Дальневосточный государственный медицинский университет Поиск | Личный кабинет | Авторизация
Поиск статьи по названию
Поиск книги по названию
Каталог рубрик
в коллекциюДобавить в коллекцию

Отдаленные результаты факоканалопластики при далекозашедшей псевдоэксфолиативной глаукоме и катаракте


Аннотация:

Цель — оценить безопасность и эффективность факоканалопластики на глазах с далекозашедшей псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ), сочетающейся с катарактой. Материал и методы. В исследование включено 56 пациентов (57 глаз), которым была проведена факоканалопластика с применением микрокатетера С laucol ight. В течение 48 мес анализировались острота зрения, уровень внутриглазного давления (ВГД), действие антиглаукомных препаратов, а также осложнения операционного и послеоперационного периодов. Результаты. Спустя 48 мес после факоканалопластики среднее значение ВГД и количество применяемых гипотензивных капель снизилось с 29,8 (15,8—61,6) мм рт.ст. и 1,92 (0—3) капель до 1 2,9 (11,0—19,6) и 0,12 (0—3) соответственно. Острота зрения повысилась с 0,15±0,18 (0,01—0,8) до 0,6±0,3 (0,01—1,2). Из осложнений операционного периода — перфорация д'есцеметовой мембраны на 4 (7%) глазах, раннего послеоперационного периода — гифема на 37 (65%) глазах, повышение уровня ВГД — на 4 (7%), воспаление — на 4 (7%). Заключение. Факоканалопластика на глазах с далекозашедшей ПЭГ восстанавливает трабекулярный путь оттока водянистой влаги, приводит к значительному снижению уровня ВГД с минимальным риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Глаукомой страдает более 66 млн людей в мире. Она поражает каждого 200-го человека в возрасте 50 лет и одного из 10 старше 80 лет, занимая второе место среди заболеваний, приводящих к слепоте. Основным фактором риска развития глаукомы и фокусом ее лечения является повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД). В целом повышение значений ВГД является следствием дисбаланса между продукцией водянистой влаги (ВВ) цилиарными отростками и ее дренажом через трабекулярную сеть (ТС), шлеммов канал (ШК) и коллекторные каналы (КК) в общую систему кровообращения. При от-крытоугольной глаукоме (ОУГ) снижается отток В В через дренажную систему. Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) — наиболее частая причина (20—25%) развития ОУГ во всем мире.Пациенты с ПЭС — это в основном пожилые люди, у которых может быть катаракта и глаукома одновременно.Предложенная Н. Sugar и позже J. Fronimopoulus трабекулэктомия (ТЭК) с начала 70-х годов стала золотым стандартом влечении ОУГ. Эта процедура предназначена для снижения уровня ВГД и включает в себя хирургическое формирование путей оттока В В из передней камеры глаза в субконъюнктивальное пространство (фильтрационную подушку (ФП)). Как относительно нефизиологический подход данный метод, приводя к образованию рубцов склеры и конъюнктивы, обусловил необходимость применения антиметаболитов. Были опубликованы многочисленные сообщения об осложнениях, таких "как гипотония, макулопатия, гифема, супрахориоидальное кровоизлияние, потеря остроты зрения, инкапсуляция ФП, приводящая к повышению уровня ВГД, инфицирование ФП, эндофтальмит и повышенный риск формирования катаракты . Вышеуказанные результаты привели к поиску более физиологичного (непроникающего) и независимого от ФП хирургического вмешательства, способствующего снижению ВГД. В 1995 г. R. Stegmann описал технику вискоканалостомии (без внешней фильтрации) . Основной целью явилось расширение коллапсированного ШК с помощью виско-эластика Healon GV (Advanced Medical Optics). BB, оттекая через трабекулу и десцеметову мембрану (ДМ), попадает в интрасклеральное озеро (как при глубокой склерэктомии), а также через микротрещины расширенного ШК и далее следует по физиологическому пути оттока. Тем не менее основной причиной неудачи вискоканалостомии является реколлапс ШК, а также то обстоятельство, что большое количество КК расположено в нижненосовой части .