Паттернзрительные вызванные потенциалы и их связь с перипапиллярным и ретробульбарным кровотоком при глаукоме

Аннотация:

Цель — изучить связь между формированием биоэлектрического ответа клеточных элементов сетчатки на раздражение паттерн-стимулом и глазным кровотоком. Материал и методы. Электрофизиологические исследования, включая зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) на реверсию крупного (1°) и мелкого (0,3°) паттерна, цветовое допплеровское картирование (1_1ДК) ретробульбарных сосудов и ОКТ-ангиографию (ОКТ-А) в зоне диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки, были выполнены у 48 пациентов с начальной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), 47 — с развитой ПОУГ и 42 лиц контрольной группы. Изучены корреляции между показателями ЗВП и параметрами UAK и ОКТ-А. Результаты. Сравниваемые группы наиболее различались амплитудой показателей Р100 паттерн-ЗВП на мелкий и крупный паттерн и параметрами ОКТ-А: Whole-image Disc Vessel Density (widVD), Peripapillary Vessel Density (pVD), Peripapillary Vessel Density Inferior Temporalis (pVD IT). При начальной глаукоме наблюдалась сильная корреляция между амплитудой Р100 паттерн-ЗВП 1° и pVD IT (r=0,75; р<0,0001), а показатели кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, центральной вене сетчатки и задних коротких цилиарных артериях были ниже нормальных, при этом кровоток в данных сосудах достоверно коррелировал с амплитудой Р100 паттерн-ЗВП (р<0,05). В продвинутых стадиях глаукомы корреляции не выявлены. Заключение. Паттерн-ЗВП — информативный метод диагностики глаукомы, точность которого повышается при исследовании глазного кровотока с применением ОКТ-А.На протяжении нескольких лет ведутся дебаты о том, какие именно клинические параметры — полученные методами визуализации или в результате функциональных тестов — имеют наибольшую диагностическую ценность в ранней диагностике и мониторинге глаукомы . В последние десятилетия совершен прорыв в отношении отдельных электрофизиологических методов исследования (ЭФИ) различных нейрональных структур зрительного пути. В отличие от «золотого функционального стандарта» диагностики глаукомы — периметрии ЭФИ позволяют получить объективную информацию о локализации функциональных нарушений. Особое значение при глаукоме отводится зрительным вызванным потенциалам (ЗВП), которые представляют собой биопотенциалы главным образом зрительной коры головного мозга с вкладом подкорковых образований, а также ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), возникающие в ответ на световое возбуждение сетчатки . Исследования, проведенные у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях заболевания происходят отклонения в показателях ЗВП . ГКС наиболее чувствительны к ишемии и реперфузии, а потому рано вовлекаются в глаукомный процесс . Ранее мы показали связь между данными ЭФИ и ретробульбарным кровотоком при глаукоме . Однако наиболее актуальным представляется исследование микроциркуляторно-го русла сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН). Введение в клиническую практику ОКТ-ангио-графии (ОКТ-А) сделало возможным проводить его неинвазивным способом. Авторы отмечают корреляцию между плотностью капиллярной сети в перипапиллярной сетчатке (ППС) и функциональными показателями, полученными при периметрии . Однако мы не встретили ни одной работы, посвященной исследованию биоэлектрической активности нейронов сетчатки и зрительного нерва в связи с характеристиками микроциркуляторного русла ДЗН, полученными в ходе ОКТ-А. Цель работы — изучить взаимосвязь между формированием биоэлектрического ответа клеточных элементов сетчатки на раздражение паттерн-стимулом и глазным кровотоком. Материал и методы. В исследование включено 95 больных с ПОУГ, из них 48 пациентов с начальной глаукомой, 47 — с развитой и далеко зашедшей стадиями. Группу контроля составили 42 здоровых обследуемых аналогичного возраста, не имевших офтальмопатологии (табл. 1). Глаукому диагностировали на основании характерных изменений в ДЗН, выявленных при офтальмоскопии. Стандартную автоматизированную периметрию выполняли с помощью периметра Humphrey (программа 30-2, STTA-Standard). Антиглаукомные капли отменяли за 3 нед до исследования. В ходе ЭФИ (Tomey ЕР-1000) определяли ЗВП на реверсию паттерна (паттерн-ЗВП, ПЗВП), которые регистрировали с использованием черно-белого реверсивного шахматного поля, предъявляемого на дисплее компьютера