Аллергический ринит: современные аспекты терапии

Аннотация:

Цель работы — обобщить клинический опыт применения левоцетиризина (Аллервэй) в достижении и поддержании контроля над симптомами персистируюшей и интермиттируюшей форм аллергического ринита. Представить терапию с учетом лекарственных средств, зарегистрированных в Российской федерации. Ключевые слова: назальная обструкция, ринорея, аллергические заболевания, сенсибилизация, атопия, левоиетиризин, Аллервэй. Аллергические заболевания — актуальная проблема современной медицины. На протяжении последних 50 лет отмечается значительный рост распространенности данной патологии, различными проявлениями которой страдает до 40% населения планеты. Одними из наиболее частых жалоб пациентов, обращающихся к оториноларингологу, являются ринорея и затруднение носового дыхания, причиной которых чаще всего является аллергический ринит (АР). Также АР оказывает негативное влияние на социальную жизнь человека, сон, работоспособность и успеваемость в школе у детей. Как правило, симптомы АР способны к обратному развитию после прекращения контакта с аллергенами или под воздействием терапии. Результаты проведенных исследований в различных регионах России выявили, что распространенность АР колеблется от 3,3 до 35% и в среднем составляет 16,5%. АР — это заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся двумя и более симптомами ежедневно в течение не менее одного часа . АР является мультифакторным заболеванием, при котором генетическая предрасположенность к атопии реализуется при воздействии факторов внешней среды, способных экспрессировать гены атопии. У 50% пациентов с АР, чаще всего с сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам, имеются сопутствующие симптомы аллергического конъюнктивита. У различных групп пациентов возможны проявления бронхиальной астмы, атопического дерматита. АР может привести к развитию таких осложнений со стороны ЛOP-органов, как риносинусит, хронический фарингит, экссудативный отит, сопровождающийся ухудшением слуха . Это обусловлено тем, что поврежденная и ослабленная аллергическим воспалением слизистая оболочка не может в полной мере противостоять вирусным и бактериальным агентам. Классификация АР и схемы рационального лечения различных форм активно пересматриваются в последние годы. Научной базой для этого является огромное число работ, посвященных изучению патогенеза заболевания и эффективности различных методов его лечения с позиций доказательной медицины. Обобщенные результаты этих исследований изложены в рекомендательных документах, начиная с «Международного консенсуса по диагностике и лечению ринита» и заканчивая постоянно обновляющимися версиями ARIA . Согласно классификации ARIA (2016) АР подразделяется: 1. По характеру течения: а) интермиттирующий (симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю); б) персистирующий (симптомы беспокоят более 4 дней в неделю или более 4 недель в году). 2. По тяжести течения: а) легкая (незначительные проявления клиники заболевания, не нарушающие дневную активность и сон пациента); б) средняя (качество жизни больного существенно нарушается: страдает работоспособность, нарушается сон); в) тяжелая (резко выраженная симптоматика, нарушающая привычный образ жизни пациента, если он не получает лечения). Учитывая в целом обоснованность классификации ARIA, мы считаем, что оториноларингологам России не следует полностью уходить от старого, ставшего привычным деления на сезонные и круглогодичные аллергические риниты, тем более что некоторые страны, несмотря на доминирование ARIA, сохраняют деление аллергического ринита на сезонный (САР) и круглогодичный (КАР). САР возникает при сенсибилизации к пыльцевым аллергенам (злаковые, сорные травы, пыльца различных деревьев, грибковые аллергены). КАР возникает у пациентов с сенсибилизацией к бытовым аллергенам, эпидермальным аллергенам животных, постоянно воздействующим профессиональным факторам, пищевым продуктам. С нашей точки зрения, при постановке диагноза следует придерживаться общепринятой классификации ARIA (интермиттирующий и персистирующий АР), но в скобках добавлять — сезонный или круглогодичный. Указание на сезонность заболевания позволит уточнить этиологический фактор и некоторые аспекты элиминации. Эпидемиология. Первые симптомы АР возникают, как правило, в детстве. Больше чем 75—80% пациентов имели манифестацию заболевания до 25 лет. АР чаще встречается в городах, чем в сельской местности. Это связано с возрастающим загрязнением воздуха в городах выхлопными газами автомобилей и пр. На возникновение и развитие АР может воздействовать и целый ряд факторов, включающий расовые и социальные признаки, возраст, в котором произошел первый контакт с аллергеном. Патогенез. АР является IgE-обусловленным заболеванием и относится к аллергическим реакциям немедленного типа, развивающимся вследствие нарушения баланса Т1/Т2 в сторону преобладания Т2-ответа на экспозицию аллергена .