Офтальмологические проявления паралича лицевого нерва

Аннотация:

Ключевые слова: паралич лицевого нерва, паралитический лагофтальм, ботулотоксин типа А, хемоленервация, ретракция верхнего века, выворот нижнего века, перфорация роговицы. Паралич лицевого нерва — распространенная патология, причиной которой являются различные заболевания, травмы и последствия медицинских вмешательств. Наиболее часто встречающаяся периферическая форма паралича лицевого нерва приводит Кострому одностороннему поражению мимических мышц лица с развитием паралитического лагофтальма. Отсутствие адекватной своевременной медицинской помощи опасно развитием грозных роговичных осложнений вплоть до перфорации роговицы, что может повлечь за собой потерю глаза как органа и ограничение профессиональной пригодности, трудоспособности и существенное снижение качества жизни пациентов. Пациенты с паралитическим лагофтальмом нуждаются в своевременном комплексном и поэтапном лечении с использованием различных методов коррекции, направленных на устранение анатомо-функциональных нарушений век и защиту роговицы. Патогенетически обоснованный метод хемоденервации мышц-поднимателей верхнего века, позволяющий восстановить защитную функцию верхнего века и предупредить роговичные осложнения, целесообразно использовать на ранних стадиях развития заболевания. Паралич лицевого нерва — распространенная патология, которая является следствием многих заболеваний (паралич Белла, инфекционные и им-муноопосредованные аболевания, опухоли, острые нарушения мозгового кровообращения и др.), травм (переломы основания черепа, нижней челюсти и др.), а также медицинских вмешательств (последствия нейрохирургических операций, осложнения мандибулярной анестезии и др.). По данным ВОЗ, поражения лицевого нерва занимают второе место среди патологии периферической нервной системы и первое — среди поражений черепных нервов. Ежегодно выявляют от 20 до 30 случаев лицевого паралича на 100 ООО населения. Центральный паралич лицевого нерва встречается редко, развивается при поражении нервной ткани выше его двигательного ядра. Проявляется дисфункцией мимических мышц контрлатеральной стороны нижней части лица и не сопровождается офтальмологической симптоматикой . Периферический паралич лицевого нерва встречается значительно чаще и развивается при его поражении от двигательного ядра до места выхода из шилососцевидного отверстия на одноименной стороне , что приводит к острому одностороннему поражению мимических мышц лица (prosopoplegia) .При этом, независимо от этиологического фактора, клиническая картина характеризуется атонией мимических мышц лица, которая сопровождается развитием функциональных и эстетических расстройств в виде сглаженности кожных складок, симптома «паруса» (вздутие щеки при выдохе и разговоре в момент произношения согласных букв), нарушения жевания и артикуляции, нависания брови, а также дисфункцией круговой мышцы глаза, приводящей к нарушению защитной функции век: неполному смыканию глазной щели (lagophtalmus — «заячий глаз») с симптомом Белла (глазное яблоко поворачивается вверх и слегка кнаружи), атонии и вывороту нижнего века — в ряде случаев с расстройством пассажа слезной жидкости. При этом в отсутствие противодействия мышцам-поднимателям верхнего века (леватор, мышца Мюллера) со стороны круговой мышцы глаза, являющейся их антагонистом, возникает их относительная гиперфункция с развитием функциональной ретракции верхнего века. С течением времени наступают необратимые морфофункциональные изменения в комплексе мышц-поднимателей верхнего века в виде их фиброза и контрактуры, что дополнительно усугубляет степень лагофтальма и усиливает экспозиционные симптомы со стороны роговицы. Кроме того, у части пациентов отмечается снижение базаль-ной секреции слезы, а при сочетанном поражении лицевого и тройничного нервов на фоне лагофтальма частично или полностью утрачивается роговичный рефлекс.Вышеуказанные анатомо-функцио-нальные расстройства приводят к воспалительно-дистрофическим изменениям глазной поверхности, наиболее опасным из которых является поражение роговицы (эрозии, кератиты и язвы). Это может приводить к стойкому помутнению роговицы, ее перфорации со значительным снижением остроты зрения вплоть до потери зрительных функций, а в тяжелых случаях — к возникновению эндофтальми-та с последующей потерей глаза как органа. Данные клинические проявления наряду с косметическими недостатками, обусловленными выраженной асимметрией лица, отрицательно сказываются на соматическом состоянии больных, приводят к хроническому психоэмоциональному напряжению, снижению трудоспособности и значительному ухудшению качества их жизни. Причем выраженность последних зависит от продолжительности данного заболевания и тяжести лагофтальма, для характеристики которого предложено выделять слабую, среднюю и тяжелую степени, соответствующие несмыканию глазной щели до 30%, от 30 до 70% и более 70%. На начальных этапах лечения паралитического лагофтальма применяют увлажняющие препараты и мази , лакримальные окклюдеры , наружные утяжеляющие грузики , «увлажняющие камеры» , мягкие контактные линзы , физиотерапевтические процедуры (массаж, рефлексотерапия, электростимуляция) . Однако данные меры на фоне анатомо-функциональных нарушений век не всегда в полной мере позволяют стабилизировать развитие дистрофических