Хирургическая техника реимплантации интраокулярной линзы с ретропупиллярной фиксацией

Аннотация:

Предупреждение и лечение осложнений хирургии катаракты у пациентов с подвывихом хрусталика остаются одной из актуальных проблем факохирургии. Цель — разработка и клиническое изучение хирургической техники реимплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при дислокации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» или ИОЛ, фиксированной в цилиарной борозде. Материал и методы. Результаты хирургического лечения оценивали у 150 пациентов (150 глаз) с дислокацией комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» (122 глаза) или с дислокацией ИОЛ, фиксированной в цилиарной борозде (28 глаз). Период наблюдения составил 1—3 года. Результаты. Во всех случаях дислоцированная ИОЛ удалена и выполнена ретропупиллярная имплантация ирис-кло ИОЛ Артисан. После замены ИОЛ во всех случаях отмечено повышение остроты зрения со стабильной ретропупиллярной фиксацией ИОЛ. Заключение. Данная хирургическая техника замены дислоцированной ИОЛ с ретропупиллярной имплантацией ИОЛ Артисан позволяет получить стабильный анатомический и функциональный результат. Интенсивное развитие методов внутрикапсуль-ной имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) в последние годы позволило достигать быстрой и полноценной реабилитации больных с катарактой и нарушениями связочно-капсулярного аппарата хрусталика. Несомненные преимущества фиксации ИОЛ в капсульном мешке доказаны в многочисленных исследованиях, в том числе при применении ее в нестандартных клинических ситуациях .Однако анализ литературы и наш многолетний опыт показывают, что у таких пациентов в значительном количестве случаев (по некоторым данным, до нескольких процентов) в отдаленном периоде возникает децентрация и дислокация ИОЛ, как правило, со значительным снижением зрительных функций. Основными причинами смещения ИОЛ являются наличие и прогрессирование псевдоэксфолиативного синдрома, тупая травма глазного яблока или головы, а также падение пациента в анамнезе. В современной факохирургии предложены многочисленные способы репозиции и фиксации ИОЛ и комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» как при наличии внутрикапсульного кольца, так и при его отсутствии. Нами разработаны собственные методы репозиции и фиксации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» с помощью двух нитей — метод «гамака» и метод «регулируемых швов», которые обеспечивают стабильную центрацию ИОЛ и восстановление зрительных функций при сроке наблюдения до 12 лет. Важную роль в диагностике состояния глаза и выборе хирургической тактики в таких случаях играет ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) переднего отдела глазного яблока. В то же время достаточно часто встречаются клинические ситуации, когда предложенные нами методы репозиции и фиксации ИОЛ (метод «гамака» и метод «регулируемых швов») трудновыполнимы и связаны со значительным увеличением травматичное™ операции при попытке их проведения, что в свою очередь сопряжено с риском тяжелых осложнений. Основными причинами отказа от репозиции комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» являются так называемое «невыгодное» положение ИОЛ за радужкой и наличие узкого ригидного зрачка, препятствующего адекватному визуальному контролю за манипуляциями и фиксацией комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». Анализ мировой офтальмохирургической литературы показывает, что в этих случаях весьма эффективным методом реабилитации пациентов является реимплантация ИОЛ с использованием ирис-кло линзы Артисан (рис. 1). При этом наименее травматичной и безопасной для заднего эпителия роговицы считается ретропупиллярная фиксация ирис-кло ИОЛ к задней поверхности радужки. Данный метод фиксации стали использовать в настоящее время при удалении осложненных катаракт, а также при развитии осложнений в ходе факоэмуль-сификации катаракты. Цель настоящего исследования — разработка хирургической техники и анализ операционных и ранних послеоперационных осложнений реимплан-тации ИОЛ с использованием ретропупиллярной фиксации ирис-кло ИОЛ Артисан. Материал и методы. Обследование и хирургическое лечение выполнено 150 пациентам в возрасте от 43 до 89 лет. У 129 (86%) больных отмечались признаки псевдоэксфо-лиативного синдрома различной степени выраженности. В 27 (18%) случаях в анамнезе была тупая травма головы. Всем пациентам в период от 1 года до 12 лет до обращения была выполнена факоэмуль-сификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. Все больные обратились с жалобами на снижение остроты зрения и монокулярное двоение. Общее офтальмологическое обследование проводили до хирургического вмешательства и на 1, 3, 7-й дни, через 1, 3 мес и 1 год после него. Максимальный срок наблюдения составил 3 года. Для визуализации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» в задней камере до хирургического вмешательства и через 3 мес после него проводили УБМ с помощью прибора OTI HF 35—50 (Ultrasound System (UBM) — OTI, Канада). Результаты УБМ до операции показали, что в 122 (81,3%) случаях ИОЛ была полностью или частично расположена в капсульном мешке. При этом в 81 (54%) наблюдении выявлено наличие одного или двух внутрикап-сульных колец. В 28 (18,7%) случаях отмечено нарушение целостности задней капсулы хрусталика с фиксацией ИОЛ в цилиарной борозде. По данным УБМ во всех наблюдениях