Из последних технологических достижений для более атравматичного доступа по всей длине ШК необходимо отметить такие гибкие микрокатетеры, как iTrack (iScience Interventional) и Glaucolight (DORC). Каналопластика — это непенетрирующая и не зависящая от ФП антиглаукоматозная операция. Она восстанавливает физиологический отток ВВ, воздействуя на юкстаканаликулярную ТС и внутреннюю стенку ШК. Полипропиленовый шов (10-0) вводится посредством микрокатетера в ШК с целью растянуть его внутреннюю стенку. Учитывая отсутствие в литературе результатов длительного наблюдения после факоканалопласти-ки на глазах пациентов с далеко зашедшей псевдо-экофолиативной глаукомой (ПЭГ), представлены наблюдения факоканалопластики с помощью микрокатетера Glaucolight, которые проводятся в Национальном центре офтальмологии им. Зарифы Алиевой с начала 2011 г. Цель исследования — оценить безопасность и эффективность факоканалопластики в течение длительного периода на глазах с далеко зашедшей ПЭГ, сочетающейся с катарактой. Материал и методы. Материалом для исследования послужили 56 пациентов (27 (48,2%) мужчин и 29 (51,8%) женщин) (57 глаз) в возрасте 53—86 лет (в среднем 71,25+8,2 года), которым была произведена факоканалоплас-тика с имплантацией интраокулярнойлинзы (ИОЛ). Клиническое обследование включало визометрию, биомикроскопию, тонометрию (Perkins, Haag-Streit UK), гониоскопию (применялась гониолинза Suss-man), офтальмоскопию, периметрию (Humphrey Field Analyzer 11-i), рефрактометрию, зеркальную микроскопию и пахиметрию роговицы (Tomey ЕМ-3000, Япония). Для оценки повреждений диска зрительного нерва применяли Гейдельбергскую ретинальную томографию (Heidelberg Retina Tomograph — HRT). Стадию глаукомы определяли по шкале градации глаукомы «Glaucoma Grading Scale Hodapp-Parrish-Anderson — НРА», подставляя данные периметрии в номограмму [12]. Пациенты находились под регулярным наблюдением в течение 48 мес (табл. 1). Хирургическая тактика. Все процедуры были выполнены одним хирургом (Д.В. Гасанов). Вид анестезии (топический + субтеноновый, ретробульбарный, интубационный) варьировал в зависимости от соматического состояния и неврологического статуса пациента. Для оценки пути оттока В В перед основной процедурой на операционном столе проводили провокационную гониоскопию (применяли гониолинзу Swan—Jacob). Для уменьшения уровня ВГД ниже эписклерального венозного давления (<10 мм рт.ст.) производили роговичный парацентез, далее аспирировали ВВ. Для контроля ВГД использовали ТопоРеп AVIA. Частичное заполнение ШК кровью наблюдали на 45 глазах, полное ее отсутствие — на 12 глазах.Хирургическая техника факоканалопластики (по этапам) 1. Конъюнктива и тенонова капсула иссекаются по лимбу. 2. Отсепаровывается поверхностный склеральный лоскут параболической формы (4x5 мм) с толщиной 200—300 мкм, что составляет примерно половину толщины склеры. 3. Отсепаровывается глубокий склеральный лоскут (3x4 мм) с последующим обнажением ШК. 4. Для легкого скольжения микрокатетера Glaucolight в устье ШК вводится вискоэластик, далее проводится механическое расширение ШК (по окружности 360°). Красное свечение микрокатетера обеспечивает визуальный контроль при продвижении катетера вдоль ШК. При неполной катетеризации ШК мы переходим на ТЭК. 5. После полной круговой дилатации ШК на дистальный конец микрокатетера привязывается полипропиленовая нить (10:0), далее микрокатетер вытягивается обратно, размещая нить в ШК. 6. Глубокий склеральный лоскут отсепаровывается от ДМ. Для увеличения оттока ВВ удаляется юкстаканаликулярная ТС. 7. Свободные концы полипропиленовой нити завязывают, что приводит к натяжению внутренней стенки ШК. Степень натяжения оценивается по степени прогибания ДМ. 8. Плотно накладываются швы на склеру. 