривают положительный инотропный эффект антагонистов кальция. Самое главное противоречие с рекомендациями Общества специалистов по сердечной недостаточности по лечению ХСН заключается в несоблюдении обязательной комбинации «Салуретики+иАПФ+бета-адреноблокаторы» без сердечных гликозидов. Артериальная гипоксия приводит к развитию стойкой тахикардии, трудно поддающейся действию гликозидов, что осложняет адекватную оценку эффективности препаратов и повышает риск развития быстрой и неконтролируемой гликозидной интоксикации. Если все же у больных с ХЛС возникает необходимость дополнительной блокады бета-адренорецепторов, то предпочтение отдают конкору (бисопрололу). Этот высокоселективный препарат практически не влияет на сопротивление воздушных путей, в то время, как другие бета-адреноблокаторы его увеличивают даже при кратковременном применении. В качестве гипокоагуляционной терапии пациентам с ХЛС ранее предлагали использовать небольшие дозы гепарина (15 000-20 000 ЕД в сутки) до повышения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-1,7 раза по сравнению с контролем. В настоящее время успешно внедрен в клиническую практику новый класс антикоагулянтов - низкомолекулярные гепарины. Наиболее доступными из них считают надопарин и эноксапарин. В течение первого месяца терапии применяют дозы надопарина 15 ООО UAXalC два раза в день или эноксапарин по 1 мг на 1 кг массы тела два раза в день. В дальнейшем эти дозы уменьшают до профилактических: надопарин 7500 UAXalC по 1-2 введения в день и эноксапарин по 20-40 мг 1-2 раза в день. Клексан (эноксапарин) также может быть использован для короткой и длительной терапии у больных ХЛС. Антикоагулянты (антитромбопластиновые, антитромбины, ингибиторы фибрина и новые антикоагулянты) применяют для длительной терапии возможной гиперкоагуляции крови у больных ХЛС. Наиболее изучен варфарин, который практически удваивает трехлетнюю выживаемость больных с ЛАГ на фоне заболеваний легких, причем улучшает прогноз как у пациентов, отвечающих, так и не отвечающих на терапию антагонистами кальция. Стартовая доза варфарина составляет 2,5-5 мг. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально под контролем международного нормализованного отношения до уровня 2-3. Полную дозу препарата назначают один раз после вечернего приема пищи. Наиболее частые побочные эффекты препарата - это, прежде всего, кровоточивость, редко - диарея, повышение активности ферментов печени, экзема кожи, васкулиты, алопеция. В таких случаях препараты НОАК (аликсабан, ривароксабан, дабигатран) могут стать альтернативой при ХЛС, но данные по их использованию малочисленны. Чаще у больных с ХЛС назначают дезагреганты. Наиболее популярным препаратом из этой группы считают аспирин в дозах 80-100 мг в сутки. Он прост в применении, его назначение не сопряжено с необходимостью лабораторного контроля. Предпочтительно использовать специальные формы аспирина, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, высвобождаемой в щелочной среде кишечника, что сводит к минимуму риск ульцерогенного эффекта в слизистой желудка. Другой формой аспирина является комбинированный препарат «Кардиомагнил», состоящий из 75 мг ацетилсалициловой кислоты и 150 мг гидроксида магния, обладающего антацидными свойствами. Эффективные дозировки и низкий спектр побочных эффектов позволяют считать кардиомагнил одним из наиболее предпочтительных препаратов для профилактики возможной гиперкоагуляции у больных ХЛС. Заключительную фразу в рекомендациях экспертов «в настоящее время специфическая терапия для ЛАГ, ассоциированной с заболеваниями легких (ХЛС), отсутствует - ESC\ERS, 2015» можно трактовать двояко. По-видимому, международные медицинские сообщества не позволяют априорно рекомендовать и прогнозировать в полной мере эффективную терапию для больных этого профиля. Поэтому существует определенная перспектива научных изысканий и практических наработок для внедрения в практику новых направлений профилактики и лечения ХЛС у больных ХОБЛ (ЛГ вследствие патологии легких и/или гипоксии).

Авторы:

Издание: Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.35-43. Библ. 5 назв.
Просмотров: 9037