Диагностика и хирургическое лечение пациентов с отосклерозом в Приморском крае

Аннотация:

Ключевые слова: отосклероз, стапелопластика, тональная аулиометрия, спиральная компьютерная томография. Цель исследования — характеристика аудиологических, рентгенологических методов диагностики и результатов 49 операций при отосклерозе, выполненных с 2015 по 2017 г. в клинике Тихоокеанского государственного медицинского университета. Тимпанальная форма диагностирована у 51,02% пациентов, смешанная I — у 16,28%, смешанная II — у 32,7%. Через 2 мес отличные результаты были достигнуты у 87,2% больных, хорошие — у 8,72%, удовлетворительные — у 4,08%. Отосклероз является распространенной причиной прогрессирующего нарушения слуха. Анкилоз стремени, сопровождающийся кондуктивной или смешанной тугоухостью (так называемый клинический отосклероз), встречается у 1% населения . Опираясь на эти данные, можно говорить о том, что в Приморском крае насчитывается приблизительно 19 000 пациентов с отосклерозом, из которых 6000 проживают во Владивостоке . История кофохирургии в Приморском крае берет свое начало в 1961 г. После обучения в Московском НИИ уха, горла и носа зав. кафедрой Владивостокского медицинского института В.М. Шевцов начал выполнять операции на среднем ухе, в том числе по поводу отосклероза. Положение о необходимости хирургического лечения пациентов с отосклерозом в наше время не вызывает сомнений. Методом выбора оперативного вмешательства при этой патологии являются различные варианты поршневой методики, что связано с минимальной травмой внутреннего уха при удовлетворительном функциональном результате .Цель данного исследования — анализ аудиологических и рентгенологических методов диагностики пациентов с отосклерозом и ближайших результатов хирургического лечения. Пациенты и методы Проведен анализ 49 операций, выполненных 42 пациентам с различными формами отосклероза в клинике оториноларингологии Тихоокеанского медицинского университета за период 2015—2017 гг. Женщины составили 61,9% (и=26), мужчины — 38,1% (л=16). 7 пациентам через 1 год операция была проведена на втором ухе. Оперативное вмешательство выполнялось одним хирургом, что позволило максимально корректно оценить результаты лечения. Отбор пациентов включал данные анамнеза, традиционный осмотр JlOP-органов, исследование слуха с помощью камертонов (пробы Вебера, Ринне, Федеричи, Желле), отомикроскопию, тональную пороговую аудио-метрию, импедансомертию. С 2015 г. всем пациентам выполнялась спиральная компьютерная томография височной кости (СКТВК) с целью дифференциального диагноза с фиксацией наковальни, аномалиями развития слуховых косточек, позиции лицевого нерва, синдромом Ван-дер-Хуве, дегисценцией верхнего полукружного канала, болезнью Педжета, наличия очагов отосклероза, их локализации, распространенности и активности процесса . Уточнение анатомо-топографических особенностей окна преддверия проводилось в соответствии с критериями, предложенными И.В. Бодровой [11]. Согласно классификации Н.А. Преображенского, O.K. Патякиной (1973), тимпанальная форма диагностирована в 51,02% наблюдений (л=25), смешанная I — в 16,28% (л=8), смешанная II - в 32,7% (я=16). Хирургическое лечение выполнялось под местной анестезией и внутривенным потенцированием эндауральным доступом по Хеерману-В с обнажением края височной мышцы и забором фасции, которая истончалась прессом для хряща (по Cottle). Снятие навеса выполнялось алмазным бором диаметром 1,5 мм после проведения проб, сухожилие стременной мышцы иглой отделялось от сустава, что в дальнейшем позволяло восстановить акустический рефлекс у многих пациентов. Последовательно удалялись ножки стремени, предварительно разъединялся наковаль-нестременной сустав. После малой фенестральной стапед-эктомии по методу Causse преддверие сразу закрывалось фасцией, на которую устанавливался тефлоновый протез. В большинстве случаев пациенты