9. Через темпоральный роговичный разрез выполняется факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией ИОЛ (табл. 2). 10. Плотно накладываются швы на конъюнктиву для предотвращения образования ФП. Детали хирургической процедуры были опубликованы ранее , в том числе — нами . Статистический анализ Для сравнения показателей ВГД и количества используемых гипотензивных капель до и после факоканалопластики использовали парный /-критерий Стьюдента и тест Уилкоксона (Wilcoxon signed-rank test). Количественные величины были представлены как среднее ± стандартное отклонение. Все статистические анализы были выполнены с помощью компьютерной программы SPSS (версия 18.0, SPSS Inc./IBM). Эффективность факоканалопластики определяли по следующим критериям: успех считался полным, если истинное ВГД было меньше 21 мм рт.ст., и квалифицированным, если для поддержания такого ВГД применяли гипотензивные капли. Результаты и обсуждение. Из осложнений в операционном периоде факоканалопластики (выполненной на 57 глазах) была перфорация ДМ на 4 (7%) глазах, в раннем послеоперационном периоде — гифема на 37 (65%) глазах, повышение уровня ВГД — на 4 (7%), воспаление — на 4 (7%). Не наблюдалось мелкой передней камеры, макулопатии, отслойки хороидеи, эндофталь-мита и образования ФП (табл. 3). При гониоскопии в послеоперационном периоде угол передней камеры был открытый во всех случаях, все структуры хорошо просматривались (табл. 4). Внутренняя стенка ШК проминировала в переднюю камеру. Внутри ШК, преимущественно на 12 часах, сквозь десцеметово окно просматривалась полипропиленовая нить. На 4 (7%) глазах десцеметово окно было перфорировано. Через 48 мес после факоканалопластики среднее значение ВГД в интервалах 11 —15 и 15—20 мм рт.ст.было на 40 (70%) и 17 (30%) глазах соответственно (табл. 5). Уровень ВГД при каждом послеоперационном визите (через 1, 3, 6, 12, 18, 24, 36,48 мес) был значительно ниже предоперационного (р 0,0001) (табл. 6). Исследования показателей ВГД в динамике (до операции и через 4 года после факоканалопластики) выявили разницу между средними значениями (55,6%) (см. табл. 6). В послеоперационном периоде на 6 (10%) глазах возобновили использование гипотензивных капель. Среднее количество антиглаукомных капель до факоканалопластики составляло 1,92±0,8 (0—3), после операции существенно уменьшилось до 0,12+0,4 (0-3)р 0,0001) (табл. 7). Результаты многолетних исследований показывают, что ТЭК не является лучшей хирургической альтернативой для глазе ОУ Г . Одно из основных преимуществ непенетрирующей антиглаукома-тозной операции перед ТЭК — отсутствие осложнений, связанных с ФП и гипотонией [14]. В нашей практике факоканалопластика является процедурой первого выбора на глазах с далеко зашедшей ОУГ (в случае неполной катетеризации ШК мы переходим на ТЭК), особенно имеющих повышенный риск интра- и послеоперационных осложнений. Поэтому в наше исследование вошли глаза с такими сопутствующими диагнозами, как высокая миопия — 4 (7%), непролиферативная диабетическая ретинопатия — 2 (3,5%), окклюзия ветви центральной вены сетчатки — 1 (1,8%), ранее проведенная ТЭК — 1 (1,8%) и старческая дегенерация макулы — 1 (1,8%). Транзиторная гифема (37 (65%) глаз) была самым частым послеоперационным осложнением. Гифема вследствие рефлюкса крови из эписклеральных вен является позитивным признаком эффективности каналопластики. Учитывая вышеперечисленное, были имплантированы мультифокальные и торические линзы для достижения запланированного рефракционного результата. Острота зрения увеличилась от 0,15±0,18 (0,01-0,8) до 0,6+0,3 (0,01-1,2) (р<0,0001). Для глаз, нуждающихся в более низком уровне ВГД, ТЭК является более эффективной процедурой (снижение ВГД на 44,6%), чем ТЭК в сочетании с ФЭ (снижение ВГД на 31,2%).