Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

Диагностика и лечение шума в ушах


Аннотация:

Ключевые слова: ушной шум, острая потеря слуха, черепно-мозговая травма, неотложная помоЩь. Шум в ушах является проявлением самых разнообразных заболеваний и патологических состояний, диагностика которых может быть весьма затруднительной. Для установления причины ушного шума требуется тщательное клиническое обследование больного с выяснением следующих характеристик: первоначальное (острое или постепенное) появление шума, длительность сохранения симптома; наличие акустической или черепно-мозговой травмы; характер шума: постоянный или прерывистый, в виде щелчков, пароксизмальный, пульсирующий (синхронно с сердцебиением), флюктуирующий; воспринимается только больным или может выслушиваться окружающими; шум одно-, двусторонний (симметричный или асимметричный), шум внутри головы, высоко- или низкотональный, а также сопутствующие неврологические симптомы. Анализ этих характеристик позволяет дифференцировать объективный и субъективный ушной шум, определить объем дополнительных исследований, предположить причину ушного шума, поставить нозологический диагноз, а также выделить группу больных, которым необходима неотложная помошь. Шум в ушах, или тиннитус, рассматривается как фантомное звуковое восприятие при отсутствии объективного поступающего извне акустического стимула . Ушной шум нередко сопровождается снижением слуха и гипер-акузией. Больным, страдающим ушным шумом, присущ ряд эмоциональных и поведенческих нарушений: раздражительность, тревожность, нарушение внимания, инсомния, апатия, в ряде случаев — депрессия. Совокупность этих симптомов значительно снижает качество жизни больного и нарушает его социализацию. Цель работы — анализ современных данных литературы и создание алгоритма диагностики ушного шума. Шум в ушах может быть проявлением самых разнообразных заболеваний и патологических состояний. Систематизация причин появления этого симптома прежде всего требует выделения его двух принципиально различающихся разновидностей: объективного и субъективного. Объективный шум часто воспринимается не только больными, но и окружающими, и может быть зарегистрирован с помощью фонендоскопа, импедансометра или прибора для регистрации отоакустической эмиссии , поскольку имеет внутренний источник звука. Таковыми чаще всего являются патологический кровоток в сосудах, находящихся в непосредственной близости к среднему уху, либо сокращения мышц среднего уха и топографически близких областей. Постоянный сосудистый шум наблюдается при артерио" венозных мальформациях, сосудистых опухолях среднего уха [3—5] (см. таблицу). Основной отличительной чертой сосудистого шума является его пульсирующий характер. Наиболее опасным состоянием, которое создает риск профузного, угрожающего жизни носового кровотечения, является каротидно-кавернозное соустье (ККС) . ККС — это патологическое сообщение между внутренней сонной артерией или одной из ее ветвей и кавернозным синусом, через которое артериальная кровь сбрасывается в венозную систему. Формирование ККС, как правило, является результатом черепно-мозговой травмы. ККС проявляется типичной триадой симптомов: экзофтальм, инъекция сосудов конъюнктивы и шум в ушах или голове, синхронный с пульсом и уменьшающийся при пережатии ипсилатеральной сонной артерии . Другие симптомы ККС: головная боль, экзофтальм с видимой или пальпаторно определяемой пульсацией глазного яблока, хемоз, диплопия, офтальмоплегия, повышение внутриглазного давления и снижение зрения . В области орбиты при аускультации выслушивается пульсирующий шум, синхронный с пульсом. Иногда ККС не сопровождается пульсирующим экзофтальмом, сосудистый шум также может отсутствовать. Для дифференциальной диагностики пульсирующего ушного шума и выбора метода нейровизуализации важнейшее значение имеют данные отоскопии, позволяющей обнаружить признаки сосудистой опухоли в среднем ухе. Чаще всего такой опухолью является параганглиома (хемодектома). При отсутствии патологии среднего уха желательно определить, является ли источником ушного шума патология артериального или венозного сегмента мозгового кровообращения. Судить о топике поражения можно по уменьшению ушного шума при пережатии ипсилатеральной сонной артерии или яремной вены. В зависимости от полученных результатов производится выбор метода визуализации: артерио- или венография . «Золотым стандартом» для диагностики