Оптическая когерентная томография-ангиография в диагностике начальной меланомы и отграниченной гемангиомы хориоидеи

Аннотация:

Начальная меланома хориоидеи — злокачественная опухоль, склонная к раннему метастазированию, беспигментная форма которой часто сходна с отграниченной гемангиомой хориоидеи. Основным признаком опухоли является ее васкуляризация, для выявления которой применяют различные методы. Оптическую когерентную томографию-ангиографию (ОКТ-А) в комплексной диагностике начальной меланомы и отграниченной гемангиомы хориоидеи с целью обнаружения сосудов опухолей, характера их ветвления и сравнения калибра ранее не использовали. Цель — изучить особенности васкуляризаиии начальной меланомы и отграниченной гемангиомы хориоидеи с помошью ОКТ-А. Материал и методы. Методом ОКТ-А обследовано 23 пациента, из которых 13 с начальной меланомой и 10 с отграниченной гемангиомой хориоидеи. Проминениия опухолей, по данным ультразвукового исследования, составляла в среднем 1,1 ±0,3 мм, диаметр основания — в среднем 8,1 ±0,6 мм. Результаты. ОКТ-А у 13 больных с начальной меланомой хориоидеи показала наличие под ретинальным пигментным эпителием (РПЭ) неоваскулярного компонента с ограничивающей аваскулярной зоной, соответствуюшей склону опухоли. Отмечали петлевидную форму сосудов опухоли с многочисленными изгибами и переплетениями, расположенных под сосудами сетчатки. При отграниченной гемангиоме хориоидеи под РПЭ выявлены неоваскулярный компонент древовидной формы с сосудами крупного калибра в виде ствола и отходящих от него множественных веточек у 4 пациентов и диффузно-рассыпной тип васкуляризаиии в виде множества мелких извитых сосудистых ответвлений — у 6. Заключение. ОКТ-А позволяет диагностировать наличие собственных сосудов опухоли при начальной меланоме и отграниченной гемангиоме хориоидеи со своими особенностями васкуляризаиии. Увеличение частоты выявления сосудов опухоли даст возможность своевременно выполнить дифференциальную диагностику добро-и злокачественного новообразования и провести адекватное органосохраняюшее лечение.Меланома хориоидеи — злокачественная опухоль органа зрения с полиморфной клинической картиной, начальная форма которой склонна к ме-тастазированию с частотой до 15% . Одна из разновидностей гамартом — отграниченная гемангиома хориоидеи (ОГХ) — клинически часто имеет сходство с меланомой хориоидеи, что может вызывать трудности в их дифференциальной диагностике. Классическими методами выявления опухолевой васкуляризации являются ультразвуковая доп-плерография (УЗДГ) и флюоресцентная ангиография (ФАГ) . Особенностью изучаемых опухолей является наличие в их толще новообразованных сосудов . Накопленный опыт по изучению ангиоархитек-тоники меланомы позволяет выделить две основные формы ее кровоснабжения: из системы задних ци-лиарных артерий (ЗЦА) и так называемое «двойное» кровоснабжение из системы ЗЦА и центральной артерии сетчатки (ЦАС) с наличием ретинотумораль-ных анастомозов. Меланомы разделяют на аваску-лярные, гипо- и гиперваскулярные типы. Ангио-графически сосудистая сеть меланом представлена одиночными сосудами в центре и сетью мелких сосудов на периферии . При ОГХ независимо от размеров выявлено равномерное распределение новообразованных сосудов по всей ее толщине и площади. Визуально кровоснабжение гемангиомы осуществляется за счет сосудов хориоидеи: сосуды сетчатки не участвуют в ее питании. Только при юкстапапиллярной локализации опухоль получает двойное кровоснабжение — за счет сосудов хориоидеи и ЦАС. ФАГ при ге-мангиоме показала гиперфлюоресценцию проми-нирующих сосудов большого калибра. Недостатками инвазивных методов обследования (ФАГ) являются определенные противопоказания (аллергия, бронхиальная астма, наличие в анамнезе инфарктов, инсультов, варикозного расширения вен нижних конечностей) и возможность развития тяжелых осложнений вплоть до коллапса и смерти пациента . Кроме того, по нашим данным ., 42,6% начальных меланом хориоидеи ангиографически аваскулярны. Флюоресценция