Каналопла-стика, комбинированная с ФЭ, напротив, является более эффективной, чем каналопластика без ФЭ . Именно поэтому на глазах с далекозашедшей ПЭГ мы проводили факоканалопластику, даже если катаракта была в начальной стадии развития. Продолжительные исследования (53,1+20,9 мес) выявили, что после Фако-ТЭК с применением антиметаболитов сохраняется длительный гипотензивный эффект (15,0±4,0 мм рт.ст.) . Наше исследование показало, что уровень ВГД при каждом послеоперационном визите (1, 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 мес) был значительно снижен относительно предоперационного (12,6+3,1; 15,0±2,0; 14,8±1,8; 14,4+1,9; 14,0±1,9; 13,6+ 2,2; 13,2+2,1 и 12,9±3,5мм рт.ст.) (р 0,0001). Гипотензивные капли применялись на 55 (96,4%) глазах до операции и на 6 (10,5%) глазах спустя 48 мес после операции. Через 4 года успех был полным в 89,5% случаев (51 глаз) и квалифицированным — в 10,5% (6 глаз). Результаты нашего исследования могли бы быть сопоставимыми с результатами Фако-ТЭК. В отличие от Фако-ТЭК, после факоканалопластики уровень ВГД со временем понижается . Спустя 3—6 мес после операции (42 (73,7%) глаза) мы наблюдали снижение ВГД. Разница средних значений ВГД между 3-м и 48-м месяцем составляла 2,5 мм рт.ст. Мы предполагаем, что это связано с реабилитацией трабекулярного пути оттока ВВ, т.е. после деколлапса ШК восстанавливается работа (улучшается отток ВВ) ШК, КК и эписклеральных сосудов вследствие нагрузки на них. На протяжении всего ШК, особенно в зоне КК, расположены перегородки, соединяющие внутреннюю и наружную стенки ШК. Согласно результатам исследования, при уровне ВГД 40 мм рт.ст. ШК в значительной степени может быть коллапсированным , за исключением зоны КК. Вследствие этого устья КК остаются открытыми . Поэтому мы можем получить удовлетворительный гипотензивный эффект после факоканалопластики, несмотря на то что во время провокационной гониоскопии не наблюдается даже частичный рефлюкс крови в ШК . Мы предполагаем, что для частичного или полного возобновления работы всего пути оттока ВВ необходимо около 6 мес. В зависимости от степени поражения всего пути оттока ВВ и продолжительности течения глаукомы реабилитация может длиться дольше или ее вовсе может не быть. Анализ историй болезней пациентов показал, что реабилитация трабекулярного пути оттока В В была эффективнее на глазах даже с высоким уровнем ВГД, но с коротким течением заболевания, чем на глазах с умеренным ВГД, но затяжным течением заболевания и длительным приемом антиглаукомных капель. Основным недостатком факоканалопластики на глазах с далеко зашедшей ПЭГ является невысокая результативность стентирования ШК по всей длине. Многократные попытки стентировать коллапсированный ШК являются причиной увеличения продолжительности операции, а поломка одноразового хрупкого микрокатетера ведет к повышению расходов на операцию. Заключение. Факоканалопластика на глазах с далеко зашедшей ПЭГ восстанавливает трабекулярный путь оттока ВВ и приводит к значительному снижению уровня ВГД с минимальным риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

Авторы:

Гасанов Д.В.
Касимов Э.М.

Издание: Вестник офтальмологии
Год издания: 2018
Объем: 72с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.28-99. Библ. 27 назв.
