Серозная отслойка сетчатки после факоэмульсификации с внутрикамерным введением цефуроксима (клиническое наблюдение «случай—контроль»)

Аннотация:

Ключевые слова: токсичность, аллергия, антибиотик, катаракта, эндофтальмит, отслойка нейроэпителия, оптическая когерентная томография. Серозная отслойка сетчатки является редким послеоперационным осложнением факоэмульсификации с внутрикамерным введением антибиотиков. Лечебно-диагностическая тактика в подобных случаях требует уточнения. Цель — представить случай развития серозной отслойки сетчатки после факоэмульсификации с внутрикамерным введением цефуроксима. Материал и методы. Ретроспективный анализ данных пациента, которому выполнялась факоэмульсификаиия катаракты на обоих глазах, период наблюдения составил 5 мес. Результаты. Факоэмульсификация неосложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на правом глазу прошла без особенностей, в конце операции в переднюю камеру вводили цефуроксим в дозе 1 мг. В 1 -е сутки после операции зрение снизилось до 0,2. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) в макулярной зоне выявлена серозная отслойка пигментного и нейроэпителия. По данным флюоресцентной ангиографии патологической сосудистой активности не отмечалось. Проводилась стандартная послеоперационная терапия, дополненная субтеноновым введением триамцинолона, внутривенными инъекциями дексаметазона и приемом ацетазоламида внутрь. Прилегание сетчатки ежедневно отслеживалось с помошью ОКТ. К 6-м суткам после операции острота зрения восстановилась до 1,0. Через 5 мес выявлена деформация внутреннего ретинального контура. В качестве «контроля» был парный (левый) глаз пациента: спустя 5 мес после первой операции была выполнена факоэмульсификация катаракты без введения цефуроксима, послеоперационный период протекал без осложнений. Заключение. Серозная отслойка пигментного и нейроэпителия в раннем послеоперационном периоде хирургии катаракты может быть следствием токсической реакции на внутрикамерное введение цефуроксима даже в стандартной дозе. Данное осложнение имеет благоприятный клинический прогноз, но требует мониторинга в отдаленном периоде.В России ежегодно проводится порядка 470 ООО операций по экстракции катаракты . В ряду прочих способов профилактики послеоперационного эндофтальмита значительное признание и распространение получило введение в переднюю камеру цефуроксима в дозе 1 мг . Безопасность этой процедуры доказана рядом исследований: внутри-камерное введение препарата не влияет на потерю эндотелиальных клеток роговицы и частоту развития макулярного отека . Полученные сведения позволили признать введение цефуроксима в переднюю камеру в конце факоэмульсификации стандартом профилактики эндофтальмита в Европе в 2006 г. За 10 лет широкого применения данного способа были описаны единичные случаи развития токсической реакции в виде серозной отслойки сетчатки в ответ на введение препарата , однако лечебно-диагностическая тактика в подобных ситуациях изучена недостаточно и требует уточнения. Цель работы — описать случай развития серозной отслойки сетчатки после факоэмульсификации с внутрикамерным введением цефуроксима. Материал и методы. Клинический материал представлен ретроспективным анализом данных пациента, которому выполняли факоэмульсификацию неосложненной катаракты на обоих глазах с интервалом 5 мес в офтальмологическом отделении Приволжского окружного медицинского центра, период наблюдения составил 5 мес. На всех этапах остроту зрения оценивали по таблицам Сивцева—Головина, внутриглазное давление — по методу Маклакова (масса груза 10 г). Оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки выполняли с помощью томографа Optovue, RTVue-100. Фоторегистрацию глазного дна и флюоресцентную ангиографию проводили с использованием фундус-камеры VISUCAM 500, «Zeiss», компьютерную периметрию — с применением периметра Периком, Перитест-300. Клиническое наблюдение. Пациент 45 лет более 1 года наблюдался с жалобами на снижение зрения правого глаза. Объективно: острота зрения правого глаза 0,3, с коррекцией (sph — 1,75дптр) — 0,7; уровень внутриглазного давления 20 мм рт.