Общедоступная дефибрилляция при внезапной остановке сердца (краткий обзор)

Аннотация:

При внезапной остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией, одним из ключевых способов увеличения успеха догоспитальной и госпитальной реанимации и выживаемости оживленных больных является общедоступная дефибрилляция. В кратком обзоре литературы рассмотрели связь между видом внезапной остановки сердца и выживаемостью, концепцию цепочки выживания и роль ранней дефибрилляции, функции программ по общедоступной дефибрилляции и роль автоматических наружных дефибрилляторов при проведении догоспитальной и госпитачьной реанимации. В заключении обсудили перспективу внедрения общедоступной дефибрилляции в России. Внезапная остановка сердца (ВОС) вызванная кардиальной и экстракардиальной патологией - одна из ведущих причин смерти в экономически развитых странах. Механизмами развития ВОС являются: а) фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковая тахикардии без пульса (ЖТбп), б) асистолия (Ас) и в) электромеханическая диссоциация (ЭМД) гаи электрическая активность сердца без пульса. Догоспитальная остановка сердца. В США догоспитальная ВОС. развивается примерно у 350 000 человек в год. В России, по расчетным данным, ежегодно от сердечной патологии внезапно умирает 200 000 - 250 000 человек. В большинстве европейских стран до 2010 г. регистрировали в среднем около 87 ВОС на 100 000 жителей в год, и с 2011 по 2015 г.-84. За последние -25 лет отмечено прогрессирующее снижение частоты развития ФЖ, что в определенной степени связано с первичной и вторичной профилактикой болезней сердца и ВОС. Наряду с этим принципиальное значение имеет и время регистрации аритмии. Так, при длительной (>5-8 мин) догоспитальной остановке сердца первичную ФЖ до начала реанимации регистрировали у -25 (20-40)% пострадавших. Однако если ЭКГ удавалось зарегистрировать в первые минуты ВОС в публичных местах, оснащенных автоматическими наружными дефибрилляторами (АНД), первичная ФЖ составляла 49-76%. Данные анализа сердечного ритма, проведенного с 2006 по 2012 г., показали, что около 25-50% ВОС были следствием развития ФЖ и ЖТбп. По данным двух мультицентровых исследований, проведенных в США и Европе с 2011 по 2015 г., ФЖ и ЖТбп были зарегистрированы у 15,5 и 12,5-22% больных соответственно. Выживаемость «оживленных больных» с догоспитальной ФЖ/ЖТбп в различных регионах Канады и США до 2010 г. находилась в диапазоне от 7,7 до 40% (медиана 22%), в то время как общая выживаемость после всех видов догоспитальной ВОС (Ас, ЭМД и ФЖ/ЖТбп) - только от 3 до 12,6% (медиана 8,4%). В европейских исследованиях было установлено, что выживаемость в Дании с 2005 по 2012 г. увеличилась при развитии ФЖ/ЖТбп с 16,3 до 35,7% и Ас/ЭМД - с 0,6% до 1,8%. В Нидерландах за указанный период времени выживаемость увеличилась только при развитии ФЖ/ЖТбп (с 29 до 41,4%), при развитии Ас/ЭМД она практически не изменялась (3,1-2,7%). Согласно последним исследованиям (2011-2015 г.) в 5 штатах США выживаемость после всех видов ВОС (и=65 000) составила в среднем 11,4% (диапазон по штатам от 8,0 до 16,1%) и после развития ФЖ/ЖТбп - 34% (диапазон по штатам от 26,4 до 44,7%). В 27 европейских странах (2014 г.) выживаемость после всех видов ВОС («=10 600) составила 10,7% (по странам от <5 до 31%), после первичной ФЖ - 29,7% (по странам от 5,3 до 58%) и после всех случаев первичной и вторичной ФЖ - в среднем 21%. Внезапная остановка сердца в домашних условиях. По данным М. 1_. \Уе1з1е1(11 и соавт., при наличии АНД у первого свидетеля «домашней» остановки сердца ФЖ/ЖТбп была зарегистрирована у 36% пострадавших, и в 25% случаев, если реанимацию начинал проводить персонал экстренной медицинской службы (ЭМС). При этом выживаемость составила