Аллергическое воспаление — каскадный процесс с участием нескольких типов клеток и медиаторов , в ходе которого выделяются интерлейкины IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, гранулоцитарно-макрофагальный коло-ниестимулирующий фактор (GM-CSF). IL-4 и IL-13 стимулируют ответ Т-хелперов типа 2, усиливая продукцию IgE, IL-3, IL-5 и GM-CSF, вызывают дифференцировку, привлечение и активацию эозинофилов, роль которых в патогенезе аллергического ринита до недавнего времени недооценивалась . Еще одним медиатором является ФАТ, который вызывает миграцию всех лейкоцитов в очаг воспаления, усиливает продукцию лейкотриенов и простагландинов, а также вызывает активацию нейтро-филов, эозинофилов и кровяных пластинок. Медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов, что приводит к блокаде полости носа. Повышенная секреция сопровождается появлением слизистых выделений. Стимуляция афферентных нервных волокон вызывает зуд и чиханье. Кроме того, афферентная стимуляция (особенно под влиянием гиста-мина) может усилить аксонный рефлекс с местным высвобождением нейропептидов, которые, в свою очередь, вызывают дальнейшую дегрануляцию тучных клеток. Особенности клинической картины аллергического ринита. Клинические симптомы АР можно разделить на три группы: 1. Основные клинические симптомы: водянистые выделения из носа — ринорея; пароксизмальное чиханье; зуд или ощущение жжения в носу; заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп; снижение обоняния. 2. Дополнительные симптомы: носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания; першение, длительная боль в горле при глотании; непродуктивный навязчивый кашель; «треск» или ощущение «щелчка» в ушах (особенно при глотании), нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита). 3. Неспецифические симптомы: слабость, недомогание, раздражительность; головная боль, нарушение концентрации внимания; нарушение сна, подавленность настроения; редко — повышение температуры тела. Одной из ведущих причин несвоевременной постановки правильного диагноза и начала адекватной терапии АР служит поздняя обращаемость пациентов к оториноларингологу или аллергологу, бессистемное и бесконтрольное применение лекарственных средств, облегчающих симптомы заболевания. Среднее время от появления первых признаков АР до постановки диагноза составляет 8—8,5 года. Лабораторные и инструментальные методы диагностики: При передней риноскопии или эндоскопии полости носа отмечается резкий отек носовых раковин, значительное количество водянистого отделяемого. При интермиттиру-ющей форме АР цвет слизистой ярко-красный, при пер-систирующей возможна другая картина — слизистая циа-нотичная, с наличием характерной «мраморности». Мазки из полости носа, цитологическое исследование. Для АР и неаллергического ринита с синдромом эозино-филии (NARES) свойственна эозинофильная инфильтрация, в то время как при бактериальном воспалении в мазке определяются нейтрофилы. На практике метод не всегда является абсолютно надежным — в ряде случаев возможно отсутствие эозинофилов в носовом секрете больных АР, что снижает диагностическую ценность этого метода. Определение общего и аллергенспецифическиого IgE в сыворотке крови демонстрирует преимущественно генетически детерминированный иммунный ответ при контакте с аллергеном. Уровень общего IgE увеличивается по мере взросления и не коррелирует с тяжестью заболевания, поэтому мониторинг этого показателя не рекомендуется в рутинной практике. Кожные скарификационные пробы на современном этапе остаются простым, недорогим и относительно надежным способом выявления сенсибилизации. Однако существует вероятность ложноотрицательного результата. Ложноотрицательными аллергопробы могут быть в случае приема пациентом антигистаминных препаратов, технических погрешностей, низкого уровня в крови специфических антител. Лечение. Своевременная диагностика и правильная классификация пациентов с АР необходимы для подбора адекватной терапии и предупреждения осложнений. Лечение АР должно осуществляться по нескольким направлениям: предупреждение контакта с аллергенами, фармакотерапия, АСИТ. Элиминационная терапия (ЭТ) является обязательной в лечении всех форм АР, так как способствует удалению не только секрета, но и уменьшает концентрацию аллергенов на поверхности слизистой оболочки полости носа. Важно проведение ЭТ для предотвращения риска развития перекрестной сенсибилизации и с профилактической целью. Для ЭТ могут использоваться различные растворы, изготовленные из морской воды, содержание солей в которой доведено до гипо-, гипер- или изотонической концентрации. Фармакотерапия. Авторы руководства ARIA в качестве первой линии терапии рекомендуют применять антигиста-минные средства (антагонисты H1-рецепторов), снижающие выраженность симптомов САР. В настоящее время известно более 150 представителей Н1 -гистаминоблокаторов, традиционно применяемых с целью