ст. Роговица прозрачная, ее центральная толщина 565 мкм, помутнение ядра и задних субкапсулярных слоев хрусталика правого глаза. Стекловидное тело прозрачное, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, отношение вертикального диаметра экскавации к диску — 0,1; макулярная зона и периферия сетчатки без патологии, значимых сосудистых изменений нет. Установлен диагноз «незрелая пресенильная катаракта правого глаза». В условиях стационара пациенту выполнена ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) на правом глазу. Перед операцией проводили внутрикожную пробу на индивидуальную переносимость цефуроксима, результат отрицательный. Для создания медикаментозного мидри-аза за 30 мин до операции под конъюнктиву вводили 0,2 мл атропина сульфата 0,1 % и 0,2 мл мезатона 1 %. Веки и конъюнкта вал ьную полость обрабатывали 5% раствором повидон-йода. В операционной использовали бестальковые перчатки. Местная анестезия включала эпибульбарное применение алкаи-на (проксиметакаин 0,5%) и субтеноновое введение 1,5 мл лидокана 2%. Для ирригации применяли сбалансированный солевой раствор (BSS), в качестве когезивного вискоэластика использовали Provisc, в качестве дисперсивного — Viscoat. Отмывание вискоэластика проводили в полном объеме, в том числе за ИОЛ. Факоэмульсификация выполнялась по методу quick chop с помощью комбайна Laureate (Alcon) опытным хирургом (А.Н. Андреев), все одноразовые расходные материалы были использованы однократно. В сохранный капсульный мешок имплантирована гибкая монолитная гидрофобная мультифокальная ИОЛ ReSTOR Alcon SN6AD1 + 22,00 дптр. В конце операции в переднюю камеру было введено 0,1 мл раствора цефуроксима. Раствор для инъекции был приготовлен следующим образом: медсестра растворила 750 мг цефуроксима в 7,5 мл физиологического раствора, затем хирург смешал 0,1 мл этого раствора и 0,9 мл физиологического раствора, в переднюю камеру введено 0,1 мл конечного раствора, содержащего 1 мг антибиотика. Длительность операции не превышала 20 мин, интрао-перационных осложнений не было. Назначена стандартная послеоперационная противовоспалительная терапия: эпибульбарно тобрамицин 0,3%, дексаметазон 0,1% и непафенак0,1% 4 раза в сутки, циклопенталат 1 % 2 раза в сутки. В 1-е сутки после операции пациент жаловался на снижение зрения, появление пятен перед правым глазом, не исчезающих при сомкнутых веках. Объективно: острота зрения 0,2 (не корригирует), роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, ИОЛ центрирована в капсульном мешке, стекловидное тело прозрачное. Офтальмоскопически в заднем полюсе многочисленные фокусы отслойки пигментного эпителия, имеющие небольшие размеры в макуле и охватывающие площадь до нескольких диаметров диска в области аркад (см. рисунок, а). По данным ОКТ наблюдались отслойка нейро-эпителия по всей площади макулы и в перипапил-лярной зоне, фокальные отслойки пигментного эпителия, линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (IS/OS) деформирована согласно зонам отслойки, разрывов не отмечалось (см. таблицу). По данным компьютерной периметрии патологии не выявлено. В связи с подозрением на центральную серозную хориоретинопатию назначены анализы — С-реактивный белок и кортизол в крови, а также кортизол в суточной моче . Лечение дополнено приемом ацетазоламида (500 мг 2 раза в сутки) и диклофенака (150 мг / сут) внутрь. На 2-е сутки после операции проведена флюоресцентная ангиография глазного дна: патологической сосудистой активности не выявлено (см. рисунок, б—г). По данным ОКТ в макулярной зоне сохранялась серозная отслойка пигментного и нейроэпителия. С-реактивный белок и кортизол в крови (8 ч) в пределах нормальных значений — 1 мг/л и 420,6 нмоль/л соответственно. Учитывая специфичность клинической картины и факт введения цефуроксима в переднюю камеру, предположен диагноз «токсическая хориоретинопатия правого глаза». Пациент был информирован о причине снижения зрения и существующих способах лечения данного состояния: интравитреальном введении триамцинолона, субтеноновом введении триамцинолона и эпибульбарном применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Решение о способе лечения принималось совместно с пациентом, в результате выполнена инъекция 4 мг триамцинолона в субтеноновое пространство правого глаза, внутривенно вводили глюкокортикосте-роидный гормон дексаметазон (12 мг). На 3-й день после операции пациент отмечал улучшение зрения, острота зрения составляла 0,8. Объективно: передний отрезок глаза спокоен, роговица прозрачная. По данным ОКТ определялось уменьшение элевации сетчатки в фовеа, отслойка нейроэпителия прилегла, в фовеа и парафовеально сохранялись фокусы отслойки пигментного эпителия (см. таблицу). Содержание кортизола в суточной моче было в пределах нормы — 12,8 нмоль/сут. Пациент был выписан на амбулаторное лечение. При осмотре на 6-е сутки после операции отмечены полное прилегание сетчатки, повышение остроты зрения до 1,0. В течение 5 мес наблюдения острота зрения сохранялась неизменной, поданным ОКТ в макуле наблюдали волнообразную деформацию внутреннего контура сетчатки (см. таблицу). При осмотре через 5 мес после первой операции острота зрения левого глаза составляла 0,5, с коррекцией (sph —0,50 дптр cyl —0,50 дптр ах 65) — 0,7; отмечалось начальное помутнение ядра и задних субкапсулярных слоев хрусталика. Пациенту выполнена факоэмульсификация с имплантацией за-днекамерной ИОЛ (Alcon SN6AD1 +22,00 D, ReSTOR IOL) на левом глазу в тех же условиях без изменения метода и расходных материалов (хирург Андреев А.