ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВО ФТИЗИАТРИИ

Аннотация:

Отсутствие нормативно-правовой базы препятствует встраиванию паллиативной медицинской помощи в практику противотуберкулезной помощи. Поэтому наряду с формированием концепции и учета особенностей этого вида помощи во фтизиатрии следует ввести понятие паллиативной помощи и основные принципы ее оказания в основные нормативные документы: Федеральный закон 77-ФЗ от 08.06.2001 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», Постановление главного санитарного врача от 22.10.2013 № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 Профилактика туберкулеза и приказ Минздрава России 932-н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом». Несмотря на неуклонное снижение основных показателей по туберкулезу в России (в 2017 году заболеваемость составила 48,3, смертность - 6,4 на 100 тысяч населения), неблагоприятные внутриструктурные изменения эпидемического процесса продолжают сохраняться и даже нарастать. Ежегодно увеличивается удельный вес пациентов с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, лечение которого представляет большие трудности: в 2017 году таких пациентов было 27.2% от всех впервые выявленных пациентов с туберкулезом, выделявших микобактерии туберкулеза (МВТ), а среди общего числа больных туберкулезом с бактериовыделением — 53,8%. Одновременно увеличивается доля случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза - 20,9% и 18,5% соответственно среди впервые выявленных пациентов и всех пациентов с активным туберкулезом; в некоторых территориях страны последний показатель доходит до 40%. Прогрессирующий рост туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, низкая приверженность пациентов к лечению, ограниченный спектр противотуберкулезных препаратов, сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции — все это приводит к появлению некурабельных форм туберкулеза. У ряда пациентов невозможно даже хирургическое устранение туберкулезного воспаления. В таких случаях дальнейшее назначение противотуберкулезных препаратов — химиотерапия, которая считается основным методом лечения пациентов, не только не приводит к их излечению, но сопровождается усилением лекарственной устойчивости вплоть до развития тотальной устойчивости ко всем противотуберкулезным препаратам. В связи с этим в 2012 году международным фтизиатрическим сообществом была принята Декларация об оказании паллиативной медицинской помощи пациентам с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ) МВТ, в которой основными критериями перевода пациентов на паллиативную помощь стали считать два неэффективных или прерванных курса. В нашей стране концепция оказания паллиативной медицинской помощи при туберкулезе была дополнена третьим пунктом и в настоящее время звучит следующим образом. Паллиативная медицинская помощь оказывается пациентам: 1) с МЛУ/ШЛУ туберкулезом после двукратной неудачи полноценных контролируемых курсов химиотерапии; 2) с МЛУ/ШЛУ туберкулезом после двукратного прерывания лечения при сохранении бактериовыделения, определяемого методом посева или двукратной микроскопией мокроты; 3) с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез легких», «цирротический туберкулез легких» независимо от лекарственной чувствительности МВТ при отсутствии эффективности терапевтического лечения и невозможности выполнить хирургическое вмешательство: - по тяжести состояния основного заболевания, в том числе осложнений туберкулеза (сердечно-сосудистая недостаточность, амилоидоз внутренних органов); - при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению хирургического лечения. Оказание паллиативной медицинской помощи различным категориям пациентов закреплено в статье 36 Федерального закона 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Приказ Минздрава России №187-н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» объясняет, какие категории пациентов могут получать такую помощь: «..Настоящий Порядок устанавливает правила оказания взрослому населению паллиативной медицинской помощи, направленной на улучшение качества жизни граждан, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, которые, как правило, приводят к преждевременной смерти, а также заболеваниями в стадии, когда исчерпаны возможности радикального лечения». Однако несмотря на наличие этой нормативной базы, а также концепции, четко определенных фтизиатрическим сообществом показаний и противопоказаний технологии перехода на паллиативную медицинскую помощь при туберкулезе, этот вид помощи пока никак не легитимизирован. При этом следует упомянуть, что в приказе №610-н от 17.09.2007 «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией» в приложении № 1 «Положение об оказании паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией» пункт 8 дает право оказывать этот вид помощи пациентам с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции с 2007 года: «Паллиативная помощь больным ВИЧ-инфекцией может осуществляться: палатами паллиативной помощи — в отделениях инфекционной, туберкулезной, наркологической или многопрофильной больниц; - отделением паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией инфекционной, туберкулезной, наркологической или многопрофильной больницы...» Основным препятствием для перевода пациентов на паллиативную медицинскую помощь является отсутствие нормативно-правового регулирования перехода на паллиативную помощь непосредственно во фтизиатрических нормативных документах. Так как переход на этот вид медицинской помощи предполагает отказ от химиотерапии, то это воспринимается пациентами как ущемление их конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 41) и невыполнение фтизиатрами их врачебных обязанностей. Такое впечатление отчасти обусловлено тем, что при назначении паллиативной медицинской помощи прекращение химиотерапии иногда трактуется