ККС является цифровая субтракционная ангиография , для хемодектомы — МРТ и СКТ с контрастированием сосудов. Во многих случаях причины объективного ушного шума могут быть устранены адекватным хирургическим вмешательством. В основе объективного мышечного ушного шума лежит непроизвольное нерегулярное сокращение мышц (миоклония). Мышечный шум, как правило, носит ритмичный характер и воспринимается больным в виде щелчков в ухе. Источником мышечного ушного шума чаще всего являются тремор мягкого неба или миоклонус среднего уха. Однако в литературе встречаются единичные описания ушного шума, связанного с миоклонией наружных мышц уха (т. auricularisanterior, superior, posterior) и мышц головы (т. temporalis, т. occipitalis) . Миоклония мягкого неба проявляется его ритмичными неконтролируемыми сокращениями. Выделяют две формы миоклонии — симптоматическую, обусловленную поражением в области моста головного мозга или мозжечка, и эссенциальную, возникающую у пациентов без внутричерепной патологии . Клиническими проявлениями тремора мягкого неба являются ощущение непроизвольных движений мягкого неба в сочетании с ринолалией или без таковой (20% пациентов), щелчков в ухе (46,7% ) или присутствие обоих симптомов (33,3% ). У 53,3% пациентов при осмотре выявляются синхронные с мягким небом движения мышц глотки . Тремор мягкого неба сохраняется во сне, но исчезает при глотании и в положении больного на спине. Считается, что объективный ушной шум в виде щелчков в ухе при треморе мягкого неба обусловлен вторичными движениями стенок слуховой трубы . Миоклония среднего уха — еще одна из возможных причин возникновения объективного ушного шума. Этот термин предложен для обозначения шума, возникающего вследствие дисфункции одной или обеих внутриушных мышц: т. tensortympani и т. stapedius. Данный вид патологии можно заподозрить по характерным клиническим проявлениям (ощущение щелчков в ухе), а также на основании данных импедансометрии и отомикроскопии (в момент сокращения т. tensortympani можно увидеть движения барабанной перепонки). При неэффективности консервативного лечения миоклонии среднего уха возможно хирургическое вмешательство — селективная тенотомия пораженной мышцы. Клонические сокращения мышц ушной раковины встречаются чрезвычайно редко. Это явление характеризуется различными терминами: ушной тик, синдром движущегося уха, мышечная дистония, дискинезия уха и нередко сопровождается видимыми ритмичными движениями ушной раковины, как правило, исчезающими во время сна и при задержке дыхания. Лечение объективного мышечного ушного шума представляет большие трудности. Одним из направлений лечения является фармакотерапия, но оценка ее эффективности весьма противоречива, а доказательная база недостаточна . Попытки лечения данной группы больных назначением анксиолитиков, антиконвульсантов, антидепрессантов, применение маскирующего белого шума оказались малоэффективными . Клинически значимые результаты получены при введении в мягкое небо ботулотоксина, вызывающего «химическую» денер-вацию мышц на несколько недель. Причины субъективного ушного шума весьма разнообразны. Он может возникать при остром среднем отите, отосклерозе, зияющей слуховой трубе, нейросенсорной тугоухости, болезни Меньера, акустической невриноме, опухолях мостомозжечкового угла, мигрени, церебральном атеросклерозе, арахноидите, ганглионеврите крыло-небного узла, травмах головы и шеи, миофасциальных нарушениях в области головы, шеи, плечевого пояса и др. Таким образом, ушной шум гетерогенен по своему происхождению, для уточнения его природы нередко требуются дополнительные, весьма дорогостоящие методы исследования. Для того, чтобы свести эти дополнительные исследования к необходимому и достаточному минимуму, врачу необходимо поставить предварительный клинический диагноз. При опросе больного следует выяснить характер шума: постоянный или прерывистый, в виде щелчков, па-роксизмальный, пульсирующий (синхронно с сердцебиением), флюктуирующий, воспринимается только больным или может быть зарегистрирован тем или иным способом, одно- или двусторонний (симметричный или асимметричный), шум внутри головы, низко- или высокотональный. Детализация характера зачастую позволяет идентифицировать сосудистый и мышечный объективный ушной шум. Пароксизмальный ушной шум может быть проявлением болезни Меньера, дегисценции верхнего полукружного канала,мигрени, эпилепсии, вазонев-рального конфликта слухового нерва . В этих случаях для дифференциальной диагностики могут потребоваться СКТ, МРТ, исследование слуховых вызванных потенциалов, вестибулярные тесты, электрокохлеография. Постоянный непульсирующий ушной шум может сочетаться с кондуктивной или нейросенсорной тугоухостью. При наличии кондуктивной тугоухости и низкотонального шума следует исключить отосклероз, различные формы отита, дисфункцию слуховой трубы. Для нейросенсорной тугоухости характерен высокотональный шум. Дополнительное обследование больного требуется при односторонних поражениях с целью исключения акустической невриномы и других опухолей мостомозжечкового угла. Очень важно выявить наличие других симптомов, например головной боли. Если ушной шум сопровождается головной болью, то исследование больного должно быть направлено на исключение объемного процесса, доброкачественной интракраниальной гипертензии, нарушений циркуляции цереброспинальной жидкости, краниоцер-викальных аномалий. В случаях одностороннего шума, сочетающегося с гомолатеральной головной/лицевой болью, необходимо подумать о наличии тригеминально-ве-гетативной головной боли, прежде всего, синдрома Сла-дера . При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства, с которыми связано появление шума, — акустическая, черепно-мозговая или хлыстовая травма, остро наступившая потеря слуха, приступ головокружения и на особенности течения заболевания — постепенное или острое появление шума, длительность сохранения симптома. В зависимости от полученной информации можно выделить две группы больных. Первая группа — больные с постоянным, длительно сохраняющимся ушным шумом. Им необходимо провести общеклиническое обследование, исследование слуха, лечение в плановом порядке. Второй группе больных необходимо безотлагательное обследование и лечение. Это больные с остро возникшим пульсирующим шумом, в том числе после черепно-мозго-вой травмы, что может свидетельствовать о формировании ККС; с шумом, возникшим одновременно с острой потерей слуха. Острая односторонняя потеря слуха по нейросенсорному типу сопровождается появлением тин-нитуса и, возможно, головокружения. Как правило, это проявление инфаркта лабиринта. Перспектива восстановления слуха у этой группы больных зависит от того, как быстро начато лечение. Больным с нестерпимым шумом IV степени, сопровождающимся депрессией, также требуется проведение немедленных лечебных мероприятий ввиду высокой угрозы суицидальных попыток. Наибольшие трудности в лечении представляет субъективный ушной шум, сочетающийся с нейросенсорной тугоухостью различного происхождения. Предложено большое количество способов лечения ушного шума: фармакотерапия, иглорефлексотерапия, гирудотерапия, психотерапия, физиотерапия, звуко- и музыкотерапия, слухопротезирование (традиционными, частично имплантируемыми слуховыми аппаратами, и с помощью кохлеарной имплантации), неинвазивная нейромодуляция структур ствола мозга и др., однако все они могут в лучшем случае снизить интенсивность ушного шума, улучшить качество жизни, но не избавить больного от этого тягостного симптома . Причинами низкой эффективности лечения являются неясность природы ушного шума, широкий спектр заболеваний, которые могут сопровождаться данным симптомом, гетерогенность данной группы больных. Результаты современных исследований показывают, что при ушном шуме, независимо от его причины, развиваются патологические изменения не только во внутреннем ухе, как считалось ранее, но и центральных отделах слухового анализатора с большим или меньшим вовлечением в процесс всех отделов ЦНС .В качестве основной причины ушного шума рассматриваются возросшая спонтанная активность нейронов в слуховой коре головного мозга и патологическая гиперсинхронизация нейрональной активности в слуховой системе либо сочетание обоих факторов . Процесс образования новых связей пластичен и может меняться. Эти взгляды составляют основу нейрофизиологической модели ушного шума, которая в настоящее время является доминирующей. На основании теоретических представлений, согласно которым ушной шум является последствием морфо-функциональных нарушений в слуховой системе, новый импульс получили исследования по оптимизации работы нейронных сетей и уменьшению сенсорной гиперактивности с учетом эффектов реализации механизмов нейро-пластичности. Этими свойствами обладают лекарственные препараты, оказывающие метаболический и нейро-протективный эффекты на ЦНС. Одним из таких препаратов