направлялись на консультацию из трех лечебных учреждений, где было проведено аудиологическое исследование и выставлен предварительный диагноз «отосклероз». Через 2 мес после операции пациенты обследовались в этих же клиниках, что позволило судить о динамике слуха наиболее точно. Оценить результаты лечения через 1 год можно было только у 15 пациентов, что связано с отдаленностью проживания больных и стоимостью аудиологического обследования. Результаты и обсуждение В настоящее время на учете в трех основных аудиоло-гических клиниках Владивостока состоят 407 пациентов с отосклерозом. Основной жалобой было снижение слуха на протяжении 5—20 лет. Показанием к операции являлась тугоухость по кондуктивному или смешанному типу с наличием костно-воздушного интервала не менее 20 дБ. Кривые костной и воздушной проводимости имели горизонтальный или полого-нисходящий характер. Противопоказанием считалось наличие единственно слышащего уха, нежелание сотрудничества, возраст старше 70 лет. Среди больных преобладали женщины — 61,9% (л=26) в возрасте от 30 до 68 лет (в среднем 46,8 года). Возраст мужчин составил 30—59 лет (в среднем 46,7 года). Шум в ухе беспокоил 27 (54,1%) пациентов, из них низкочастотный наблюдался у 18, высокочастотный — у 6 и носил периодический характер. Перманентным шумом страдали 3 пациента, у одного из них высокочастотный шум был выраженным, достигая 30 дБ на высоте 5000 Гц. Наибольшая интенсивность шума отмечалась в хуже слышащем ухе. СКТВК была выполнена 26 пациентам. При этом расширение водопровода преддверия или улитки, дегисценция верхнего полукружного канала, остеодистрофия и дисплазия не выявлены. У 7 (16,6%) лиц с клинической и аудиологической картиной заболевания очагов отосклероза в височной кости по данным СКТВК не обнаружено. У 19 пациентов с тимпанальной формой заболевания очаги отосклероза располагались типично в нишах окна преддверия, из них у 3 (15,8%) имелись дополнительные очаги вокруг костной капсулы улитки. Плотность очагов составляла от 337 до 1641 ед. Хаунсфилда, средний показатель — 720. Согласно некоторым исследованиям, необходимо учитывать активность отосклеротического процесса в планировании хирургического вмешательства . В своей работе мы ориентировались на давность заболевания (не менее 4 лет) и возраст пациента (не моложе 30 лет). Анатомо-топографические особенности в области окна преддверия выходили за показатели нормы, рекомендованные И.В. Бодровой ; у 8 пациентов это касалось ширины ниши преддверия. В 1 случае наблюдалось нависание канала лицевого нерва над окном преддверия с отсутствием костной стенки. На операции лицевой нерв был смещен распатором, что позволило установить протез в нишу и получить через 2 мес хороший функциональный результат. В оценке анатомии окна преддверия, на наш взгляд, важным показателем является его ширина. При значениях этого показателя больше 1—1,5—1,9 мм углы между подножной пластинкой и каналом лицевого нерва, подножной пластинкой и нижней стенкой ниши окна не имеют большого значения, следовательно, выполнить вмешательство можно при углах менее 90° и 103° соответственно . В ходе операции было выявлено, что распространенность и выраженность отосклеротического процесса соответствовали ограниченному поражению в области передней ножки стремени в 63,3% случаев, отсутствие изменений наблюдали у 36,7% больных. Не обнаружено ни одного случая распространенного или диффузного поражения. Оценка результатов лечения при помощи шепотной и разговорной речи выполнена по окончании операции и на 5-й день после удаления тампонады слухового прохода. В этот срок лучшими показателями прироста слуха характеризовалась разговорная речь. Ближайшие результаты хирургического лечения были оценены у всех пациентов через 2 мес при контрольном аудиологическом исследовании. При этом исходили из следующих показателей: отличный результат был достигнут при сокращении