Снижение цитотоксического действия консерванта в составе офтальмогипотензивных препаратов с помощью слезозаместительной терапии

Аннотация:

Ключевые слова: глаукома, роговица, синдром «сухого глаза», слезозаменители. Цель — оценка возможности снижения цитотоксического действия консерванта бензалкония хлорида в составе офтальмогипотензивных препаратов с помощью слезозаместительной терапии. Материал и методы. Под наблюдением находилось 28 пациентов (56 глаз) с разным сроком длительности (от 2 мес до 17 лет) использования антиглаукомных препаратов, содержащих в качестве консерванта бензалкония хлорид. Обследование проводили на фоне компенсированного ВГД. Всем пациентам в дополнение к гипотензивному медикаментозному режиму был назначен слезозаменитель Стиллавит. Пациенты были обследованы до назначения данного слезозаменителя и через 1, 3 и 6 мес его использования. Эффективность лечения оценивали по данным биомикроскопии, пробы Норна, пробы Джонеса, тиаскопии, ОКТ-менискометрии, конфокальной микроскопии, импрессионной цитологии. Результаты. В результате использования слезозаменителя Стиллавит в комбинации с антиглаукомными препаратами в 85% случаев было отмечено улучшение состояния эпителия роговицы, статистически достоверное увеличение средних значений времени разрыва прекорнеальной слезной пленки через 1,3 и 6 мес медикаментозной терапии на 26; 61,2 и 85,8% соответственно. Максимальное увеличение основной слезопродукции было достигнуто через 3 мес (43,5%), что сопровождалось повышением высоты нижнего слезного мениска на 1 8,6%, через 6 мес — на 29,4%. Наблюдалась тенденция к восстановлению липидного слоя слезной пленки. Поданным конфокальной микроскопии и импрессионной цитологии отмечена положительная динамика состояния эпителия роговицы и эпителиального слоя коньюнктивы. Заключение. Результаты исследований позволили обосновать целесообразность назначения слезозаместительной терапии, в частности комбинированного слезозаменителя Стиллавит в качестве дополнительного протекторного средства к медикаментозному режиму при глаукоме. Проблема развития вторичного синдрома «сухого глаза» (ССГ) на фоне длительной медикаментозной терапии глаукомы до сих пор остается актуальной. Наряду с внутренними факторами риска ССГ, такими как возраст, инволюционное снижение секреции слезной жидкости, гормональный дисбаланс (в частности, период постменопаузы у женщин), сопутствующие хронические заболевания, имеют ме пленки, повышению осмолярности и провоцированию воспалительного процесса в тканях глазной поверхности . Результатом нестабильности слезной пленки и недостаточной смачиваемости эпителия роговицы и конъюнктивы является снижение эффекта защиты от действия консерванта. Цитотоксическое воздействие БХ может приводить к замедлению и сокращению числа митозов и миграции клеток, что связано с воздействием на ци-топлазматические мембраны, изменению движения ионов кальция и возникновению дефицита энергии в митохондриях. Конечным итогом нарушений биоэнергетических процессов является апоптоз и некроз клеток . Цитотоксическое действие БХ распространяется и на область лимба, где располагаются стволовые клетки, которые обеспечивают постоянную регенерацию эпителия . Нарушение процессов митоза, миграции и дифференцировки стволовых клеток, а также возможный их апоптоз при воздействии БХ приводит к замедлению регенерации эпителия роговицы, что является еще одним фактором, усугубляющим непосредственное токсическое действие консерванта на ткани глазной поверхности. Цитотоксичность БХ (в составе антиглаукомно-го гипотензивного препарата) оценивали на культуре клеток лимбальной стромы роговицы в экспериментальном исследовании в ФГБНУ «НИИГБ» в 2017 г. В данной работе также оценивали протекторный эффект слезозаменителя Стиллавит. Результаты свидетельствовали о токсическом повреждающем действии препарата, содержащего латанопрост и БХ, на клетки лимбальной стромы. Уровень жизнеспособности клеток при внесении препарата (латанопрост + БХ) в 100% концентрации составлял 13,95±4,014% от контрольных значений. Был доказан положительный защитный эффект слезозаменителя Стиллавит в комбинации с данным гипотензивным препаратом как при их 100%, так и 6,25% концентрации. Полученные результаты позволили обосновать целесообразность применения слезоза-менителей у пациентов с глаукомой, длительно использующих гипотензивные препараты, для купирования признаков эпителиопатии и ее профилактики . Цель работы — оценка возможности снижения цитотоксического действия консерванта БХ (в составе офтальмогипотензивных препаратов) с помощью сле-зозаместительной терапии. Материал и методы. Под наблюдением находилось 28 пациентов (56 глаз) с разным сроком длительности (от 2 мес до 17 лет) использования антиглаукомных препаратов, содержащих в качестве консерванта БХ. Обследование проводили на фоне компенсированного внутриглазного давления.Всем пациентам в дополнение к гипотензивному медикаментозному режиму был назначен слезо-заменитель Стиллавит, содержащий натрия гиалуронат 0,16%, хондроитина сульфат натрия 0,05%, D-пантенол 1,0%, консервант тетраборат натрия 0,05%. Применять инсталляции данного слезозаменителя было рекомендовано за 3—5 мин до закапывания гипотензивных средств. Входящие в состав Стиллавита вещества оказывают репаративное и кератопротекторное действие. D-пантенол — предшественник пантотеновой кислоты (витамин В5), являющейся субстратным компонентом кофермента А, стимулирует регенеративные процессы, ускоряет митоз, увеличивает плотность коллагеновых волокон, ускоряет процесс миграции эпителиоцитов со стороны интактного эпителия к очагу поражения . Хондроитина сульфат является сульфатированным гликозамино-гликаном. Данные соединения являются структурными компонентами клеток, клеточных мембран и гликокаликса, входят в состав межклеточного вещества, обеспечивают специфическую структурную организацию тканей, водный баланс, способны оказывать влияние на ранние этапы воспаления. Гли-козаминогликаны способствуют структурной организации волокон коллагена соединительной ткани и их ремодуляции в зоне повреждения [26]. Натрия гиалуронат способен связывать свободные радикалы, защищая клетки от окислительного стресса, стимулировать процессы регенерации, а также связывать и удерживать за счет водородных связей большое количество воды, что обеспечивает восстановление слезной пленки и смачиваемость глазной поверхности [27]. Пациенты были обследованы до назначения слезозаменителя Стиллавит и через 1, 3 и 6 мес после его применения. Для контроля эффективности медикаментозной терапии были использованы данные ее субъективной оценки пациентами, биомикроскопии с применением флюоресцеинового теста, а также результаты исследования времени разрыва прекорнеальной слезной пленки (проба Норна). Состояние основной слезопродукции оценивали при помощи пробы Джонеса с использованием анестетика инокаина. Результаты данной пробы могут быть корректно сопоставлены с данными ОКТ-менискометрии (Visant OCT, «Zeiss»), так как параметры слезного мениска в наибольшей степени зависят от уровня основной слезопродукции. ОКТ-сканирование производили вертикальным сканером, центрированным по краю роговичного лимба. Для оценки толщины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки был использован метод тиа-скопии, разработанный в ФГБНУ «НИИГБ». Метод основан на анализе цифровых изображений интерференционной картины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки. С целью объективизации результатов исследования и получения более подробной информации была использована компьютерная программа Lacrima (per. номер 2010613451). В целях контроля состояния эпителия и стромы роговицы исходно и на фоне применения слезозаменителя был использован метод конфокальной микроскопии роговицы (Confoscan-4, «Nidek», Япония). Динамику состояния эпителиальной выстилки конъюнктивы оценивали с помощью метода им-прессионной цитологии, основанного на переносе поверхностного