сосудов начальной меланомы хориоидеи в значительной степени зависит от сохранности пигментного эпителия. Так, при интактном пигментном эпителии при пигментированных меланомах происходит полное блокирование флюоресценции подлежащей опухоли, что затрудняет диагностику ее сосудов . УЗД Г дает возможность выявить опухолевую ва-скуляризацию при размере новообразования 2,2 мм и более, не давая возможности дифференцировать хориоидальные или собственные опухолевые сосуды при самых маленьких новообразованиях. Эволюция оптической когерентной томографии (ОКТ) в офтальмологии привела к появлению принципиально нового метода исследования — ОКТ в ангиографическом режиме (ОКТ-А), в основе которого лежит разработанный Y. Jia и соавт. алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра (split-spectrum amplitude decor-relation angiography — SSADA), позволяющий неин-вазивно определять форму, калибр, структуру и локализацию новообразованных сосудов, движение крови по ним. В современной литературе существует немного работ по применению ОКТ-А в офтальмоонкологии ., однако для выявления особенностей васкуляризации начальной меланомы и ОГХ метод до настоящего времени не использовали. Цель работы — изучить особенности васкуляризации начальной меланомы и ОГХ с помощью ОКТ-А. Материал и методы. Проанализированы результаты комплексного обследования — общеофтальмологического, био-микроофтальмоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной периметрии, ФАГ, спектральной ОКТ (СОКТ), ОКТ-А — 23 больных с внутриглазными опухолями в возрасте от 40 до 65 лет (в среднем 47,9+1,3 года). При биомикроофтальмоскопии оценивали цвет фокуса, форму, границы, степень пигментации, характер поверхности, наличие локальных зон отложения коричневого и оранжевого пигмента, друз, субретинального экссудата, собственных сосудов новообразования. Все опухоли локализовались в центральной или парацентральной областях глазного дна. Проминенцияопухолей, поданным УЗИ, составила от 0,8 до 2,0 (в среднем 1,1+0,3) мм, диаметр основания — от 6 до 10 (в среднем 8,1 ±0,6) мм. ФАГ и СОКТ выполняли с помощью ретиноан-гиотомографа HRA+OCT («Heidelberg», Германия). ФАГ проводили по стандартному методу с использованием внутривенного введения 5 мл 10% раствора флюоресцеина («Novartis Pharma AG», Швейцария). Ее удалось провести 7 пациентам (3 — с меланомой и 4 — с ОГХ). У остальных больных отмечали поливалентную аллергию. ОКТ-А выполняли с помощью оптического когерентного томографа RTVue XR Avanti («Optovue», США) с применением алгоритма SSADA в режиме AngioRetina. Скорость сканирования составляла более 70 000 сканов в I с, проводили Еп-Еасе-ска-нирование сетчатки во фронтальной плоскости, — ЗО-сканирование с применением технологии коррекции движений. Размеры зон сканирования составляли 3x3 и 6x6 мм. У всех пациентов сканирование проводили в макулярной и парамакулярной зонах. При анализе сканов ОКТ-А уровень расположения слоя сканирования (En-Face) выставлялся в четырех режимах (поверхностное сосудистое сплетение, глубокое сосудистое сплетение, наружные слои сетчатки, слой хориокапилляров) с анализом локализации, формы, степени визуализации размеров сетей новообразованных сосудов на уровне хориокапилляров. После проведенных исследований 23 пациентов распределили по двум группам: в 1-ю группу вошли 13 больных с диагнозом начальной меланомы хориоидеи, во 2-ю — 10 человек с ОГХ. Результаты В 1-й группе офтальмоскопически выявили 7 пигментированных, 5 слабопигментированных и 1 беспигментную меланому. Форма опухолей была овальной, границы — нечеткими, неровными, поверхность — гладкой (рис. 1). При беспигментных и слабопигментированных опухолях на их поверхности отмечали субретинальный экссудат (6 пациентов). Над пигментированными новообразованиями выявляли изменения в виде сливных друз (7 пациентов) и оранжевого пигмента (2 пациента). Собственные сосуды опухоли клинически не визуализировались ни в одном случае. Таким образом, офтальмоскопически все малые меланомы