является EGb 761 (Мемоплант).EGb 761 (Мемоплант) является стандартизованным экстрактом листьев гингко билоба, имеющим строго определенный, стабильный и точный химический состав. Основными фармакологическими эффектами данного препарата являются увеличение тканевого кровотока (как мозгового, так и периферического), снижение вязкости крови, восполнение дефицита некоторых нейротранс-митгеров и ростовых факторов, элиминация свободных радикалов . В литературе описано большое количество клинических исследований, в том числе рандомизированных, выполненных двойным слепым методом, плацебо-контроли-руемых, подтвердивших эффективность EGb 761 при широком спектре заболеваний нервной системы: умеренных когнитивных расстройствах , астеническом симпто-мокомплексе у пациентов с синдромом эмоционального выгорания , при лечении головокружения , хронических сосудистых заболеваний мозга. Влияние EGb 761 на метаболические процессы в нервной ткани явилось основанием для проведения экспериментальных и клинических исследований возможности его применения для лечения и профилактики нарушений слухового анализатора. Установлено, что нейропро-тективный эффект EGb 761 может быть обусловлен регулированием фосфорилирования белка pAkt , влияющего на адекватную экспрессию белков — индукторов и ингибиторов апоптоза, что обеспечивает большую выживаемость клеток в ответ на повреждения. Кроме того, введение EGb 761 ограничивает высвобождение каспа-зы-3, являющейся одним из ключевых факторов индукции апоптоза. Нейропротективный эффект EGb 761 обеспечивает повышение устойчивости нервной ткани к воздействию разнообразных повреждающих факторов. Так, в экспериментах на животных было показано снижение ототоксического эффекта цисплатина и уменьшение повреждающего действия шума на слуховой анализатор . Указанные эффекты отражают процессы ней-ропластичности и позволяют объяснить аддитивный терапевтический эффект EGb 761 у больных с внезапной нейросенсорной тугоухостью, получающих лечение кортикостероидами, что было показано в рандомизированном, контролируемом исследовании J. Коо и соавт. Аналогичный результат был зарегистрирован при лечении пострадавших от взрывной травмы . Полученные данные о влиянии EGb 761 на структур-но-функциональное состояние нервной системы и стимуляции процессов нейропластичности послужили теоретической базой для изучения возможности его применения в лечении хронического субъективного ушного шума. В рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании С. Morgenstern и Е. Biermann показали эффективность применения препарата EGb 761 в дозе 80 мг 2 раза в сутки. Первые достоверные различия в уровне ушного шума между опытной и контрольной группой были отмечены по истечении 8 нед лечения и достигли максимума через 12 нед от начала приема препарата. Таким образом, в данном исследовании был продемонстрирован дозозависимый эффект EGb 761. Проблеме дозозависимого эффекта EGb 761 был посвящен метаанализ, представленный в Кокрейновской базе данных, в который вошли работы, опубликованные до 2006 г . Оказалось, что у больных, получавших препарат не менее 24 нед (не менее 200 мг/сут), имел место более значительный положительный эффект по сравнению с больными, получавшими плацебо, при том, что меньшие дозы оказывали достоверно меньший эффект, что подтвердило предположение о дозозависимом действии препарата. Отмечено, что улучшение когнитивных функций регистрировалось уже на 12-й неделе лечения, а при его продолжении до 24-й недели дополнительный прирост эффективности отсутствовал. Немаловажным является влияние EGb 761 на эмоциональные нарушения: отмечено достоверное снижение таких проявлений, как апатия, раздражительность, дисфория, диссомния, депрессия . Влияние EGb 761 на эмоциональные и поведенческие нарушения может быть связано с его воздействием на серотониновые и глюко-кортикоидные рецепторы гиппокампа , что объясняет улучшение качества жизни больных с ушным шумом при приеме препарата. В клинических исследованиях, проведенных в нашей стране, отмечено достоверное улучшение переносимости ушного шума, разборчивости речи и уменьшение депрессивности к 60-му дню приема Мемо-планта в дозе 120 мг 2 раза в день в режиме монотерапии . Таким образом, ушной шум — симптом, который может сигнализировать о наличии серьезных заболеваний, угрожающих жизни больного. Больные с ушным шумом требуют тщательного обследования и лечения, которое способно улучшить качество жизни.