в среднем 12% (в 2,8 раза меньше, по сравнению с количеством оживленных в публичных местах, оснащенных АНД). Причинами столь низкой выживаемости после оживления в условиях дома, по-видимому, являлись: а) частое отсутствие свидетеля ВОС; б) частое отсутствие АНД у первого свидетеля остановки сердца; в) небольшая встречаемость ВОС, которая была вызвана кардиальной патологией. Внутригоспитальная остановка сердца. По данным двух исследований (1999-2005 г.) в больницах США и ряда европейских стран первичная ФЖ/ЖТбп была зарегистрирована у 24-35% больных; выживаемость составила в исследовании в среднем 37% и исследовании - от 18 до 67%. В исследовании было установлено, что в США частота развития внутригоспитальной ФЖ/ЖТбп снизилась с 2000 по 2009 гг. с 23,5 до 18,5%, при этом выживаемость увеличилась с 28 до 39%. При развитии первичной Ас и ЭМД (около 70% от всех ВОС) выживаемость составила в среднем 11 и 12% соответственно (диапазон от 1,2 до 14%). Установлено также, что во время сер-дечно-легочной реанимации (СЛР) примерно у 20% больных с первичной асистолией или ЭМД развивается вторичная (т. н. терминальная) ФЖ/ЖТбп; такое сочетание ассоциировалось с уменьшением выживаемости. Так, при первичной Ас с развитием во время СЛР вторичной ФЖ/ЖТбп она составила 8% (без вторичной ФЖ/ЖТбп - 12%) и первичной ЭМД - 7% (без вторичной ФЖ/ЖТбп - 14%). В исследованиях, проведенных в Норвегии с 2009 по 2013 г., внутрибольничная первичная ФЖ/ЖТбп была зарегистрирована у 27-32% больных, Ас - 19-23% и ЭМД - 48%. Выживаемость больных с ФЖ/ЖТбп составила 53% и у больных с кардиальной патологией - 61%; выживаемость при развитии Ас - 17%, ЭМД - 13% и общая выживаемость - 25%. В Великобритании в 144 больницах с 2011 по 2013 г. ФЖ/ЖТбп была причиной ВОС у 17% больных, Ас - 23,6% и ЭМД - 49%; выживаемость составила: ФЖ/ЖТбп - 49%, Ас - 8,7%, ЭМД - 11,4%, и общая выживаемость - 18,4%. В Италии в 36 больницах с 2012 по 2014 г. ФЖ/ЖТбп была зарегистрирована у 19% больных, общая выживаемость составила 14,8%. Таким образом, как догоспитальная, так и госпитальная ВОС, вызванная первичной ФЖ/ЖТбп, в отличие от ВОС, вызванной первичной Ас и ЭМД, характеризуется значительно большей выживаемостью оживленных больных. Анализ данных мировой литературы, опубликованной с 1990 по 2005 г., показал, что, если реанимацию при длительной ВОС начинают проводить после 5-8 мин, суммарная выживаемость больных, оживленных на догоспитальном этапе вследствие развития ФЖ, ЖТбп, асистолии и ЭМД составляет в среднем около 6,4%. Однако, если на догоспитальном этапе у больных с ФЖ реанимация и дефибрилляция проводятся в течение первых 3-5 мин ВОС обученным персоналом не медицинских учреждений, выживаемость может достигать 74-49%. Эти данные были получены при размещении АНД в аэропортах, самолетах и сази-но. Столь высокая выживаемость после успешной реанимации обеспечивалась внедрением в практику концепции «цепочки выживания» («сЬаш о! зиг-\'Н'а1») и программы немедленного начала базовой СЛР и быстрого применения АНД. Следует отметить, что в случаях развития ФЖ или ЖТбп, каждая минута промедления с началом СЛР уменьшает вероятность выживания на 7-10%, и с проведением дефибрилляции - на 10-15%. К сожалению, даже в ведущих европейских странах быстрое начало оживления случайным свидетелем ВОС осуществлялось только в трети случаев, и еще реже проводили базовую СЛР на высоком уровне с использованием АНД. В связи с этим главная цель международных рекомендаций 2005 г. по СЛР, а также изменений, внесенных в учебные материалы, состояла в увеличении выживаемости за счет более раннего и высококачественного проведения базовой реанимации с широким использованием АНД. Следует отметить, что причины низкой выживаемости после догоспитальной