изменений со стороны роговицы , что определяет необходимость проведения более радикального — хирургического — лечения, направленного на восстановление защитной функции век. Все операции для коррекции паралитического лагофтальма по месту приложения можно разделить на операции, проводимые в области верхнего и/или нижнего века, и операции окклюзионного типа, обеспечивающие частичное сужение или полное закрытие глазной щели. По характеру воздействия операции подразделяют на динамические и статические . Статические операции проводятся с целью восстановления анатомической состоятельности век и уменьшения асимметрии лица, динамические — с целью частичного восстановления или замещения функции парализованных мышц . На нижнем веке преимущественно выполняются статические операции, которые включают в себя операцию Кунта — Шимановского в разных модификациях: различные виды кантопластики нижнего века в сочетании с его подтягиванием, подвешиванием и рефиксацией к надкостнице на более высоком уровне . Данные операции позволяют получить удовлетворительные результаты, однако эффект от них нестойкий в связи с прогрессированием атонии тканей нижнего века и подглазничной области, что требует повторных хирургических вмешательств. Предложены также хирургические методы, направленные на восстановление каркасной функции нижнего века путем ауто- и аллотрансплантации широкой фасции бедра, твердой мозговой оболочки, хряща и имплантации синтетических материалов . Применяются также различные виды операций подвешивания нижнего века с использованием нитей и полосок из ауто-, алло- и синтетических материалов (сухожилия, ленты из консервированной склеры, перлоновые и капроновые нити, силиконовые ленты) . Однако данные операции не лишены недостатков: эффект от имплантации биоматериалов нестойкий ввиду их постепенного рассасывания, при этом в послеоперационном периоде нередко развиваются асептическое воспаление, иммунологические и аллергические реакции. При использовании синтетических материалов возможно прорезывание имплантатов на фоне длительно текущей воспалительной реакции . Наряду с коррекцией анатомо-функциональных нарушений нижнего века возможно проведение операций, направленных на улучшение подвижно сти верхнего века, поскольку в процессе мигания происходит восстановление слезной пленки . Данные операции подразделяют на динамические (различные виды пластики лицевого нерва, направленные на его реиннервацию и восстановление частичного тонуса пораженных мимических мышц) и статические. Однако динамические операции не нашли широкого клинического применения, поскольку эффект от них развивается не сразу и крайне редко, они часто приводят к грубым косметическим дефектам с фиброзным перерождением пересаженных мышц. С целью восстановления баланса между круговой мышцей и леватором верхнего века проводятся удлинение и рецессия леватора, резекция верхней тарзальной мышцы Мюллера и растяжение кожи верхнего века с помощью экспандера .Однако при данных операциях невозможно точно прогнозировать величину коррекции ретракции верхнего века и лагофтальма, что приводит к гипо- и гиперэффекту, асимметрии кожных складок и деформации глазной щели. Для защиты роговицы при паралитическом ла-гофтальме проводятся различные операции по утяжелению верхнего века путем введения геля на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты .Преимуществами этого метода являются малая травматичность, возможность дробного введения с целью докоррекции, а также обратимость результата. Поэтому данный метод может быть использован в ургентных ситуациях, когда невозможно проведение более радикальных операций ввиду тяжелого соматического состояния пациента. Однако косметический эффект от данного вмешательства сомнителен в связи со значительным увеличением толщины верхнего века и его деформацией. Для коррекции положения верхнего века предложены операции по имплантации различных утяжеляющих имплантатов. Для этого используют пластинчатые и фрагментированные биологические и синтетические материалы: хрящ, силиконовую губку и др. Однако данные методы малоэффективны из-за биологической нестабильности указанных материалов и невозможности точного дозирования эффекта .Поэтому предложено утяжеление верхнего века монолитными и звеньевыми имплантатами из благородных металлов (золото, платина) различной массы и конструкции, которое осуществляется путем имплантации на тар-зал ьную пластинку, апоневроз леватора верхнего века и на уровне орбитальной пластинки. Среди осложнений возможны миграция, протрузия и отторжение имплантата с развитием рубцовой деформации верхнего века . В качестве ургентной меры при развитии грозных роговичных осложнений применяют статические операции окклюзионного типа, различные виды частичной и полной тарзорафии временного и перманентного (постоянного) характера. К временным мероприятиям, направленным на коррекцию паралитического лагофтальма, относится шовная тарзорафия .