с угловыми размерами квадратов Г (характеристика магна-пути) и 0,3° (характеристика парва-пути). Плотность микроциркуляторного русла (Vessel Density, VD) определяли методом ОКТ-А (RtVue xR Avanti с функцией AngioVue). Исследовали зональные показатели VD, в том числе по квадрантам (рис. 1), как было описано нами ранее . Для оценки кровотока в сосудах глаза и ретро-бульбарного пространства применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) с импульсной доп-плерографией при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора Voluson 730 ProSystem с использованием линейных датчиков частотой от 10 до 16 МГц, как описано нами ранее . Толщину хориоидеи (ТХ) исследовали с помощью ОКТ RTVue 100 в режиме с трекингом (протокол Retina Cross Line). Измеряли ТХ в точке, отстоящей на 3 мм назально от центра фовеа в направлении центра диска, т.е. максимально близкой к перипапиллярной зоне. При статистической обработке данных использовали точный двусторонний критерий ранговых сумм Уилкоксона — Манна — Уитни. Показатели со значением p-value меньше 0,05 считались статистически значимыми. Ввиду асимметрии распределения показателей в качестве меры корреляции между ними использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Предварительно с помощью визуальных методов анализа (гистограммы, диаграммы размахов) данные были очищены от резко выделяющихся наблюдений. Для каждой пары показателей были вычислены фактические уровни значимости коэффициентов Спирмена. Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS версии 21 и библиотеки MASS языка R. Результаты. При анализе результатов ЗВП было установлено, что все сравниваемые группы наиболее различались по амплитуде показателя Р100 ПЗВП на крупный (1°) и мелкий (0,3°) паттерны. Так, амплитуда показателя Р100 на крупный паттерн 1° снижалась с 16,3+3,1 мВ в норме до 11,2+6,1 мВ (р<0,0001) при начальной глаукоме и до 7,1+3,5 мВ (/>=0,008) в продвинутых стадиях глаукомы (рис. 2). На рис. 3 продемонстрированы ROC-кривые для амплитуды Р100 ПЗВП, из которых следует, что для выявления начальной глаукомы диагностическая ценность данного показателя выше (площадь под ROC-кривой больше), чем для дифференцирования начальной стадии от продвинутых (площадь под ROC-кривой на рис. 3, б меньше, чем на рис. 3, а). Показатели ОКТА в ДЗН и ППС при глаукоме были снижены по сравнению как с данными здоровых обследуемых, так и между стадиями глаукомы (табл. 2). Результаты показали, что при начальной глаукоме плотность капиллярного русла снижалась как в самом ДЗН (Inside disc), так и в ППС (объединенный показатель widVD) (см. табл. 2). Также наблюдалось достоверное его снижение по сравнению с нормой в фовеа и во всех квадрантах височной ППС и височной части самого ДЗН: соответственно в квадрантах 2(2) и 1(1—3)t, как показано на рис. 1. Так, в квадранте l(l)t этот показатель составил 51,6+4,3% при начальной глаукоме и 55,7+3,0% в контроле (р=0,001), в квадранте l(2)t — 52,4±5,7 и 56,3+3,4% (р=0,001) соответственно, в l(3)t - 49,0± 9,8 и 54,4±3,3% (р=0,004), в 2(2) - 46,8±9,2 и 52,0+3,4% (р=0,003). При этом отмечалось высокодостоверное различие рассматриваемого показателя между начальными и продвинутыми стадиями глаукомы (см. табл. 2), что продемонстрировано на рис. 4 для плотности капилляров в нижневисочном отделе ппс. Установлена высокая корреляция между амплитудой Р100 ПЗВП на крупный (Г) и мелкий стимулы (0,3°) и параметрами ОКТ-А в ДЗН и ППС, особенно в ее темпоральных отделах при начальной глаукоме и в норме в ДЗН (табл. 3). В продвинутых стадиях корреляция не выявлялась. Была также выявлена корреляция изучаемых показателей ЗВП с параметрами ретробульбарного кровотока в норме и при начальной глаукоме. Однако, если в норме большей амплитуде Р100 ПЗВП на стимул 1° соответствовали меньшие значения скорости кровотока в глазной артерии, то уже при начальной стадии отмечалась прямая зависимость между этими показателями, а в продвинутых стадиях корреляция вообще не выявлялась (табл. 4). Была также проанализирована корреляция между показателями ПЗВП и толщиной перипапиллярной хориоидеи. Однако достоверной корреляции обнаружено не было. Обсуждение. Результаты исследования показали снижение плотности капиллярной сети в ДЗН и ППС уже в начальной стадии глаукомы. При продвинутых стадиях это снижение было особенно значительным, что соответствует нашим предыдущим наблюдениям и данным литературы . Кроме того, результаты настоящего исследования выявили высокодостоверную связь между показателями глазного кровотока и состоянием зрительных функций в норме и в начале заболевания, что вполне закономерно, поскольку функция нейронов сетчатки и их аксонов определяется трофикой, т.