ВОС трудно поддаются изучению, особенно с учетом требований доказательной медицины. Неоднородность тактики и стратегии проведения реанимации, и ее исходов усложняют оценку результатов исследований для больных всех категорий и всех служб неотложной помощи. Вследствие этого многие исследования были сфокусированы на краткосрочных и ранних результатах реанимации, а именно: восстановлении самостоятельного кровообращения (собственно успех реанимации) и количестве больных, доживших до госпитализации (зЬол -Сегт зитуа1). Вместе с тем, главным критерием успешного оживления на догоспитальном этапе являются ее отсроченные и отдаленные результаты, а именно, выживаемость оживленных с отсутствием серьезных постреанимационных неврологических нарушений к моменту выписки из стационара (отсроченная выживаемость) и выживаемость и качество жизни в течение 1-5 лет после реанимации (отдаленная выживаемость). Концепция «цепочки выживания >. В начале 90-х годов прошлого столетия экспертами Американской Ассоциации Сердца была сформулирована концепция «цепочки выживания». Согласно этой концепции увеличить успех реанимации и выживаемость больных, перенесших догоспитальную ВОС, можно, если удается: * быстро распознать ВОС и быстро вызвать службу экстренной помощи Концепция ранней дефибрилляции. В 1991 г. экспертами Американской Ассоциацией Сердца была сформулирована концепция ранней дефибрилляции. Согласно данной концепции, самым важным звеном «цепочки выживания» является ранняя дефибрилляция: в больнице в первые 2-3 мин ВОС и на догоспитальном этапе - первые 3-5 мин. Главный принцип ранней дефибрилляции - первому спасателю, прибывающему к пострадавшему, следует иметь АНД; при его отсутствии - обычный ручной дефибриллятор. Концепция общедоступной дефибрилляции. Широкое использование АНД вне больницы минимально обученными людьми без медицинского образования легло в основу концепции общедоступной дефибрилляции, которая была сформулирована в 1994 г. экспертами Американской Ассоциацией Сердца. На основании данной концепции в США и Европе были разработаны программы догоспитального использования АНД первыми свидетелями ВОС. Согласно исследованиям, опубликованным в 2010-2016 г., использование АНД первым свидетелем ВОС, вызванной первичной ФЖ/ЖТбп, значительно увеличивает число выживших больных с удовлетворительным неврологическим статусом. Таким образом, широкое использование АНД может улучшить исходы догоспитальной ВОС. Вместе с тем в ряде европейских стран АНД используют мало. Так, по данным М. А§егзкоу и соавт., в Дании первые свидетели ВОС применяли АНД до приезда ЭМС только для оживления 3,8% пострадавших. Программы общедоступной дефибрилляции (ОДД). С помощью программ ОДД решается целый ряд задач, среди которых необходимо выделить следующие: • контакт с местной службой экстренной медицины или другими службами быстрого реагирования; • место расположения АНД и критерии его выбора; • принципы и качество обучения базовой СЛР с использованием АНД. Контакт с местной службой экстренной медицины и ее диспетчером. В рекомендациях Европейского совета по реанимации (ЕСР) 2015 г. подчеркнута принципиально важная роль взаимодействия между диспетчером ЭМС и окружающими, выполняющими базовую СЛР. Диспетчер дан• быстро начать базовую СЛР силами окружающих. В этом случае выживаемость может быть увеличена более чем в два раза. • быстро провести дефибрилляцию • быстро обеспечить расширенную СЛР и при успешном оживлении адекватную постреанимационную терапию. Замедление проведения любого звена приводит к ухудшению результатов оживления и снижению выживаемости.

Авторы:

Издание: Общая реаниматология
Год издания: 2018
Объем: 10с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.58-67. Библ. 40 назв.
Просмотров: 104