костно-воздушного интервала до 10 дБ и менее, хороший — до 11—20 дБ, удовлетворительный — более 20 дБ. Для последнего показателя наиболее точным определением будет неудовлетворительный результат, так как слух в послеоперационном периоде ухудшился с развитием нейро-сенсорного компонента. Объяснением случившегося в одном случае было попадание крови в преддверие, во втором — соскальзывание протеза с длинного отростка наковальни и его избыточное погружение в овальное окно. Средний показатель прироста слуха по результатам 47 операций, после которых наблюдалось улучшение, составил 31,8 дБ. Повышение показателей по костному проведению на 15 дБ и более имело местов 16 (31,4%) случаях. Отдельно хочется выделить 10 пациентов (по 5 мужчин и женщин) с диагностированной IV степенью тугоухости. Пороги слуха по воздуху определялись при 80 дБ и более, по кости — при 40—60 дБ. Отличный результат через 2 мес был отмечен у 9 пациентов, хороший — у 1. После проведенного хирургического лечения отсутствие или значительное уменьшение шума отмечали 22 пациента, у 4 — изменений не произошло. У 1 пациентки с неудовлетворительным результатом хирургического вмешательства низкочастотный шум стал перманентным и усилился. К техническим сложностям выполнения хирургического вмешательства у наших пациентов следует отнести узкий слуховой проход — у 5 человек, короткую шею — у 2, кровотечение из барабанной полости, из области удаленного навеса над лабиринтными окнами — у 6, неполный вывих наковальни — у 1, при этом удалось поставить протез и был получен отличный результат. Приводим клиническое наблюдение. Пациентка Г., 44 лет, поступила в ЛОР-клинику Тихоокеанского медицинского университета в ноябре 2015 г. с диагнозом: отосклероз, смешанная форма I. Тугоухость смешанного характера III степени слева (63 дБ). Из анамнеза известно, что снижение слуха происходило постепенно в течение последних 18 лет. Восприятие шепотной речи (ШР) — 0 метров, разговорной (РР) — определяется у ушной раковины. Камертональное исследование показало следующее: латерализация в опыте Вебера — в левое ухо, тесты Ринне и Желле, Федеричи — отрицательные. На тональной пороговой аудиометрии костно-воздушный интервал составляет 42,5 дБ с повышением порогов воздушного проведения до 63,7 дБ (см. рисунок, а). Кривая разборчивости речи резко сдвинута вправо, начиналась в области 75 дБ, при максимально возможной (технически) интенсивности речевого сигнала в 100 дБ достигала 80%. Регистрировалась тимпанограмма типа А с отсутствием акустического рефлекса при ипси- и контралатеральной подаче сигнала. По данным СКТВК патологии нет, в области впередиоконной щели визуализировали очаг плотностью 720 ед. Хаунсфилда. Пациентке выполнена малая фенестральная стапед-эктомия по Causse, преддверие сразу укрыто истонченной фасцией, установлен тефлоновый протез длиной 4,2 мм. На операционном столе пациентка отметила субъективное улучшение слуха: ШР — 2 м, РР — 4 м. Послеоперационный период протекал гладко, незначительное головокружение при смене положения тела отмечалось в течение 4 дней. Через 1 год тональная пороговая аудиомет-рия определила уменьшение порогов слуха до 11 дБ на основных разговорных частотах с понижением порогов костной проводимости, суммарная прибавка слуха составила 52,4 дБ, что позволило оценить результат как отличный (см. рисунок, б). Выводы 1. Хирургическое вмешательство при отосклерозе с использованием применявшейся методики позволило добиться отличных и хороших результатов в 95,92% случаев. 2. Больные отосклерозом с IV степенью смешанной тугоухости являются перспективными кандидатами на хирургическое лечение. 3. СКТВК должна быть включена в обязательный стандарт предоперационного обследования пациентов, которым планируется хирургическое лечение.

Авторы:

Издание: Вестник оториноларингологии
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.25-28. Библ. 13 назв.
Просмотров: 289