купирования клинических проявлений АР. Н1-гистаминоблокаторы 1 поколения в течение нескольких десятилетий широко применяли в терапии АР, однако сегодня их использование ограничено ввиду нежелательных побочных эффектов: (кратковременность противогистаминного действия; побочные проявления со стороны ССС, ЖКТ; сухость слизистых оболочек; седативный эффект; формирование та-хифилаксии). Указанные побочные явления развиваются при приеме практически всех HI-гистаминоблокаторов I поколения. Применение пациентами данной группы препаратов обусловлено экономическими причинами. В 1937 г. Даниэль Бовэ получил Нобелевскую премию за открытие дифенгидромина (димедрол), но поиск препаратов с антигистаминным эффектом продолжается с начала XX века до настоящего времени. Исследовательский интерес сфокусирован прежде всего на полифункциональных характеристиках препаратов нового поколения, которые обеспечивали бы не только антигистаминную и противоаллергическую, но и противовоспалительную активность. В отличие от своих родоначальников, большинство современных HI-гистаминоблокаторов, как показано в исследованиях их эффективности и безопасности, относительно свободны от вышеперечисленных побочных эффектов. Представители II поколения препаратов характеризуются высокоспецифичным сродством к Н1-рецепторам, достаточной продолжительностью противогистаминного действия (до 24 ч) и возможностью приема 1 раз в сутки, отсутствием блокады других типов рецепторов, минимальным проникновением через гематоэнцефалический барьер при применении в терапевтических дозах и связанным с этим крайне незначительным седативным действием, отсутствием связи абсорбции препарата с приемом пищи, отсутствием тахифилаксии. Критерии ARIA/EAACI фармакологических свойств «идеального» антигистаминного препарата : — мощное и селективное воздействие на H1-рецепторы; — дополнительное влияние на другие патогенетические механизмы аллергического ответа; — отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей и другими лекарственными препаратами; — метаболизм в организме без участия системы ци-трохромов Р450; — быстрое начало действия; — продолжительность эффекта при однократном приеме препарата в сутки; — отсутствие тахифилаксии. При назначении терапии заслуживают пристального внимания такие антагонисты H1-рецепторов, как левоце-тиризин, активный энантиомер цетиризина, и дезлората-дин, основной активный метаболит лоратадина, представляющие собой недавно разработанные и введенные в практику селективные антагонисты Н1-рецепторов. Оба препарата продемонстрировали эффективность при лечении КАР и САР , в частности подавление вызываемой гистамином кожной реакции, сопровождающейся гиперемией и появлением волдырей. Левоцетири-зин проявил более выраженный и более устойчивый периферический антигистаминный эффект в сравнении с большинством часто применяемых антигистаминных средств , включая дезлоратадин . Результаты исследований показывают, что левоцетиризин (торговое название Аллервэй), производства компании «Dr. Reddy's», обладает более высокой фармакологической активностью, более высоким сродством связывания и более длительным периодом полувыведения. Благодаря этим характеристикам препарат Аллервэй оказывает мощное и специфическое действие в качестве обратного антагониста H1-рецепторов на уровне эндотелиальных клеток и гладкомышечных фиброклеток микрососудов. Результатом такого воздействия на слизистую оболочку дыхательных путей является подавление образования отека и секреции слизи соответственно. Указанное фармакологическое действие лежит в основе терапевтического эффекта левоцетиризина у пациентов с АР.В исследованиях доказано, что левоцетиризин способен ингибировать синтез ИЛ-6 в макрофагах легких человека и индуцированную гистамином выработку ИЛ-8 дендритными клетками . Установлено, что Аллервэй подавляет вызванную эо-таксином трансэндотелиальную миграцию эозинофилов через монослои клеток эндотелия микрососудов кожи или легких человека in vitro в концентрациях, равных или ниже таковых, достигаемых в клинических условиях [20]. В физиологически значимых концентрациях левоцетиризин также подавлял неактивированную и стимулированную ГМ-КСФ адгезию эозинофилов с молекулами адгезии сосудистого эндотелия 1 -го типа (VCAM-1) под воздействием кровотока в модели посткапиллярных венул in vitro . В ряде отчетов содержится указание на то, что дополнительное противовоспалительное действие может играть важную роль в эффективности левоцетиризина. В работе, посвященной исследованию действия левоцетиризина, дезлоратадина и плацебо, было установлено, что, в отличие от дезлоратадина и плацебо, левоцетиризин значимо снижает число эозинофилов, нейтрофилов и концентрации ИЛ-8 в образцах лаважа из носовой полости в сезон цветения, при этом применение любого из указанных антигистаминных препаратов значимо снижает концентрации ИЛ-4. Кроме того, у этих пациентов левоцетиризин эффективнее, чем дезлоратадин и