фтизиатрами как прекращение лечения вообще, без назначения других видов лечения (патогенетического, симптоматического). С другой стороны, сами фтизиатры опасаются взрывообразного роста жалоб на фтизиатрические медицинские организации, тем более что количество жалоб в настоящее время стало одним из критериев качества оказания медицинской помощи и показателем оценки работы медицинской организации. Ни в одном нормативном документе, регламентирующем работу фтизиатрических организаций, нет упоминания о паллиативной помощи. Даже в самом приказе №187-н — «Порядке оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» - в разделе 6 в перечислении основных групп пациентов, которым оказывается паллиативная медицинская помощь, туберкулез отсутствует. Хотя далее фтизиатры есть и среди врачей, которые могут оказывать амбулаторную паллиативную помощь и работать в кабинетах паллиативной медицинской помощи, и в составе выездной патронажной бригады, и в отделениях паллиативной помощи. Без включения паллиативной медицинской помощи в основные нормативно-правовые документы по фтизиатрии внедрение такой помощи больным туберкулезом невозможно. Нормативно-правовое регулирование оказания противотуберкулезной помощи в России осуществляется Федеральным законом 77-ФЗ от 08.06.2001 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», Постановлением главного санитарного врача от 22.10.2013 № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (зарегистрировано в Минюсте России 06.05.2014, регистрационный № 32182), приказами Минздрава России 932-н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным тубгркулезом» (зарегистрирован Минюстом России 31.012011, регистрационный №19640) и 124-н ог 21.03.2017 «Об утверждении порядка и сроков профилактических медицинских осмотров граждан в пелях выявления туберкулеза» (зарегистрирован Минюстом России 31.05.2017, регистрационный №46909). Последний документ не имеет отношения к паллиативной медицинской помощи. Все другие приказы не утверждены Минюстом РФ, а потому не имеют статуса нормативных. Для полноценного оказания паллиативной медицинской помощи больным туберкулезом в указанные выше три документа необходимо внести изменения. Правовое регулирование паллиативной медицинской помощи во фтизиатрии необходимо начать с законодательного закрепления легитимности этой паллиативной медицинской помощи во фтизиатрии. Туберкулез - одна из двух инфекций, в отношении которой принят нормативный акт в форме закона. Однако Федеральный закон №77-ФЗ от 18.06 2001 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» был утвержден 17 лет назад и требует пересмотра, в том числе включения понятия паллиативной медицинской помощи. Прежде всего необходимо ввести в Закон само понятие паллиативной медицинской помощи. Для этого статью 1. «Основные понятия» следует дополнить формулировкой «паллиативная медицинская помощь при туберкулезе является частью противотуберкулезной помощи, сохраняющей обязательность всех вышеприведенных мероприятий, за исключением химиотерапии...». Кроме того, в статье 7. «Организация противотуберкулезной помощи» нужно изменить пункт 2, а именно заменить абзац «Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами», на «Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9, 10 и 11 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами», добавив в дальнейшем статью 11. Аналогичные изменения следует внести и в пункт 3, изменив абзац «Противотуберкулезная помощь несовершеннолетним в возрасте до четырнадцати лет, а также гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, оказывается с согласия их законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами», на «Противотуберкулезная помощь несовершеннолетним в возрасте до четырнадцати лет, а также гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, оказывается с согласия их законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9, 10 и 11 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами». Полная легитимация паллиативной медицинской помощи при туберкулезе возможна включением дополнительной статьи 11, которая будет регламентировать этот вид помощи; при этом нумерация последующих статей автоматически изменяется. Статья 11 может звучать в такой интерпретации: 1. Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании паллиативной медицинской помощи, получают такую помощь в медицинских противотуберкулезных организациях, имеющих соответствующие лицензии. 2. Паллиативная медицинская помощь устанавливается независимо от согласия больных туберкулезом или их законных представителей. 3. Решение о необходимости паллиативной медицинской помощи или его прекращении принимается комиссией врачей, назначенной руководителем медицинской противотуберкулезной организации, которая оказывает противотуберкулезную помощь амбулаторно, и оформляется в медицинских документах записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении, о чем в письменной форме извещается лицо, подлежащее паллиативной медицинской помощи. Однако справедливости ради следует отметить, что возможность оказания паллиативной помощи пациентам, среди которых будут и бактериовыделители с обильной экскрецией МБТ в мокроте, не получающие химиотерапию, входит в определенное противоречие со статьей 10 закона об обязательной госпитализации пациентов с бактериовыделением для проведения полноценного курса лечения. Последние как раз и составляют основной контингент, из которого «черпаются» пациенты, нуждающиеся в последующем в паллиативной помощи, так как именно отказ от лечения, прерывание лечения остается одной из наиболее частых причин некурабельного туберкулеза. В статье 12 настоящего Закона (статья 13 — в новой версии) «Права лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом» абзац «...Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют право на... диагностику и лечение в медицинских противотуберкулезных организациях» предлагается дополнить «...