слоя клеток эпителия конъюнктивы на предметное стекло с помощью миллипорово-го фильтра с последующим их окрашиванием и исследованием при стандартном увеличении (х400) в световом микроскопе (Фотомикроскоп—111, «Op-ton», Германия) [28, 29]. Статистическую обработку результатов проводили в пакете программ SPSS Statistica 17.0. При нормальном распределении в парных выборках достоверность различий определяли по критерию Стьюдента. Для выборок, распределенных ненормально, использовали критерий Уилкоксона. Результаты и обсуждение Все обследованные пациенты до начала лечения отмечали выраженный дискомфорт. Основные жалобы: «сухость» глаз, покраснение, чувство жжения особенно после инстилляции антиглаукомных препаратов, снижение остроты и нестабильность зрения в течение дня. При биомикроскопии регистрировались выраженная гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока, в ряде случаев — фолликулез, «шероховатость» тарзальной конъюнктивы век, отек переходных складок. У 96% пациентов были выявлены признаки эпителиопатии в виде точечных дефектов поверхностного слоя эпителия, как правило, с прокрашиванием при проведении флюоресцеинового теста. Через 1 мес применения слезозаменителя Стиллавит наблюдался первичный лечебный эффект. Все пациенты отмечали некоторое уменьшение частоты и выраженности субъективных симптомов ССГ. Более существенная положительная динамика, по субъективной оценке пациентов, отмечалась через 3 мес использования данного слезозаменителя. После 6 мес медикаментозной терапии улучшение переносимости отметили все 28 пациентов. При биомикроскопии зафиксировано уменьшение гиперемии конъюнктивы, степени отека переходных складок и фолликулеза. В 85% случаев на фоне использования слезозаменителя было отмечено значительное улучшение состояния эпителия роговицы, в 25% наблюдений признаки эпителиопатии отсутствовали или дефекты эпителия были единичными. В 15% случаев не удалось справиться в достаточной степени с эпителиопатией, и дополнительно были назначены препараты, стимулирующие репаративную регенерацию. На фоне инсталляций сле-зозаменителя Стиллавит отмечена положительная динамика в отношении стабильности прерогович-ной слезной пленки и базальной секреции слезы (табл. 1). В результате анализа данных табл. 1 отмечено статистически достоверное увеличение средних значений времени разрыва прекорнеальной слезной пленки по сравнению с исходным уровнем: через 1 мес медикаментозной терапии — на 26%, через 3 мес — на 61,2%, через 6 мес — на 85,8%. Наглядно демонстрирует положительную динамику показателей стабильности прекорнеальной слезной пленки и основной слезопродукции рис. 1. Повышение уровня базальной слезопродукции составило 29; 43,5 и 43,3% соответственно (р<0,05). Максимальное увеличение было достигнуто через 3 мес медикаментозной терапии, в дальнейшем статистически значимых изменений выявлено не было. Эффективность медикаментозной коррекции ССГ была подтверждена с помощью метода ОКТ, позволяющего объективно судить о состоянии и параметрах слезного мениска. Выявлено достоверное увеличение средних значений его высоты и ширины в сравнении с исходными данными (р0,05) (рис. 2). Повышение высоты нижнего слезного мениска относительно исходного уровня отмечено через 1 мес на 11,8%, через 3 и 6 мес — на 18,6 и 29,4% соответственно. Ширина слезного мениска в эти же сроки увеличилась на 8,3; 25 и 33% соответственно. Исследование липидного слоя прекорнеальной слезной пленки с помощью усовершенствованного метода тиаскопии выявило положительную тенденцию в виде увеличения относительной площади данного слоя при толщине 0,13—0,27 мкм на 5,7% и 0,27—0,5 мкм на 6,2% через 3 мес. Повышение данных показателей через 6 мес использования слезоза-местительной терапии составило 6,2 и 20% соответственно (табл. 2). В ряде случаев полученные результаты были достаточно демонстративными (рис. 3). Увеличение четкости интерференционной картины и появление цветов интерференции более высокого