плацебо, уменьшал назальные симптомы и увеличивал воздушный поток через носовую полость в сравнении с исходным состоянием . После приема внутрь Аллервэй быстро и полностью адсорбируется из ЖКТ. У взрослых после однократного приема препарата в терапевтической дозе (5 мг) С max в плазме крови составляет 270 нг/мл и достигает 308 нг/мл через 0,9 ч после повторного приема в дозе 5 мг. Аллервэй на 90% связывается с белками плазмы крови, Vd составляет 0,4 л/кг, биодоступность достигает 100%. Менее 14% препарата метаболизируется в организме путем N- и О-дезалкилирования (в отличие от других антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов, которые метаболизиру-ются в печени с помощью системы цитохромов) с образованием фармакологически неактивного метаболита. Благодаря ограниченному метаболизму и отсутствию метаболической ингибирующей активности взаимодействие препарата Аллервэй на уровне метаболизма с другими веществами маловероятно. У взрослых Т1/2 составляет 7,9+1,9 ч, общий клиренс — 0,63 мл/мин/кг. Около 85,4% принятой дозы препарата выводится почками в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации и канальце-вой секреции; около 12,9% — через кишечник. Прием препарата взрослыми и детьми старше 6 лет осуществляется в дозе 5 мг в сутки однократно, независимо от приема пищи. При лечении сезонного (интермитги-рующего) ринита продолжительность лечения зависит от длительности симптоматики. Лечение может быть прекращено при исчезновении симптомов и возобновлено при появлении симптомов. При лечении круглогодичного (персистирующего) аллергического ринита лечение может продолжаться в течение всего периода воздействия аллергенов. Курс лечения устанавливается индивидуально. Топические ГКС характеризуются относительно медленным началом действия, которое приходится на 2—3-й день лечения, максимальный эффект развивается ко 2—3-й неделе. При регулярном применении они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея. Общими противопоказаниями для назначения топических стероидов являются гиперчувствительность к компонентам спрея, недавнее хирургическое вмешательство или травма носа (до заживления раны), туберкулезная инфекция, нелеченные грибковая, бактериальная, системная вирусная инфекция. При использовании топических ГКС встречаются такие побочные эффекты, как нетяжелые носовые кровотечения, ощущение жжения в носу, головная боль. Другие побочные эффекты встречаются крайне редко. Стабилизаторы мембран тучных клеток. Внутрина-зальный кромогликат натрия имеет стабилизирующую тучные клетки активность, умеренно эффективен, может использоваться в комбинации с антигистаминным препаратом и деконгестантом, не имеет серьезных побочных эффектов. Недостатком препарата является необходимость приема 4—6 раз в день. Препарат является хорошим выбором для маленьких детей и пациентов, не получавших ГКС. Вместе с тем, принимая во внимание появление антигистаминных препаратов нового поколения и топических ГКС, вопрос о применении натрия кромогликата в схеме лечения АР представляется дискуссионным в связи с его недостаточной эффективностью, хотя данный препарат и включен в Международный консенсус по лечению АР. Алпергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) применяется для лечения АР, связанного с гиперчувствительностью к пыльце растений и клещам домашней пыли, а также при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. Смысл АСИТ заключается в снижении чувствительности организма к воздействию аллергена путем многократного введения разведений экстракта этого аллергена, начиная с минимальных доз. Воздействуя практически на все патогенетические звенья аллергического процесса, АСИТ оказывает тормозящее действие на клеточный и медиаторный компоненты аллергического воспаления, тормозит раннюю и позднюю фазы IgE-опосредованной реакции. Применение АСИТ возможно только врачами аллергологами-иммунологами. Заключение. На основании многочисленных исследований можно сделать вывод об обоснованном назначении левоцетире-зина (Аллервэй), обладающего более выраженным антигистаминным и противоаллергическим эффектом, Препарат оказывает влияние на гистаминозависимую фазу аллергической реакции, снижает миграцию эозинофилов, уменьшает проницаемость сосудистой стенки и ограничивает высвобождение медиаторов воспаления, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, обладает про-тивозудным и противоэкссудативным действием. Он практически не влияет на холинергические и серотониновые рецепторы, в терапевтических дозах не оказывает седативного эффекта. Препарат Аллервэй соответствует всем критериям ARLA/EAACI по эффективности и безопасности, в том числе при длительной терапии персистирующего аллергического ринита, и может быть рекомендован в качестве средства первого выбора для лечения этого заболевания.

Авторы:

Издание: Вестник оториноларингологии
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.56-60. Библ. 25 назв.
Просмотров: 153