Н.). Операция прошла без особенностей, цефуроксим в камеру не вводили. Послеоперационный период протекал без особенностей, в 1 -е сутки после операции острота зрения левого глаза составляла 1,0. По данным ОКТ, до и после операции ма-кулярная зона сетчатки левого глаза без патологии. Обсуждение. Серозная отслойка сетчатки является редким осложнением факоэмульсификации и описана в ряде случаев экстракции катаракты с введением растворов антибиотиков в переднюю камеру . Цефуроксим — бактерицидный антибиотик группы цефалоспоринов второго поколения. Большинство исследований подтверждают эффективность его внутрикамерного введения с целью профилактики эндофтальмита в хирургии катаракты . Раствор цефуроксима для внутрикамерного введения получают непосредственно в операционной путем двукратного разведения до стандартной концентрации 10 мг/мл; в переднюю камеру вводят 0,1 мл — 1 мг. В клинических условиях всегда присутствует риск неправильного дозирования препарата: при разведении согласно протоколу, содержание цефуроксима в 0,1 мл готового раствора может находиться в диапазоне от 0,62 до 7,25 мг . Возможно, отчасти с этим связано развитие осложнений в ответ на введение стандартной дозы цефуроксима в переднюю камеру , что отмечалось в представленном случае. В этой связи развитие серозной отслойки сетчатки не всегда можно предотвратить тщательным контролем разведения препарата. С 2012 г. раствор представлен и в официнальном варианте — aprokam (Laboratoires Thea) . Очевидно, его применение позволит снизить риск бактериальной контаминации раствора и неправильного разведения . В большинстве описанных в литературе случаев при введении в переднюю камеру стандартной или не превышающей 50 мг дозы антибиотика из осложнений отмечалось развитие серозной отслойки сетчатки и макулярного отека . Прилегания сетчатки и восстановления зрительных функций удавалось добиться с помощью стандартной местной противовоспалительной терапии. В представленном наблюдении лечение было дополнено системным применением ацетазоламида и глюкокор-тикостероидных гормонов. Возможно, это ускорило абсорбцию субретинальной жидкости и полное прилегание сетчатки с восстановлением зрительных функций наступило менее чем через 1 нед. При введении более 50 мг цефуроксима описаны случаи развития геморрагического инфаркта сетчатки с низкой остротой зрения в исходе процесса . Такие варианты ранней вторичной профилактики токсических осложнений, как элиминация антибиотика из передней камеры и витрэктомия, обсуждались и признаны малоэффективными . Концентрация цефуроксима во влаге передней камеры снижается в 3,6 раза в течение 1 ч, что делает нецелесообразным отмывание передней камеры при отсроченном обнаружении ошибки разведения . Ценность описанного нами случая заключается в том, что с 1 -го дня после операции проводился посуточный ОКТ-мониторинг состояния сетчатки, на 2-е сутки после операции была выполнена флюоресцентная ангиография. Общий период наблюдения составил 5 мес, в отдаленном периоде нами впервые описана деформация профиля сетчатки. Кроме того, представленное наблюдение является исследованием по типу «случай—контроль», где в качестве «контроля» выступал парный глаз пациента, перенесшего вторую операцию в тех же условиях, но без внутрикамерного введения антибиотика. Заключение. Внутрикамерное введение цефуроксима остается стандартом интраоперационной антибиотико-профилактики в хирургии катаракты в странах Европы. Самостоятельное разведение антибиотика медицинским персоналом обусловливает риск неправильной дозировки и связанных с этим осложнений. Клиническая картина серозной отслойки сетчатки должна рассматриваться как специфическое осложнение внутрикамерной антибиотикопрофи-лактики даже при правильном дозировании препарата и учитываться в ходе уточнения причин снижения зрения после проникающих операций на глазном яблоке.

Авторы:

Издание: Вестник офтальмологии
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.73-77. Библ. 20 назв.
Просмотров: 160