Перманентная (кровавая) тарзора-фия, среди которой различают наружную, центральную и полную, более широко используется при данной патологии , особенно при наличии умеренного растяжения нижнего века. Такие операции могут быть выполнены как отдельно, так и в комбинации со статической подтяжкой лица и постановкой спейсера. Среди недостатков данных методов можно отметить выраженный косметический дефект, обусловленный деформацией глазной щели, резкое ограничение поля зрения и расстройство бинокулярных функций. Экспозиционные симптомы при этом полностью не купируются, поэтому осложнения со стороны роговицы прогрессируют . Для статического сужения глазной щели также предложены методы проведения через веки различных нитей (силиконовые, аллонити, лески и др.) и полосок. Однако данные операции сопряжены с деформацией глазной щели, остаточным ла-гофтальмом, частичным ограничением поля зрения и высоким риском осложнений в виде воспалительной реакции на инородное тело, а также прорезывания нитей, приводящих к рубцовой деформации век с выраженным косметическим дефектом. Альтернативным малоинвазивным методом, предложенным зарубежными авторами (Adams G., Kirkness С., Lee J. и Dilly N.) в 1987 г., является введение ботулотоксина типа А в комплекс мышц-поднимателей верхнего века (леватор и мышца Мюллера) с целью их хемоденервации. Введение ботулотоксина типа А патогенетически обосновано тем, что путем хемоденервации устраняется мышечный дисбаланс между круговой мышцей глаза и леватором верхнего века [36]. Данный метод вошел в клиническую практику в качестве ургентной меры защиты роговицы для замены хирургической тарзорафии на медикаментозную .Кроме того, его выбор предпочтителен у пациентов с тяжелым соматическим или психологическим состоянием, а также при их отказе от оперативного вмешательства. Среди недостатков можно отметить временный эффект хемоденервации и необходимость повторного введения ботулотоксина типа А, а также требование квалификации врача. По данным литературы, после введения препарата развивается временный частичный или полный ботулотоксин-А-индуцированный птоз верхнего века на срок от 4 нед до 1,5 года . Это позволяет обеспечить смыкание глазной щели и восстановить защитную функцию век, предупредить тяжелые осложнения со стороны роговицы или улучшить ее состояние при наличии последних.В зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания возможно повторное введение данных препаратов. Таким образом, хемоденервация является лечебно-профилактическим и патогенетически обоснованным методом, поскольку обеспечивает устранение мышечного дисбаланса между круговой мышцей глаза и мышцами-поднимателями верхнего века, позволяет предотвратить развитие ретракции века и необратимые морфофункциональные изменения (фиброз и контрактуру). Однако в литературе отсутствуют четкие сведения о выборе препарата и расчете его дозы. Анализ специализированной литературы показал, что роговичные осложнения, возникающие при периферическом параличе лицевого нерва, — это наиболее сложная проблема, с которой приходится сталкиваться врачу-офтальмологу. Основной причиной указанных осложнений является дисфункция круговой мышцы глаза, приводящая к нарушению защитной функции верхнего века, что характеризуется неполным смыканием глазной щели, нарушением мигания, моргания и зажмуривания глаза, а также атонии и вывороту нижнего века, усугубляющему экспозиционные симптомы. Без адекватной медицинской помощи на фоне паралитического лагофтальма роговичные осложнения имеют тенденцию к быстропрогрессирующему течению с неблагоприятными исходами вплоть до перфорации роговицы, что может повлечь за собой потерю глаза как органа, ограничение профессиональной пригодности, трудоспособности и существенное снижение качества жизни пациентов. Поэтому своевременная коррекция анатомо-функциональных нарушений век является профилактикой роговичных осложнений, а при их наличии — непременным условием, обеспечивающим успешное лечение. Без нее лечение роговичных осложнений неэффективно, и даже лечебная кератопластика не дает стойкого результата, поскольку в послеоперационном периоде развивается аналогичное поражение трансплантата. Учитывая высокую вероятность неблагоприятных исходов, лечение паралитического лагофтальма должно быть комплексным и своевременным, включать на ранних стадиях заболевания патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия (хемоденервация леватора и мышцы Мюллера), позволяющие устранить ретракцию, предотвратить формирование контрактуры верхнего века, обеспечить защиту глазной поверхности и тем самым не допустить развития роговичных осложнений. Однако данный метод требует дальнейшей доработки по выбору препарата, дозе ботуло-токсина типа А и способу его введения для обеспечения оптимальных функционально-эстетических результатов. Выводы. 1. Паралитический лагофтальм, возникающий в результате периферического паралича лицевого нерва, отличается многообразием клинических проявлений и является сложной медико-социальной проблемой, требующей медицинской, эстетической, профессиональной и психологической реабилитации пациентов. 2. Лечение паралитического лагофтальма должно быть комплексным и направленным на восстановление смыкания век, достижение правильного положения нижнего века и защиту глазной поверхности. 3. Учитывая высокий риск развития грозных роговичных осложнений при паралитическом лагофтальме, очень важно начинать лечение в ранние сроки, не дожидаясь развития указанных осложнений и используя альтернативные малоинвазивные методы, позволяющие предотвратить необратимые морфофункциональные изменения в мышцах-под-нимателях верхнего века.

Авторы:

Издание: Вестник офтальмологии
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.116-120. Библ. 45 назв.
Просмотров: 2845