порядка свидетельствовали об увеличении толщины и восстановлении структуры липидного слоя прекорнеальной слезной пленки (см. рис. 3, б) по сравнению с исходным состоянием (см. рис. 3, а). В результате компьютерного анализа данных цифровых изображений регистрируется перераспределение толщины липидного слоя слезной пленки в сторону увеличения зоны с наибольшей толщиной (0,13—0,27; 0,27-0,5 мкм) (рис. 4). Положительный эффект применения слезоза-местительной терапии на фоне длительного использования антиглаукомных препаратов был подтвержден данными конфокальной микроскопии. При первичном обследовании отмечали эпителиопатию различного вида и степени. В ряде случаев изменения были столь значительны, что границы клеток были неразличимы, поверхностный эпителиальный слой мог быть представлен недостаточно дифференцированными клетками. Необходимо отметить, что на фоне слезозаместительной терапии далеко не всегда можно было добиться полного восстановления структуры эпителиального слоя, однако положительная динамика была отмечена у всех пациентов. На рис. 5 представлен пример восстановления структуры, прозрачности и равномерности поверхностного слоя эпителия у пациента через 3 мес использования слезозаменителя Стиллавит. При анализе результатов импрессионной цитологии выявлена общая закономерность развития дистрофических изменений в эпителии тарзальной и бульбарной конъюнктивы. Степень дистрофических изменений возрастала по мере увеличения длительности использования медикаментозных препаратов. Продолжительное применение (10 лет и более) БХ-содержащих препаратов приводило к выраженным дистрофическим изменениям клеток конъюнктивы, появлению участков бесклеточных зон, практически полному отсутствию бокаловидных клеток. В ряде случаев наблюдали достаточно неоднородную картину в различных участках конъюнктивы с чередованием участков дистрофии при минимальной сохранности плотности бокаловидных клеток с зонами выраженной плоскоклеточной метаплазии и появлением в цитоплазме зерен керато-гиалина. На фоне использования слезозаменителя в комбинации с гипотензивными антиглаукомными препаратами наблюдалась положительная динамика в состоянии эпителиальной выстилки конъюнктивы, клеточной дифференцировке й появлении бокаловидных клеток. В качестве примера представлена цитологическая картина бульбарной конъюнктивы пациента 60 лет (глаукома открытоугольная lib обоих глаз; длительность использования антиглаукомных препаратов 13 лет). Выражены дистрофические изменения, полиморфизм эпителиоцитов, имеются бесклеточные зоны и отдельные лейкоциты в эпителиальном слое. Полное отсутствие бокаловидных клеток (рис. 6, а). Через 6 мес использования слезозаменителя Стиллавит в комбинации с антиглаукомными препаратами отмечено восстановление эпителиального пласта и дифференцировки бокаловидных клеток (см. рис. 6, б). Заключение Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что использование средств слезо-заместительной терапии в комбинации с антиглаукомными препаратами, содержащими в качестве консерванта БХ, позволяет уменьшить их цитоток-сическое воздействие на глазную поверхность. Защитный эффект применения слезозаменителя Стиллавит подтверждается положительной динамикой состояния эпителия роговицы и конъюнктивы по данным конфокальной микроскопии и импрессионной цитологии. Улучшение состояния эпителия, увеличение уровня основной слезопродукции и наличие положительной тенденции к восстановлению липидного слоя слезной пленки способствуют повышению стабильности слезной пленки, что является дополнительным фактором защиты от токсического действия консерванта. Таким образом, обоснована целесообразность назначения слезозаместительной терапии, в частности, слезозаменителя Стиллавит с комбинированным составом в качестве дополнительного протекторного средства к медикаментозному режиму при глаукоме

Авторы:

Издание: Вестник офтальмологии
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.48-56. Библ. 2 назв.
Просмотров: 84