оказались аваску-лярны. ФАГ удалось провести только 3 пациентам с меланомой (2 — со слабопигментированными опухолями и 1 — с пигментированной), так как у остальных 10 больных были противопоказания в виде поливалентной аллергии. Ангиографически отмечали наличие единичных собственных сосудов опухоли в ранние фазы исследования только у 2 из 13 больных со слабопигментированной меланомой (рис. 2). При ФАГ пигментированной опухоли сосуды не выявили. СОКТ провели всем 13 пациентам с меланомой и обнаружили дугообразное изменение хориоидаль-ного профиля (13 больных), наличие интра- и субретинальной жидкости над опухолью и в сопредельной зоне в виде отслойки нейроэпителия щеле-видной формы (12 больных), отслойки ретинально-го пигментного эпителия (РПЭ) с гиперрефлективным содержимым и дезорганизацию пигмента в РПЭ с формированием пигментных фокусов и/или окончатых дефектов (13 больных), гиперрефлективную полосу на уровне хориокапилляров с эффектом тени (13 больных) (рис. 3). ОКТ-А у всех 13 больных с меланомой показала наличие под РПЭ неоваскулярного компонента в зоне новообразования с ограничивающей аваску-лярной зоной, соответствующей склону опухоли.При этом отмечали петлевидную форму сосудов опухоли с многочисленными изгибами и переплетениями, расположенных под сосудами сетчатки (рис. 4). По характеру и особенностям расположения они соответствовали сосудам, выявляемым ангиографически, т.е. оказались коленчато извитыми с неравномерным просветом. Клинически все 10 гемангиом оказались розово-желтого цвета, округлой формы, с неровными, нечеткими границами, гладкой поверхностью, наличием субретинального экссудата. Собственные сосуды опухоли не просматривались из-за экссудата. ФАГ осуществляли 4 пациентам с отграниченной гемангиомой (у остальных 6 больных имелись противопоказания: варикозное расширение вен нижних конечностей у 1, бронхиальная астма у 1, поливалентная аллергия у 4). Ангиографически отмечали наличие множественных собственных сосудов опухоли в ранние фазы исследования у всех 4 обследованных пациентов (рис. 5). СОКТ проводили всем пациентам и диагностировали дугообразное изменение хориоидального профиля, наличие интра- и субретинальной жидкости в виде сегментарных отслоек нейроэпителия над опухолью и веретенообразных в сопредельной зоне, наличие округлых полостей на уровне хориокапилляров. ОКТ-А у всех 10 больных с гемангиомой показала наличие под РПЭ неоваскулярного компонента в зоне новообразования. В отличие от меланомы при гамартоме диагностировали древовидную форму сосудов крупного калибра в виде ствола и отходящих от него множественных веточек (4 больных), а также наличие диффузно-рассыпного типа васкуляриза-ции в виде множества мелких извитых сосудистых ответвлений (6 больных) (рис. 6). Обсуждение Меланома хориоидеи — злокачественная опухоль с высоким риском метастазирования, поли-морфность клинической картины которой диктует необходимость поиска новых методов диагностики (выявление) основного ее признака — васкуляризаиии [1—3]. Существует ряд заболеваний, симулирующих меланому. К их числу относят и ОГХ. Появившийся алгоритм SSADA в сочетании с ОКТ, разработанный Y. Jia, D. Huang и S. Gao в 2012 г., в настоящее время применяют для неинвазивного выявления неоваскулярного компонента при разных заболеваниях глазного дна, что необходимо для определения тактики лечения . В доступной литературе существуют единичные работы по применению ОКТ-А в офтальмоонколо-гии . Так, описано использование метода при остеоме хориоидеи, осложненной интрарети-нальным кровоизлиянием. В этом случае ФАГ оказалась неинформативной в плане диагностики суб-ретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) над образованием из-за экранирующего ее субретиналь-ного кровоизлияния. ОКТ-А дала возможность диагностировать аномальный сосудистый поток во внутренних слоях сетчатки, связанный с мембраной 2-го типа. Пациентка прошла курс анти-VEGF-терапии, которая привела к рассасыванию кровоизлияния, регрессу СНМ и интраретинальной