е. гемоперфузией. Примечательно, что наиболее значимая корреляция наблюдалась между параметрами ЗВП и показателями плотности капиллярного русла в нижних и височных отделах ППС. Известно, что именно эти отделы сетчатки наиболее рано вовлекаются в глаукомный процесс и особенно уязвимы в плане дефицита кровотока. Это объясняет, в частности, более частую локализацию дефектов поля зрения при глаукоме в верхней гемисфере, особенно в верхненазальном квадранте . С точки зрения структурных изменений при глаукоме в литературе подчеркивается, что именно в этих отделах чаще страдают крупные ГКС, появляются геморрагии по краю ДЗН , возникают перипапиллярная атрофия хориоидеи и сужение неврального ободка . При этом СНВС в указанных отделах сетчатки более выражен, что требует большего кровоснабжения . Н. Chung и соавт. отмечали, что нижневисочные отделы ППС более восприимчивы к вазоконстрикции кровоснаб-жающих их сосудов, чем верхние. Примечательно, что это наблюдение находило подтверждение как в результате аутопсийных исследований, так и при флюоресцентной ангиографии больных с глаукомой, в том числе при глаукоме с нормальным давлением. Более выраженной экскавации ДЗН и сужению неврального ободка соответствовали зоны пониженного кровоснабжения.В литературе неоднократно высказывалось предположение, что сниженный пери папиллярный кровоток может быть предиктором структурных изменений в ДЗН и появления дефектов поля зрения . Согласно данным настоящего исследования, снижение биоэлектрического ответа клеточных элементов сетчатки на раздражение паттерн-стимулом опережало выявляемые признаки дефицита кровотока в ППС. В литературе имеется немного работ, посвященных исследованию ЗВП при глаукоме, еще меньше внимания авторы уделяли связи параметров ЗВП с показателями глазного кровотока. Поданным V. Раrisi и Y. Tong, при ПОУГ происходит снижение амплитуды Р100 ПЗВП, что совпадает с полученными нами данными. Некоторыми авторами отмечается связь между увеличением латентности пика Р100 и дефектами центрального поля зрения при глаукоме. Так, поданным Z. Не, изменения ЗВП соответствовали дефектам центрального поля зрения качественно и количественно . Результаты, полученные Т. Mokbel и A. Ghanem, подчеркивают, что снижение кровотока в центральной артерии сетчатки является важным показателем нарушения кровоснабжения и функции зрительного нерва при глаукоме, что отражается в снижении амплитуды РЮОи совпадаете нашими данными . Т.Г. Каменских и И.О. Колбенев предполагают, что стойкое снижение амплитуды пика Р100 ЗВП при ПОУГ с нормализованным уровнем ВГД является неблагоприятным прогностическим признаком дальнейших необратимых структурных изменений головки зрительного нерва. Это свидетельствует о том, что исследование ЗВП (особенно амплитуды Р100 ПЗВП на мелкий и крупный паттерны) — важный метод мониторинга глаукомы. Ранее было показано, что снижение ретробуль-барного кровотока при глаукоме ассоциируется с морфологическими изменениями ДЗН и СНВС . По нашим данным, в норме и при начальной глаукоме толщина СНВС в нижневисочном секторе ППС имела высокую корреляцию с диастолической скоростью кровотока в задних коротких цилиарных артериях (/=0,747,р<0,001) и плотностью капиллярного русла в ДЗН (/=0,590, р<0,001). Меньшей pVD соответствовал больший объем потерь ганглиозного комплекса (г= —0,42,р<0,001).Подобные наблюдения легко объяснимы: меньшему объему нервной ткани требуется меньшее кровоснабжение. Заключение. Несмотря на высокую диагностическую значимость изучения ЗВП, полученную в ходе настоящего исследования, важно подчеркнуть, что результаты ЗВП зависят от активности сетчатки и нервной проводимости по постретинальному зрительному пути. Таким образом, они могут меняться из-за факторов, не связанных с глаукомным поражением ГКС. Вместе с тем результаты данной работы свидетельствуют о тесной связи между циркуляторными и функциональными параметрами на ранних этапах глаукомного процесса. Мы полагаем, что оба метода — ЗВП и ОКТ-А — могут повысить точность ранней диагностики глаукомы.

Авторы:

Издание: Вестник офтальмологии
Год издания: 2018
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.19-26. Библ. 23 назв.
Просмотров: 59