определена децентрация оптики ИОЛ, в 102 (68%) случаях — так называемое «невыгодное» положение ИОЛ, что делало невозможным малотравматичное восстановление правильного положения линзы по предложенным нами методам репозиции или комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». В остальных 48 (32%) случаях был узкий ригидный зрачок, препятствовавший визуальному контролю за манипуляциями в задней камере при фиксации ИОЛ. Техника операции. Основным показанием к ре-имплантации ИОЛ были выраженная дислокация и децентрация ИОЛ или комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». «Невыгодное» положение ИОЛ или комплекса «капсульный мешок + ИОЛ», а также наличие узкого ригидного зрачка явились причиной отказа от применения предложенных нами методов фиксации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ», которые были высокоэффективными при достаточном мидриазе и «выгодном» положении комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» . Реимплантацию ИОЛ осуществляли через один основной разрез роговицы и два дополнительных парацентеза по лимбу в перпендикулярном меридиане. Первоначально делали два парацентеза шириной 1 мм на 6 и 12 часах. Затем выполняли основной клапанный разрез шириной 5 мм с височной стороны. Переднюю камеру заполняли вискоэластиком. С помощью различных крючков для ИОЛ и пинцетов для капсулорексиса захватывали и выводили в переднюю камеру дислоцированную ИОЛ, а при внутрикапсульной фиксации — комплекс «капсульный мешок + ИОЛ». При наличии плотных сращений гаптического элемента ИОЛ или комплекса «капсульный мешок. + ИОЛ» с цилиарной бороздой или цилиарным телом медленными ротационными движениями освобождали ИОЛ от имевшихся сине-хий. В случаях наличия стекловидного тела в области зрачка проводили переднюю витрэктомию. После удаления ИОЛ или комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» из передней камеры последнюю снова заполняли вискоэластиком до умеренной глубины. На наш взгляд, диаметр зрачка 3,5—4 мм является оптимальным в случаях ретропупиллярной фиксации ИОЛ Артисан. При наличии более широкого зрачка его суживали медикаментозно до требуемого диаметра. Ирис-кло ИОЛ Артисан фиксировали специальным пинцетом для ее имплантации и вводили в переднюю камеру. Затем ИОЛ ротировали в передней камере с таким расчетом, чтобы захватывающие радужку гаптические элементы оказались в меридиане парацентезов роговицы, т.е. в меридиане 6— 12 часов. Центрировали оптику ИОЛ. При этом наличие насечек на рабочей части специального пинцета для имплантации ИОЛ Артисан способствует более точной центрации. Удерживая ИОЛ за гаптику пинцетом, заводили под радужку первый захватывающий элемент, который располагали за радужкой в оптимальном месте для его фиксации. Наилучшим местом фиксации захватывающего элемента, по-нашему опыту, является середина расстояния между краем зрачка и лимбом роговицы. В этом месте специальным шпателем, введенным через парацентез с соответствующей стороны, вертикальным движением вставляли радужку в захватывающий элемент ирис-кло ИОЛ Артисан. Крайне важно при этом минимально захватывать строму радужки, что будет совершенно достаточным для надежной фиксации ИОЛ и одновременно способствовать сохранению круглой формы зрачка. После фиксации первого захватывающего гаптического элемента заводили за радужку второй захватывающий гаптический элемент ИОЛ, располагая его строго в меридиане 6— 12 часов. Посередине расстояния между краем зрачка и лимбом специальным шпателем вертикальным движением вставляли радужку во второй фиксирующий гаптический элемент ИОЛ. Удаляли вискоэла-стик из передней камеры. Основной роговичный разрез герметизировали узловым швом. Каких-либо серьезных осложнений в ходе реимплантации ИОЛ не отмечено. У 1 пациента наблюдали незначительное кровоизлияние при выведении гаптического элемента эксплантируемой ИОЛ из цилиарной борозды. Травма радужки с небольшим кровоизлиянием отмечена у 3 (2%) больных с псев-доэксфолиативным синдромом и выраженной атрофией стромы радужки. Локальный разрыв сфинктера зрачка выявлен у 1 (0,7%) пациента с псевдо-эксфолиативным синдромом и узким ригидным зрачком. Результаты и обсуждение. Во всех случаях при наблюдении до 3 лет отмечена стабильная устойчивая ретропупиллярная фиксация ИОЛ с правильной центрацией или минимальной (менее 0,5 мм) децентрацией ее оптики, что подтверждали данные УБМ (рис. 2 и 3). Минимальная децентрация оптики ИОЛ (менее 0,5 мм) никак не отражалась на функциональном результате хирургического вмешательства. Оптика ИОЛ во всех случаях располагалась параллельно плоскости радужной оболочки. Все пациенты, начиная с 1-го дня после операции, отмечали существенное повышение остроты зрения. Послеоперационный период протекал с незначительным числом осложнений. У 39 (26%) пациентов выявлена транзиторная гипертензия, купированная медикаментозно в течение нескольких дней. Воспалительная реакция II степени по классификации С.Н. Федорова—Э.В. Егоровой была в 18 (12%) наблюдениях. Транзиторный отек макулы, купированный во всех случаях путем консервативной терапии, отмечен у 7 (4,7%) пациентов, что не имеет существенных отличий от результатов других исследований. Во всех наблюдениях диаметр зрачка после операции не превышал 3,5 мм. Узкий (не более 3,5 мм),

Авторы:

Издание: Вестник офтальмологии
Год издания: 2018
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.95-98. Библ. 14 назв.
Просмотров: 118