Авторы:

Бойко Н.В.

Издание: Вестник оториноларингологии
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.82-87. Библ. 47 назв.
Просмотров: 2932

Рубрики
Ключевые слова
60
iva
occipitalis
st
аддитивные
адекватность
активность
акустические
алгоритм
анализ
анализатор
аналоги
анамнез
ангиография
анксиолитики
аномалия
антидепрессанты
антиконвульсанты
апоптоз
аппарат
арахноидит
артериальная
артерии
асимметрия
астенический
атеросклероз
аускультация
базе
базы
барабанная
белковая
белковый
белые
билоба
болезни
болезнь
болеющие
боль
больной
больные
больными
большая
ботулотоксин
быстрый
бытовые
введен
венография
венозный
вены
верхний
веса
вестибулярное
ветвей
взгляд
взрыв
видимый
визуализация
влияние
вмешательства
внезапная
внимание
внутренняя
внутри
внутриглазная
внутричерепной
воздействие
возможности
возникновения
восприятие
восстановление
врачи
время
вследствие
вторичные
второй
выбор
выгорание
выделение
выживаемости
вызванные
вызывающие
выполнение
высвобождения
высокий
вязкость
ганглии
гетерогенность
гингко
гиперактивности
гиперакузия
гипертензии
гиппокамп
гирудотерапия
глазных
глотание
глотка
глюкокортикоиды
голова
головокружение
групп
давлением
данные
данных
движение
двойная
двусторонний
дегисценция
действие
денервация
депрессивное
депрессии
детям
дефицит
диагноз
диагностика
диплопия
дискинезия
диссинергия
диссомния
дистония
дисфория
дисфункции
дифференциальная
длительная
длительность
доброкачественная
дозы
доказательная
дом
дополнительные
дорогостоящая
другого
дыхание
единичн
животного
жидкостей
жизни
заболевания
зависимости
задержка
звуки
звуковая
значению
зрения
иглорефлексотерапия
идентификация
изменение
изучение
импеданс
импедансометрия
имплантации
имплантируемые
импульсов
ингибитор
индуктор
индукция
инсомния
интенсивность
интракраниальные
инфаркт
информации
инъекции
ипсилатеральная
иска
исключение
исследование
источник
кавернозная
канал
каротидного
каспаза
качества
клеток
клиническая
клоны
ключ
когнитивная
количество
кондуктивная
консервативная
контрастирование
контролируемая
контрольные
конфликт
конъюнктива
кортикостероиды
коры
кохлеарная
краниоцервикальный
крови
кровообращение
кровотечения
кровоток
кровь
крылонебная
лабиринт
лекарственна
лечебная
лечение
лечения
листья
литература
лицевая
максимум
малого
мальформации
маскирующие
медицинская
мемоплант
меньера
мероприятия
место
метаанализ
метаболическая
метод
механизм
миоклоническая
миоклония
миоклонус
миофасциальные
модели
мозга
мозговая
мозжечка
мозжечковая
момент
монотерапия
морфофункциональных
моста
мостомозжечковый
музыкотерапия
мышечная
мышца
мягкая
назначение
наибольшая
наличия
направление
направлениях
наружная
нарушения
настоящие
начала
неба
небо
невринома
неврологическая
недостаточное
независимые
неинвазивная
нейровизуализационное
нейромодуляция
нейрональный
нейронная
нейроновые
нейропластичность
нейропротективная
нейросенсорная
нейрофизиологические
неконтролируемый
немая
немедленного
неотложная
непосредственные
непроизвольный
нерва
нервная
нескольким
неэффективность
неясный
низкие
новые
нозологическая
носовая
областей
образ
образование
обследование
обстоятельствам