диагностику и лечение, в т.ч. паллиативную медицинскую помощь в медицинских противотуберкулезных организациях». И далее, в абзац «...пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, оказывающих противотуберкулезную помощь в стационарах, в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения» добавить «пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, оказывающих противотуберкулезную помощь в стационарах, в течение срока, необходимого для обследования, лечения и (или) оказания паллиативной медицинской помощи.» В статье 14 «Социальная поддержка лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом» необходимо добавить пункт 4 «Пациенты, переведенные на паллиативную медицинскую помощь, утрачивают трудоспособность и нуждаются в пособии по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации». В Постановлении Главного санитарного врача №60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» основной переработке необходимо подвергнуть раздел VIII. «Мероприятия в очагах туберкулеза», который должен быть изменен с учетом возможности амбулаторного оказания паллиативной медицинской помощи больным туберкулезом. Амбулаторное оказание паллиативной помощи больным туберкулезом предполагает появление нового типа очага инфекции, в этой связи традиционная градация очагов туберкулезной инфекции будет изменена. Признание дополнительного очага инфекции больным, которому оказывается паллиативная медицинская помощь, требует закрепить обозначение очага I группы эпидемической отягощенности за таким очагом (с последующим изменением нумерации очагов). Можно обозначить такой очаг как очаг 1а подгруппы. Второе предложение менее правильно, но более «эволюционно», так как на протяжении десятилетий фтизиатры и эпидемиологи привыкли к традиционному разделению очагов туберкулезной инфекции на пять групп. Как бы то ни было, выделение этой категории пациентов в один специальный очаг крайне желательно, т.к. и сами пациенты, и противоэпидемические мероприятия не вполне укладываются в традиционные представления об очаге I группы эпидемической отягощенности при туберкулезной инфекции и требуют особых правил ведения. Следует понимать, что любое изменение градации очагов требует обязательного согласования с Роспотребнадзором. Что касается Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом (приказ Минздрава России 932-н от 15.11.2012, то его, как и все Порядки оказания медицинской помощи по другим нозологиям, следует привести в соответствие с 232-ФЭ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» введением понятия паллиативной медицинской помощи. Для этого необходимо дополнить пункт 3. Порядка следующим образом: «Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в виде: — первичной доврачебной медико-санитарной помощи; — первичной врачебной медико-санитарной помощи; — первичной специализированной медико-сани-тарной помощи; — специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; — скорой медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи». Кроме того, в Порядок следует добавить новые приложения по отделению паллиативной медицинской помощи (правила организации, рекомендуемые штатные нормативы для оказания паллиативной медицинской помощи и стандарт оснащения отделения паллиативной медицинской помощи). Как было указано выше, в стране отмечается еже-год 1ый рост удельного веса пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, поэтому отделения паллиативной медицинской помощи следует сразу формировать с учетом коморбидности. В приказе МЗ РФ №610-н указано, что: 6. Палаты паллиативной помощи в отделениях инфекционной, туберкулезной, наркологической или многопрофильной больницы рекомендуется организовывать по типу боксов или полубоксов, оснащать системой подачи кислорода, обеспечивать оборудованием для проведения интенсивного ухода и терапии. 7. За больными ВИЧ-инфекцией, находящимися в палатах паллиативной помощи в отделениях инфекционной, туберкулезной, наркологической или мно-гоп эофильной больницы, осуществляют консультативное наблюдение врач-инфекционист, врач-психотерапевт, врач-реабилитолог». Кроме того, новые приложения по рекомендуемым штатам и особенно техническому оснащению во фтизиатрическом Порядке должны соответствовать требованиям соответствующих разделов из приказа №610-н. Для правового регулирования амбулаторного этапа паллиативной помощи в приложении 1 «Правила организации деятельности противотуберкулезного дис пансера» пункт 9 нужно изменить с «оказание специализированной медицинской помощи больным туберкулезом» на «оказание специализированной, в т.ч. паллиативной медицинской помощи больным туберкулезом». В приложении 4 «Правила организации деятельности амбулаторного отделения противотуберкулезного диспансера, туберкулезной больницы, Цег тра медицинского фтизиопульмонологического» в разделе 4 «...В структуре Отделения рекомендуется предусматривать: - кабинет врача-фтизиатра участкового; - кабинеты врачей-специалистов; - кабинет медико-социальной помощи...» добавить «кабинет паллиативной медицинской помои и», а в Приложении 5 предусмотреть соответствующее изменение штатного норматива. Правила организации такого кабинета необходимо разрабатывать с учетом как фтизиатрических особенностей, так и приложения приказа №187-н «Правила организации кабинета паллиативной медицинской помощи». Таким образом, отсутствие нормативно-правовой базы препятствует встраиванию паллиативной медицинской помощи в практику противотуберкулезной помощи. Поэтому наряду с формированием концепции и учета особенностей этого вида помощи во фтизиатрии следует ввести понятие паллиативной помощи и основные принципы ее оказания в основные нормативные документы.

Авторы:

Издание: Паллиативная медицина и реабилитация
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 2.-С.25-29. Библ. 11 назв.
Просмотров: 317