жидкости при остеоме хориоидеи [24]. Этот случай показал, что ОКТ-А в некоторых ситуациях может быть более информативной по сравнению с ангиографией. ОКТ-А сразу позволяет уточнить причину накопления интра- и субретинальной жидкости, появления кровоизлияний — неоваскулярного компонента в СНМ, что дает возможность назначить адекватное лечение, предупредить развитие осложнений основного заболевания. Другие исследователи изучали макулярную зону у больных после брахитерапии увеальной меланомы и доказали увеличение аваскулярной зоны и уменьшение парафовеолярной плотности капилляров в поверхностном и глубоком капиллярном сплетении даже при клиническом отсутствии макулопатии . В. Lumbroso и соавторы описали наличие васку-ляризации при меланоме и отсутствие ее при неву-сах хориоидеи на примере нескольких пациентов, но приведенные сведения имеют описательный характер [201. Сравнения калибра сосудов и характера их ветвления при меланоме и гемангиоме хориоидеи в указанных работах не проводили. Целью работы A. Valverde-Megias и соавт. послужило исследование макулярной зоны у больных с меланомой и невусом хориоидеи: измерение толщины сетчатки фовеа, площади поверхностной и глубокой аваскулярной зоны макулы, плотности поверхностной и глубокой васкуляризаиии пара-макулярных зон в больном и здоровом глазу. Работа доказала, что у пациентов с невусом хориоидеи показатели не различались в здоровом и больном глазу. В то же время при меланоме отмечали утолщение сетчатки макулы, увеличение поверхностной аваскулярной зоны и плотности поверхностной васкуляризаиии парамакулярных зон, связанных с увеличением проминенции меланомы [27]. Однако работ, посвященных использованию ОКТ-А в комплексной дифференциальной диагностике беспигментной начальной меланомы и ОГХ, не выявлено. Полученные нами результаты ОКТ-А при начальной меланоме хориоидеи решают ряд существующих проблем диагностики малых опухолей. В частности, даже при пигментированных опухолях в ряде случаев не всегда удается визуализировать сосуды опухоли как офтальмоскопически, так и ангиографически, тогда как ОКТ в ангиографическом режиме в таких ситуациях позволяет выявить неова-скулярный комплекс во всех случаях. Кроме того, ОКТ-А является неивазивным методом диагностики, что позволяет ее проводить больным с полиаллергией, бронхиальной астмой, инсультами и инфарктами в анамнезе. При малых опухолях менее 1,5 мм УЗДГ не позволяет в полной мере достоверно определить характер васкуляризаиии, уточнить, является ли она собственно опухолевого происхождения или соответствует хориокапиллярам. В то время как ОКТ-А дает возможность четко проследить уровень залегания сосудов, выявить их морфологическую структуру и форму. Таким образом, появление в современной офтальмологии ОКТ-А позволяет решить ряд существующих диагностических проблем начальных новообразований хориоидеи, что в итоге даст возможность уточнить диагноз на ранних стадиях развития опухоли и провести своевременное адекватное орга-носохраняющее лечение. Выводы 1. ОКТ-А позволяет диагностировать наличие васкуляризации опухоли при начальной меланоме хориоидеи и ОГХ во всех случаях. 2. При начальной меланоме хориоидеи с помощью метода ОКТ-А диагностируют петлевидную форму сосудов опухоли с многочисленными изгибами и переплетениями, расположенных под сосудами сетчатки. 3. Для ОГХ, в отличие от начальной меланомы, характерно наличие сосудов крупного калибра в виде ствола и отходящих от него множественных веточек древовидной формы (в 4 случаях) и диффузно-рассыпного типа васкуляризации в виде множества мелких извитых сосудистых ответвлений (у 6 пациентов), обнаруженных с помощью метода ОКТ-А. 4. Выявление сосудов опухоли и особенностей их ветвления даст возможность своевременно установить диагноз злокачественного новообразования и провести своевременное органосохраняющее лечение.

Авторы:

Издание: Вестник офтальмологии
Год издания: 2018
Объем: 15с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.4-18. Библ. 29 назв.
Просмотров: 171