обусловленные
общей
объективная
объем
объемные
одновременная
одного
односторонний
оказывающие
окружающая
опасные
описание
определенного
опрос
оптимизация
опухолей
опытные
орбита
осмотры
основа
основание
основной
особенности
острая
остром
ответ
отдел
отит
отличия
отоакустические
отомикроскопия
оториноларингологические
оториноларингология
отосклероз
отоскоп
ототоксический
отсутствие
офтальмоплегия
оценка
ощущение
параганглиома
пароксизмальная
патологии
патологическая
патология
пациент
первая
пережатие
переносимости
перепонка
периферическая
перспектива
плановый
плацебо
плечевая
поведенческая
повреждающего
повреждающий
повреждение
повышение
поза
пола
положение
положительные
полукружные
помощи
помощь
попытка
попытки
поражение
пораженного
порядка
после
последствие
постоянная
пострадавшие
поступающих
потенциал
потери
потеря
пояса
правила
предварительной
представлений
препараты
прерывистый
прибор
прием
признаки
применение
принцип
природа
приступы
причина
проблема
проведение
проведения
происхождения
против
профессиональное
профилактика
профузного
процесс
процесса
проявление
проявления
психотерапия
пульс
пульсирующая
работа
радикал
разбор
раздражительность
различие
различный
различными
разнообразные
раковина
рандомизированное
расстройств
реализация
регистр
регистрация
регулирование
редкие
режим
результата
результатов
рецептор
речи
ринолалия
риск
ритмы
ростов
ряда
сбор
свидетельства
свободное
свойства
связанные
связей
сегмент
селективная
сенсорная
сердцебиение
серотониновые
серый
сигнал
симметричный
симптом
симптоматическая
симптомокомплекс
синдром
синдромы
синус
синхронные
синхронный
систем
систематизация
сладера
след
слепая
слепой
слова
слух
слуха
слуховая
слухопротезирование
случаев
сна
снижение
совокупность
современная
создание
сокращение
сонная
сообщение
сопутствующие
состав
состояние
сосуд
сосудистая
соустье
сохранение
социализация
спектр
спине
спонтанная
способ
способность
сравнение
среднего
стабильная
стандартам
стандартизованный
ствол
степени
стимула
стимуляци
стран
структур
структурная
субтракционная
субъективный
суд
суицидальный
таблицы
тенотомия
теоретическая
терапевтическая
термины
тесты
течения
тик
тиннитус
типичный
типу
тканевая
ткань
топографическая
точная
травма
травмы
традиционная
тревожности
тремор
триада
тригеминальная
трубы
трудности
тугоухость
увеличение
угрожающее
угроза
узла
указ
уменьшение
умеренная
уровни
устойчивости
уха
ухе
учет
ушах
ушная
фактор
фантомная
фармакологическая
фармакотерапия
физиотерапия
флюктуирующий
фонендоскоп
формирование
формы
фосфорилирование
функции
характер
характеристика
характерного
хемодектома
химический
хирургическая
хирургически
хлыстова
хроническая
хронически
цель
целью
центральная
церебральная
цереброспинальная
циркуляция
цисплатин
цифровая
цнс
частичная
часы
черепно-мозговые
черепномозговая
число
чрезвычайных
шеи
широкая
шум
шума
шумом
экзофтальм
эксперимент
экспериментальная
экспрессия
экстракт
электрокохлеография
элиминация
эмиссии
эмоциональный
эпилепсии
эссенциальная
эффект
эффективность
яблоко
явление
яремные
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 18.216.174.32)
Яндекс.Метрика