Просмотров: 44

Рубрики
Ключевые слова
advance
hr
in
medical
st
альтернативная
анализ
анестезия
антиглаукоматозная
антиглаукоматозные
антиметаболиты
безопасности
биомикроскопия
болезнь
болеющие
большая
бытовые
варьирующая
вен
венозный
вены
ветвей
визуальный
вискоканалостомия
вискоэластик
включениями
влаги
влечение
вмешательства
внешний
внутренняя
внутри
внутриглазная
вода
воздействие
возникновения
возобновление
возраст
воспаление
восстанавливающие
временная
время
вследствие
второй
выбор
выполнение
высокий
гибкая
гипотензивная
гипотония
гифема
глаз
глаза
глазных
глаукома
глубокая
года
годовые
гониоскопия
давлением
даль
данные
девиво
дегенерация
действие
десцеметова
детям
диабетическая
диагноз
дилатация
динамика
дисбаланс
диска
дистальный
длина
длительная
длительный
достижение
доступ
дренаж
дренажные
женщин
заболевания
зависимости
затяжные
зеркало
значению
золота
зоны
зрения
зрительная
имплантат
имплантации
интервал
интраокулярная
интубация
инфицирование
иол
исключение
использование
исследование
исследования
истинная
история
камера
камеры
канал
каналопластика
капли
капсула
катаракт
катаракта
катаракты
катетер
катетеризация
квалифицированной
клиническая
ключ
количественная
количество
коллапс
коллектор
комбинированная
компьютерная
контроль
конъюнктива
коротким
красные
критерии
критерийФишера
крови
кровоизлияние
кровообращение
кровь
круговая
легкая
лет
лечение
линза
литература
лоскут
людей
людях
макула
макулопатия
материал
медицинская
мелкий
мембран
место
метод
механическая
микробы
микроскопия
микротрещины
минимально
миопия
мирового
многолетнее
мужчин
мультифокальные
наблюдение
нагрузка
наружная
натяжение
национальная
начала
начальный
неврологическая
независимые
необходимости
неполные
непролиферативная
непроникающие
нерва
неудача
нижная
низкие
нити
нить
номограммы
нуждающихся
образование
обратная
обследование
обстоятельствам
общей
одновременная
одного
одноразового
озеро
окклюзия
окна
окружные
операции
операций
операционная
осложнение
основной
особый
острота
отдаленные
отдаленных
отклонение
открытого
открытоугольная
отличия
относительная
отростка
отслойка
отсутствие
отт
оттока
офтальмологические
офтальмология
офтальмоскопия
оценка
пара
парацентез
парный
пациент
первая
перегородка
перед
переднего
переход
периметрия
период
перфорации
пластическая
плотность
поверхностное
повреждение
повышение
повышенная
поддержание
подушки
подход
пожилой
поза
позитивные
поиск
показатели
пола
полипропилены
полная
полное
половины
поломка
помощи
попытки
поражение
поры
после
послед
послеоперационная
потери
практика
предоперационное
препараты
приводящей
прием
признаки
применение
причина
проведения
проводимой
провокационные
программ
продвижение
продолжительное
продолжительности
продукция
пространства
процедура
псевдо
псевдоэксфолиативный
путей
пути
путь
работа
работы
развитие
разрез
раннего
распространение
расходов
расширение
расширенная
реабилитации
регулярный
результата
результативность
результатов
ретинальная
ретинопатия
ретробульбарная
рефлюкс
рефрактометрия
рефракционная
риск
роговица
роговичные
рубцовая
свечение
свободное
связанные
связей
сетчатка
сеть
синдром
систем
склера
склеральный
склерэктомия
след
следствия
слепота
слова
случаев
снижение
соматические
сообщений
сопутствующие
состав
состояние
сосуд
способ
сравнение
среда
среднего
стадии
стандартам
стандартные
старческие
старше
статистические
статистический
статус
стенка
стентирование
стентов
степени
столе
структур
субтеноново
супрахориоидальная
тактика
темпоральный
теноново
тест
техника
технологий
технологический
технология
течения
толщина
томография
тонометрия
топическая
топор
торический
трабекула
трабекулэктомия
трабекулярная
транзиторная
увеличение
угол
уменьшение
умеренная
уровень
уровни
успехе
устья
факоканалопластик
факоэмульсификация
фактор
физиологическая
физиологически
фильтрации
фильтрационная
фокуса
формирование
формы
хирург
хирургическая
хирургические
хирургия
хороидея
хороший
целом
цель
целью
центр
центральная
цилиарного
части
частичная
часы
человек
число
швы
шкала
шлеммов
шов
эндофтальмит
эписклеральн
этап
эффект
эффективность
эффективный
япония
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 3.138.126.51)
Яндекс.Метрика